姓    名

性别

出生

年月

参加工

作时间

支援学校

学历

职  称

受援学校

支教形式

支教起止时间    

任教班级

任教学科

周课时

上学期

下学期

考勤

第一学期

事假天数

病假天数

第二学期

事假天数

病假天数

支教期间取得的主要成绩

教育教学方面主要成绩

教育科研方面主要成果

指导培养青年教师情况

辅导学生情况

个人总结

(支教期间的政治思想、师德师风、工作态度、履行职责及支教感受等情况)

本人签名：                                      年    月    日

受援

学校考核组评价意见

学校(盖章)：

                            年    月    日

局考核组考核意见

                            年    月    日

备

注