昨天晚上，我给一个外伤大出血的危重病人急诊手术。当时已经临近晚饭时间，我饿了。而这种大手术，非常耗费体力，而且不知道什么时候能够结束。在等待麻醉的时间里，我吃了一罐八宝粥，发了一条微博，结果引来了一大批人的指责：“急诊你还有时间发微博？急诊你还有时间吃八宝粥？也许病人就耽误了那么几分钟就死了呢？”

    我哭笑不得。这种指责，来源于普通人对于急诊手术的一种误解。今天就来讲讲，到底什么是急诊手术，急诊手术的处理流程是怎么样的。

   最急的急诊手术，莫过于耳鼻喉科的急诊气管切开。那是一秒都不能耽误的手术。我在上浙江医科大学的时候，我的大学老师在上气管切开那一节的内容的时候，给我们讲过一个案例。浙一医院耳鼻喉科，一个小女孩因为花生米吸入到气管里而住院，准备第二天内镜取出。第二天清早，小女孩在一阵咳嗽后突然窒息：花生米卡在了声门处气管上端，完全堵住了气道。这时候，护士发现了，在病房里大声喊值班医生。当时的值班医生姓陈（具体名字我忘记了。），正在上厕所，听到呼叫马上跑到病房。小女孩已经快不行了，在用海姆立克急救法无法取出异物，也无法开通气道的情况下，他果断用身上带的水果刀切开了小女孩的气管。小女孩得救了。接下来，可以从容地补救感染等问题。上班后主任表扬了陈医生。20年来，陈医生一直是我崇拜的偶像。很多时候，我身边都带有一把瑞士军刀，它的小刀，一直没有使用而保持锋利，犹如手术刀，只为紧急情况下，可以做气管切开而救人。但是目前的社会环境让我害怕，真的到了需要紧急切开的那一刻，我有没有胆量去切开，自己也怀疑，理由，你懂得。

    普外科的急诊，最急的是内脏大出血，常见的是肝脏和脾脏破裂的大出血。大出血很快会导致病人死亡。这种急诊是仅次于气管异物导致窒息的急诊。遇到这种急诊，不是一个医生能够解决的问题，这需要一个团队合作。下面我就这个讲讲这个合作的过程。

    病人来了，先要诊断。有经验的医生，一看病人的脸色，就有几分数了。因为大出血的病人，往往脸色苍白。通过简单的问诊和体格检查，往往可以发现腹部有问题。一旦怀疑有腹腔内大出血，医生首先要做的是体检和诊断性腹腔穿刺，床边的B超等手段，可以明确有没有腹腔内大出血，有没有手术指证。接诊的医生往往是急诊医生或者低年资医生，这个时候就要向能够拍板做手术的老医生或者主任汇报。

   主任或者老医生会马上赶到现场，很快来决定，要不要马上手术。一旦决定马上手术，就会马上下达手术前准备的指令。这个时候，所有的准备都开始有条不紊地开始。这些准备工作，分别由不同的人进行，可以同时进行。

  首先是开通静脉通道，一般要给予颈内静脉置管，这样，医生可以大量地补充液体和输血。这条通道是生命通道，开通以后马上补液抗休克治疗，为手术抢救创造有利条件。颈内静脉置管由麻醉师完成，补液由护士完成。

   很重要的一步，就是手术前的签字和谈话。手术医生主刀或者助手要和患者家属手术前谈话，说明手术的必要性和手术的危险性，和接下来的问题。家属签字同意才能进行手术。遇到墨迹的家属，特别是遇到喜欢刨根问底的老师，你再怎么急都没有用，他不问明白不会签字，时间就会流逝，有时候，大出血病人就死于家属签字时候的墨迹。所以这一步，我们都安排一个专门的人谈话，他只做一件事情，争分夺秒地谈话，取得手术知情同意书的签字。如果没有家属怎么办？生命为重，我们医院的领导会代签，这个时候，不会浪费时间。

   同时，要给病人抽血。这些血样，有些是做化验用，有些是验血型和交叉配血用，准备输血，派出专门人员去血站拿血，还要留样本化验艾滋病梅毒乙肝等。留样本化验艾滋病梅毒乙肝等是为了说明病人手术前和输血前到底有没有感染这些病，为以后保留证据。话说大概12年前，金华的一个老红军老干部，在我们医院抢救，输血，救回一命。几年后自己查出梅毒抗体阳性。老干部就说是我们医院输血给他感染了梅毒，和医院打官司，还带来了证人证明自己生活作风很正派。（别笑，这事情网上还可以百度到，可以使用“老红军、金华、梅毒、输血”等关键词就可以搜到。）医院没有在输血前化验过老干部的梅毒艾滋病，最后医院输了官司赔钱。从那以后，浙江省开始强制执行输血前化验和术前化验，内容就是乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒这四项的抗体。急诊手术，手术前页必须留样本化验，以备日后打官司。现在，恐怕全国都是这样了。抽血由病房护士或者急诊室护士完成。

  同时，要进行插胃管，备皮，插导尿管等一系列的手术准备。这些分别由护士和助手完成。

   等到这些全部完成，病情情况稍微好转，医生会一边补液抗休克，一边送手术室，准备手术。

  手术室护士在手术室门口接病人，还要查对病人的姓名年龄诊断和手术部位等信息，确保不会开刀开错了人。

   手术室接病人进入手术室后，麻醉师和手术室护士开始忙碌。巡回护士给病人摆好体位，器械护士开始打包，也就是打开消毒好的器械包。麻醉师开始上麻醉。这一步，大概需要十多分钟的时间。

   在这段时间里，手术医生可以有片刻的休息。我往往会去护士那里讨点吃的东西。急诊手术往往在饭点，半夜来到，我们往往饿了肚子。手术非常耗费体力。十多年来，有好几次，我有好几个助手都曾经低血糖而晕倒在手术台上。我一次都没有发生这种事情，因为我常常会在大手术前，厚了脸皮向护士要吃的。猛吃吃的结果是，我成了一个大胖子，一个没有女人喜欢的大胖子。你也可以理解，为什么外科医生大多是胖子，不吃饱饭，吃不消做大手术啊。

   在麻醉快好的时候，助手开始刷手。等麻醉师麻醉好，助手开始消毒，铺巾等手术前的最好的准备工作。这个时候，主刀开始刷手，穿手术衣，最后上手术台，开始决定性的手术。

   当然，贯穿急诊手术的整个过程，就是催钱。不要说医生只认得钱，钱不是万能的，但没有钱是万万不能的。国家极少拨款给医院，医院基本上是自负盈亏。急诊手术救命，没有时间等病人交够了钱再手术，因为如果要等钱倒了，往往命也没有了。但是，没有交够钱，给病人急诊抢救手术，如果病人死了，那钱基本就是很难追回来了。家属不叫医生陪钱已经算可以。如果病人救回来了，他双手一摊，没钱，你也没招。所以急诊手术，医生面临的最大困境是赔钱。那么欠费了怎么办？一般医院是，主刀医生出20%，科室出30%。医院出50%。有人会说，那钱应该医院出。对啊，医院出，医院出，无非是平摊到了每个职工的头上，在我们这个国家的国情，会出现什么情况，你懂得。

  急诊手术，医生面临的最大困境是赔钱。那不救行吗？不救，医生们自己内心过不去，我相信绝大多数医生的内心，非常柔软，不会见死不救。如果不救，媒体记者们就有了“缺德医生见死不救”的题材，可是能够引起轰动的啊。

     自从自己能够独立主刀以来，每年都遭遇这种急诊手术救命却被欠费的病人。欠费病人中，他两手一摊：“医生，我没钱，等我有钱了还你吧！”这算好病人了。有一些病人，他就找你各种各样奇葩的不是，实在找不出什么漏洞，就说你态度不好，闹腾。闹腾的目的，就是不付钱！当然，这种病人是少数。但是，如果每半年遇到一个这种病人，恐怕够这个医生受得了。

    自从开始援疆工作一年多以来，是我最扬眉吐气的日子。首先，我的工资由原单位发，我在这里不领工资，虽然收入不高，却也扣不到我的钱。我可以放心抢救。其次，我还真没有遇到过急诊手术了还欠费的病人。维吾尔族农民的这一点，我觉得非常好。这里让我做了一个纯粹的医生。

   听说国家在改革，改革的重点就是去掉公立医院的逐利机制，那真是太好了。我们期待那一天早点到来，如果能够做一个纯粹的医生，只需要根据病人的病人给予处理，不用担心被欠费，那该多好啊！

  这一天会来到吗？