原浙江中医药大学附属医院，现援疆医生-普外科-副主任医师 王光宝

她，55岁，维吾尔大妈，右甲状腺8cm直径肿瘤，需要手术治疗。

此类手术以前在医院没有开展，我到后，才开始开展甲状腺手术。身负教学职责，我对此手术很重视。术前对了彩色挂图给大家讲解解剖和手术要点，还发了文章到科室微信群内，让大家学习。

上周四给她手术。手术采取全麻。切除右甲状腺。手术很顺利，几乎无出血，所有的解剖结构都很清晣。处理甲状腺动脉时，边做还边讲解：只要这样把甲状腺动脉剥到骨骼化后切断结扎，就不会损伤喉返神经和喉上神经。还指给大家看喉返神经和甲状旁腺。

手术结束，病人从全麻中苏醒，我守在床边，直到病人发出响亮的声音，说明喉返神经完好，我才满意离开。（这个细节，对于以后的判断病情和处理至关重要）

当天下午，我临下班时，病人出现了声嘶，咳嗽有痰。

当时，我正给大家学习过全麻后声嘶原因。

全麻患者声音嘶哑，饮水呛咳，即应高度警惕杓状软骨脱位。杓状软骨脱位很多可以发生在顺利插管的病人，其原因很多，拔管也可以发生杓状软骨脱位，甚至据报道，插胃管时候也可以发生杓状软骨脱位。出现这种情况的原因可能有：①气管内插管技术操作欠熟练，咽喉解剖关系不清，临床经验不足，加之插管时粗暴，造成损伤；②若实施清醒插管，表面麻醉不充分时（或麻醉诱导不完善），插管期间病人往往不能很好地配合或反射性呛咳严重也易造成喉损伤（包括全麻清醒时）；③颈部粗短与头后仰受限以及其他原因声门不宜显露产病人，经验不足或初学者行盲探插管时造成损伤；④导管尖端进声门时，若未对准声门裂，而是偏向一侧声带，虽导管插入气管内，但给声带造成挤压后滑入气管内，导致术后声音嘶哑扩喉部疼痛；⑤导管固定位置不当，气管导管插入后若套囊处在声门之间，即行固定并给套囊充气，可直接压迫声带造成术后杓状软骨脱位，喉水肿、声音嘶哑，甚至声带麻痹；⑥气管导管太硬以及导管过粗等也可造成损伤。总之，气管插管用力过度，挤压或牵拉声带及杓状软骨均可造成杓状软骨脱位。⑦也有人认为与带管时间的长短相关性较大。

杓状软骨脱位的诊断：病人的拔管后不久即出现喉部疼痛、声音嘶哑及呛咳等症状。间接喉镜检查可见一侧声带运动受限，杓状软骨处及杓会厌皱壁水肿，重者可掩盖声带，两侧杓状软骨不对称，受伤侧前倾并转向内，声带呈弓形，固定于中间位。根据脱位情况不同，声带也可处于外展位。

预防是关键：针对以上所述引起的原因预防

处理：应尽快请耳鼻喉科医生处理脱位。长时间不复位，可能造成复位困难或粘连。一般比较容易复位，一旦复位后症状很快消失。

2、声带水肿:

可能原因：插管损伤；管子过粗；气囊过胀；导管过浅使套囊卡在声门，打气后

压迫；麻醉浅病人呛咳；气管导管固定欠佳，术中反复移动等等。因插管声带水肿引起的声音嘶哑在一周内也能自行恢复。

处理：雾化吸入、禁声、润喉片等，病情会逐渐好转。同时建议养成一个好习惯：将气管导管固定在牙齿中位，避免偏一侧，以免导管长期压迫一侧声带。

3、手术体位：

一些头过度后仰及侧倾的体位下要适当调整先前已经固定好了的管子。对胸部手术患者的研究发现，开胸过程中，由于头颈过度后仰，导致气管导管由隆突上3cm向上移位。结果32％的患者出现声嘶，持续时间为4±3天。提示喉部水肿，声音嘶哑除与插管时间长短外，导管上移后气管套囊压迫位于气管食管凹处的喉返神经或其前分支也可致声音嘶哑。

4、气管导管套囊的cuff压过高是导致术后咽喉痛、声嘶的另一因素。研究发现cuff压小于15mmHg时，术后24h内的咽喉痛及声嘶的发生率显著小于cuff压15－25mmHg。

5、插入鼻胃管所致的损伤：在插入鼻胃管过程中由于消毒不严或用力粗暴可引起喉部损伤，当鼻胃管长期位于中间位时，由于支配杓状软骨后面及中间的肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨过分充盈、环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍等。

6、手术因素：颈部手术（如甲状腺切除）或者肿瘤有颈部转移，也可以损伤、缝扎压迫喉返神经或迷走神经。胸部手术过程中，正中位开胸或牵拉胸骨将锁骨下动脉推向对侧，术中患者头、颈位置偏向一侧导致食管过度受到牵拉，推拉或牵拉心脏；低温等均可导致喉返神经损伤，另外，由于左侧喉返神经在胸腔行程距离较长，故左侧喉返神经较右侧喉返神经更易受损。如食管癌手术和肺叶切除手术就可能损伤喉返神经或喉上神经上述神经从而引起术后的声嘶。

7、另外，还应检查是否有声带原先器质性病变，以免造成漏诊。

预防其发生很重要，术前谈话一定要谈清楚，要让患者及家属知道，有心理准备，一旦发生可能需要很长时间的治疗，要交待清楚！提一个重要建议：一般麻醉科医生不太关心病人的职业，但是有一类人上全麻前最好多问几句，多交代几句，这就是靠嗓子吃饭的人员(歌手、教师、播音等)。术后即使是短期的声音嘶哑对他们来说，也是难以接受的。

治疗一般认为单纯气管插管所致的声带受损或声带麻痹多于2个月以内声音质量恢复正常，超过2个月者应考虑为手术的原因所致，并需接受相应的治疗。对声带息肉形成的病人可行息肉切除；单侧声带麻痹常采用硅或Teflon等材料声带注射，也可行甲状腺或喉部成形使声带恢复到正中位；双侧声带麻痹时，可行杓状软骨切除，神经移植术等。杓状关节脱位可行手法复位辅助声音治疗。

排除杓状软骨脱位后，因为手术每个步骤解剖清晰，不会损失喉返神经。如果是神经损伤，全麻恢复后声音不会正常。所以考虑还是全麻插管导致声带水肿，给予雾化吸入。

如果在大医院，此时查个喉镜就清楚了。可我所在医院别说喉镜，连专业耳鼻喉医生都没有。让手术没有恢复的病人去地区医院也不现实，所以只能这样先处理。

出现声嘶后，病人和家属始终对我笑脸相迎。他们问我，声嘶以后会不会好起来。我告诉她，有可能慢慢会好，有可能不会好了。见我心情沉重，病人还安慰我：“不能恢复也没有办法，我不会怪医生的！”

病人声嘶一天天加重。到周日晚上，我再去看她时，她已经很严重声嘶了。我给她做雾化吸入，用了5mg激素。此时，我对自己手术产生了怀疑，会不会是喉返神经损伤呢？如果是声带水肿，术后72小时后，理应慢慢恢复！

回到宿舍，躺床上，再难入睡。脑中反复回忆手术中细节，再起床上网查文献，又躺下想细节，如此，一直折腾到天亮时，我才确认没有损伤喉返神经。

时间已是周一早上，因为当天要飞乌鲁木齐市，所以提早一小时到医院看病人。

一进病房，她就告诉我，昨晚吸的药很有效，声音响多了！此坚定了我一夜思考的结果，给科里医生交待详细治疗方案后才离开。

周二上午，我在路上。徒弟打电话给我，我接起来，是病人接近正常的声音，说谢谢我。这说明没有喉返神经损伤，她一定能恢复完全正常！那一刻，我所有的担心落地了，激动得差点流泪！

医生和病人天生是盟友，病人恢复不好，也许是医生最难受。医患关系应该是南疆这样！象维吾尔大妈这样充分相信和理解医生，医生才没有后顾之忧，可以全力治病救人！