博主按：保险公司对于应当赔付的保险金，没有及时足额的赔付。那么受益人是否可以主张利息损失呢？本案对此进行了肯定，判决保险公司对于延迟支付的部分保险金承担利息，很有典型性！

中国人寿保险股份有限公司北京市分公司与杜荣光人身保险合同纠纷上诉案

北京市第二中级人民法院

民事判决书

(2011)二中民终字第10296号

　　上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司北京市分公司，营业场所北京市朝阳区朝外大街16号1号楼23-32层。

　　负责人刘凤全，总经理。

　　委托代理人秦自强。

　　委托代理人葛娜。

　　被上诉人（原审原告）杜荣光。

　　委托代理人熊宗革。

　　上诉人中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人寿北京分公司）因与被上诉人杜荣光人身保险合同纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2011）朝民初字第01588号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年5月9日受理后，依法组成由法官闫飞担任审判长，法官武子文、郭菁参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

　　杜荣光在一审中起诉称：2009年3月23日，杜荣光向人寿北京分公司投保了吉祥安心卡C款2份，保险单号分别为1935110200001162、1935110200001163。2009年4月8日，杜荣光因意外不慎造成腰部软组织损伤。经北京市怀柔区第一医院（以下简称第一医院）诊断须住院治疗，2009年5月11日恢复后出院，期间共住院33天，花费医疗费9742.18元。后杜荣光依据两份保险合同向人寿北京分公司提出赔偿保险金的申请，人寿北京分公司分别于2009年7月24日、27日两次赔付杜荣光共计6000元保险金；2010年7月16日，人寿北京分公司再次赔付杜荣光750元保险金。剩余保险金人寿北京分公司至今未予赔付，故杜荣光诉至法院，要求人寿北京分公司依据保险合同赔偿保险金4263.74元（包括医药费963.74元、住院津贴3300元）及利息损失217.45元（自2009年8月1日至2011年1月31日，按中国人民银行规定的5年定期存款利率标准计算），并承担本案诉讼费。

　　原告杜荣光向一审法院提交以下证据予以证明：1、编号为1935110200001162、1935110200001163的吉祥安心卡C款（以下分别简称1162号保单、1163号保单）及保险条款；2、人寿北京分公司理赔医药费分割单；3、第一医院诊断证明书；4、第一医院住院病历；5、杜荣光存折明细；6、申请一审法院向第一医院调取的证据。

　　人寿北京分公司在一审中答辩称：人寿北京分公司已经依据保险合同约定对杜荣光意外伤害医疗费用进行了理赔，后期也已支付了750元的住院津贴，现同意支付剩余2250元的住院津贴；根据基本医疗保险相关规定，病历工本费、陪护费、院内科际会诊费、磁共振费用的8%不在赔付范围内，故人寿北京分公司不同意赔付上述费用；杜荣光花费的医药费用中甘油果糖与杜荣光的腰扭伤没有关联性，人寿北京分公司亦不同意赔付；如果进行赔付，也应按照两份保单的约定，各扣除100元免赔额。

　　人寿北京分公司向一审法院提交以下证据予以证明：1、第一医院出具的杜荣光住院费用结算单；2、甘油果糖药理作用说明和新编药物学。

　　经一审法院庭审质证，双方对杜荣光的证据1-5、人寿北京分公司的证据1的真实性、合法性、关联性均不持异议，一审法院予以确认。

　　双方当事人对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议：杜荣光索赔的费用中包括甘油果糖费用2021.8元，对此人寿北京分公司不予认可，并提交了甘油果糖作用说明及新编药物学，证明甘油果糖与杜荣光的腰扭伤没有关联性。杜荣光认为该证据并非临床医生及治疗医院出具的证明，也不是国家行政机关出具的权威依据，故无法证明人寿北京分公司的意见，另向本院申请调取证据。诉讼中，一审法院走访了第一医院，第一医院医生称杜荣光花费的医药费中的甘油果糖与杜荣光的腰扭伤具有关联性。双方当事人对走访笔录的真实性不持异议，一审法院予以确认。但人寿北京分公司认为药品的药理作用在第三方机构出具的书籍上已有明确记载，且第一医院与杜荣光有利益关系，第一医院所作陈述不应当采信。一审法院认为，杜荣光系腰部软组织扭伤入院治疗，住院期间医生开具了甘油果糖。现该医院医生称甘油果糖与腰部软组织扭伤的治疗具有关联性，故一审法院对人寿北京分公司提交的证据5的真实性予以确认，对其证明力不予确认。

　　一审法院根据上述认证查明：2009年5月23日，杜荣光向人寿北京分公司投保，人寿北京分公司分别向杜荣光签发1162号保单、1163号保单。两份保单均载明：投保人、被保险人均为杜荣光，保险期间一年，自保险卡签发日的次日零时起至次年保险卡签发对应日二十四时止；保险项目包括人身意外伤害责任、意外门诊医疗费用、意外住院医疗费用（不含手术费用），意外手术费用、意外住院津贴（180天为限）等，其中意外住院医疗费用保险金额为5000元，意外住院津贴为50元/天。

　　保单后附人身意外伤害综合保险条款，条款载明：被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，人寿北京分公司在扣除当地社会医疗保险和通过其他途径已经补偿、给付部分，以及100元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金；所负意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到意外医疗保险金额时，该项保险责任终止等。

　　2009年4月8日，杜荣光因腰部软组织损伤进入第一医院住院治疗。同年5月11日，杜荣光因好转出院，住院共计33天。第一医院为此出具诊断证明书，并载明住院期间需1人陪护。住院费用结算单显示，杜荣光此次住院总费用9742.18元，其中病历工本费4元、陪住费31元、院内科际会诊费10元、磁共振费用850元、西药部分甘油果糖注射液费用2021.8元以及床位费、医药费、检查费等。后杜荣光向人寿北京分公司提出保险索赔。2009年7月24日、2009年7月27日、2010年7月16日，人寿北京分公司分别向杜荣光的账户汇入保险赔偿金5000元、1000元、750元。人寿北京分公司提出其中750元系双方口头协商确定的住院津贴，杜荣光对此予以否认。经询，人寿北京分公司未就其主张举证。

　　庭审中，人寿北京分公司提交了劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》、京医保字[2000]18号《关于下发〈北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准〉的通知》（以下简称18号文件）、京卫公字[1998]14号《北京市卫生局、北京市财政局关于大型医用设备、贵重医用材料公费医疗报销范围的暂行规定》（以下简称14号文件），证明院外会诊费、病历工本费、陪护费属于国家基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和生活服务项目费用，关于磁共振的费用需要个人先负担费用的8%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。根据人寿北京分公司提交的18号文件规定：大型医用设备报销范围及使用，按照14号文件执行；因病情需要，列入大型医用设备报销范围的设备进行检查、治疗的费用（含经批准列入报销范围单项检查、治疗费用在200元以上的项目），个人要先负担费用的8%，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。14号文件则规定核磁共振成像装置为大型医用设备报销范围。杜荣光对上述文件规定不予认可，认为系人寿北京分公司摘录，且无发布部门的盖章。经询，杜荣光认可关于保险条款中约定的应当扣除当地社会医疗保险和通过其他途径已经补偿、给付部分费用、扣除100元免赔额和按支出医药费用的80%进行赔偿，人寿北京分公司已就此对其进行了明确说明。

　　庭审中，人寿北京分公司提出杜荣光花费的医药费用中的甘油果糖与杜荣光的腰软组织扭伤没有关联性，并提交了复印自人民卫生出版社出版的《新编药物学》中关于甘油果糖的药理作用说明。根据该材料显示：甘油果糖主要用于脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症等；改善如脑梗死、脑内出血、蛛网膜下出血、头部外伤等的意识障碍、神经障碍和自觉症状；脑外科手术前缩小脑容积；必须降低眼压时或眼科手术缩小眼容积等。诉讼中，一审法院应杜荣光申请，走访了第一医院关于杜荣光的医药费中甘油果糖的治疗作用及院内科际会诊费的必要性。第一医院称：甘油果糖主要用于脱水消肿，与腰组织挫伤等外伤有关；杜荣光的院内科际会诊费系请理疗科会诊理疗所产生的费用；杜荣光因腰伤需要人陪护，故产生了陪住费。双方当事人对走访笔录的真实性均不持异议。

　　庭审中，人寿北京分公司提出在赔偿杜荣光保险金时，1162号保单、1163号保单应当每份保单扣除100元免赔额。杜荣光认可按照保险条款约定应当扣除100元免赔额，但认为一次保险事故只应当扣除100元免赔额，而不是两张保单均扣除100元免赔额。

　　另查明：京劳社医发[2001]15号文件《关于印发北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》规定基本医疗保险不予支付陪护费，该文件规定的不予支付的费用中并不包含病历工本费。

　　一审法院判决认定：杜荣光向人寿北京分公司投保，人寿北京分公司同意承保并向杜荣光签发保险单，双方基于真实意思表示形成保险合同关系，合同内容也不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。杜荣光在保险期间内发生腰部软组织挫伤并入院治疗，属于双方保险合同约定的保险条款。人寿北京分公司应当在保险期间内承担保险责任。人寿北京分公司同意赔付2250元住院津贴，该院予以确认。

　　本案争议焦点在于：第一，人寿北京分公司于2010年7月6日赔付的750元的性质；第二，两份保单是否应当各扣除100元免赔额；第三，杜荣光所使用的甘油果糖是否与保险事故具有关联性；第四，病历费、陪住费、院内科际会诊费及磁共振的8%的费用是否应当由人寿北京分公司赔付。

　　关于焦点一，人寿北京分公司虽提出已口头告知杜荣光该750元系住院津贴，但杜荣光予以否认，人寿北京分公司亦未就此举证。现没有证据证明双方就此750元系住院津贴费用达成一致意见，且人寿北京分公司支付该费用时尚未全额赔付杜荣光医药费用。故对人寿北京分公司该项答辩该院不予采信。按照保险合同约定住院津贴50元/天，杜荣光投保了两份保险单，共住院33天，故人寿北京分公司应当支付杜荣光住院津贴共计3300元。

　　关于焦点二，杜荣光认可按照保险合同约定应当扣除100元免赔额，但提出一次保险事故应当只扣除一次100元免赔额。该院认为，1162号保单、1163号保单后附保险条款明确约定应当扣除100元免赔额，现杜荣光依据上述两份保单要求赔偿，且杜荣光的主张已经超过其中一份保单的保险金额。故人寿北京分公司认为两份保单应当扣除共计200元免赔额的答辩，符合合同约定，该院予以支持。

　　关于焦点三，人寿北京分公司虽然提交了甘油果糖的药理作用说明，但本院经走访第一医院，第一医院认为甘油果糖与治疗杜荣光腰伤具有关联性，人寿北京分公司应当赔偿杜荣光甘油果糖的费用，故对人寿北京分公司该项答辩该院不予采信。

　　关于焦点四，杜荣光认可知晓社会医疗保险有免赔项目，根据北京市社会医疗主管部门的规定，陪护费属于基本医疗保险不予赔付的项目、磁共振费用个人应当负担8%，故陪住费31元、磁共振费用的8%即68元不属于保险责任范围，人寿北京分公司该项答辩该院予以采信。现有证据表明科际会诊费、病历工本费的发生与杜荣光的保险事故具有关联性。保险合同明确约定被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，人寿北京分公司应当扣除当地社会医疗保险后再行赔付。虽然人寿北京分公司提交的政策文件显示病历工本费不在国家基本医疗保险赔付范围内，但现没有证据推翻院内科际会诊费、病历工本费不在北京市基本医疗保险赔付范围内，人寿北京分公司应当赔偿杜荣光院内科际会诊费、病历工本费的费用，故对人寿北京分公司不予赔付院内科际会诊费、病历工本费的答辩，该院不予采信。

　　综上，杜荣光共计花费医疗费用9742.18元，人寿北京分公司应在扣除陪住费31元、磁共振费用的8%即68元、200元免赔额后，在意外医疗保险范围内按照80%赔付保险金。扣除人寿北京分公司已经赔付的6750元后，人寿北京分公司应当再赔付杜荣光医疗费用804.54元。故人寿北京分公司应当赔付杜荣光医疗费用804.54元和住院津贴3300元，共计4104.54元。杜荣光该部分诉讼请求，于法有据，符合合同约定，该院予以支持，超出该金额部分的诉讼请求，该院不予支持。

　　关于利息损失，保险法规定保险人未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到损失。现人寿北京分公司未及时足额赔付杜荣光保险金，给杜荣光造成利息损失，人寿北京分公司应当予以赔偿。因此，杜荣光要求人寿北京分公司赔偿利息损失的诉讼请求，于法有据，应当予以支持，但其利息计算标准该院依法予以调整。

　　综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款之规定，判决：一、人寿北京分公司于判决书生效之日起10日内给付杜荣光保险赔偿金4104.54元；二、人寿北京分公司于判决书生效之日起10日内赔偿杜荣光利息损失（以4104.54元，自2009年8月1日至2011年1月30日止，按照中国人民银行同期个人活期存款利率的标准计算）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　人寿北京分公司不服一审法院判决向本院提出上诉，其主要上诉理由是：一、一审判决认定事实不清。1、病历工本费、院内科际会诊费为社保不予支付项目。社保规定为国家政策，人寿北京分公司仅为按政策执行，举证责任不应由人寿北京分公司承担。2、甘油果糖费用不属于合同约定的保险责任范围。依据《新编药物学》，甘油果糖的药理作用与扭伤没有任何关联性。一审判决人寿北京分公司承担该费用，明显突破了保险合同的约定，对其他被保险人明显不公平。3、人寿北京分公司已按照合同约定对住院费用部分全部赔偿完毕。杜荣光住院期间实际支出费用9742.18元，扣除31元陪住费用、68元核磁共振自费部分、4元病历工本费、10元院内科际会诊费、2021.8元甘油果糖费用，乘以80%，为5925.9元，人寿北京分公司已向杜荣光支付6000元。4、人寿北京分公司不存在未及时支付保险金的情况，一审判决人寿北京分公司支付利息没有依据。人寿北京分公司已按时、按约支付了住院费用6000元，住院津贴是理赔时与杜荣光达成了口头协议，基于该协议，人寿北京分公司支付了住院津贴750元。二、一审判决适用法律不当。《中华人民共和国保险法》第二十三条是对保险公司理赔时限的规定，只有保险公司在违反了法定理赔时限时适用损失赔偿。本案中人寿北京分公司未违反该时限的规定，及时向杜荣光支付了保险金，一审法院适用该条款不当。综上，人寿北京分公司请求本院撤销一审法院判决。

　　杜荣光服从一审法院判决，其针对人寿北京分公司的上诉理由答辩称：一、关于人寿北京分公司上诉提出病历工本费、院内科际会诊费为社保不予支付项目的主张，因人寿北京分公司不能证明病历工本费、院内科际会诊费不属于社保报销项目，故其对此应承担赔偿责任。二、关于甘油果糖费用，杜荣光认为人寿北京分公司对杜荣光就诊的医院是认可的，该医院给出的治疗方案和用药措施是合理合规的，没有不妥。且一审法院对该医院进行了走访，也证明甘油果糖与此次保险事故具有关联性，人寿北京分公司的主张缺乏依据。三、人寿北京分公司主张其已向杜荣光支付了全部住院费用与事实不符，有关住院津贴其并未全部支付，就住院津贴的支付问题双方也从未达成过协议。综上，杜荣光请求本院驳回上诉，维持原判。

　　本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

　　上述事实，有双方当事人提交的上述证据、走访笔录和当事人陈述在案佐证。

　　本院认为：人寿北京分公司与杜荣光订立的保险合同有效。根据有关保险条款的约定，杜荣光因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用、人寿北京分公司在扣除当地社会医疗保险和通过其他途径已经补偿、给付部分，以及100元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。在保险期限内，杜荣光遭受意外伤害，人寿北京分公司应依约予以赔付。人寿北京分公司上诉主张甘油果糖费用不属于涉案保险责任赔偿的范围，但根据一审法院对杜荣光就诊医院的调查，该医院确认甘油果糖与治疗杜荣光的腰伤具有关联性，现人寿北京分公司仅以《新编药物学》中关于甘油果糖药理作用的说明，否认甘油果糖与治疗杜荣光腰伤之间的关联性，并据此主张对甘油果糖费用不予赔付，缺乏充分有效的依据，本院对此不予支持。人寿北京分公司上诉主张其与杜荣光就住院津贴数额已达成口头协议，人寿北京分公司仅需向杜荣光支付住院津贴750元。但杜荣光对此不予认可，人寿北京分公司也不能举证证明双方就此达成了上述口头协议，故对人寿北京分公司的此项上诉主张本院不予支持。人寿北京分公司上诉主张病历工本费和院内科际会诊费为社会医疗保险不予支付的项目，其对上述两项费用不应承担赔付责任。根据有关社会医疗保险主管部门的规定，病历工本费和院内科际会诊费在涉案保险事故发生时均属于社会医疗保险不予报销的费用，故人寿北京分公司的此项上诉主张成立，本院予以支持。由于人寿北京分公司未向杜荣光足额支付保险赔偿金，故一审法院判决人寿北京分公司赔偿杜荣光未付金额部分的利息损失，并不违反相关法律规定，本院予以支持。

　　综上，一审法院对病历工本费和院内科际会诊费负担的认定不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项之规定，判决如下：

　　一、撤销北京市朝阳区人民法院（2011）朝民初字第01588号民事判决；

　　二、中国人寿保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效之日起十日内给付杜荣光保险赔偿金人民币四千零九十三元三角四分并赔偿杜荣光利息损失（利息以人民币四千零九十三元三角四分为基数，自二○○九年八月一日起至二○一一年一月三十日止，按照中国人民银行公布的同期个人活期存款利率计算）；

　　三、驳回杜荣光的其他诉讼请求。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　一审案件受理费三十五元，由中国人寿保险股份有限公司北京市分公司负担（于本判决生效之日后七日内交纳）。

　　二审案件受理费七十元，由中国人寿保险股份有限公司北京市分公司负担（已交纳）。

　　本判决为终审判决。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 审　判　长　　闫　飞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理审判员　　武子文

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理审判员　　郭　菁

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一一 年 七 月 二十八 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 书　记　员　　卢　静