十五、中风的远程医疗

 

中风的远程医疗是指医生使用web浏览器和网络摄像头进行远程诊断和评估治疗中风。如图，采用集成音频、视频及判断方法，来远程评估和诊断中风（图31）。

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图31 中风的远程医疗模式图

 

这种情况往往是指患者入住的医院没有神经科室及这方面的专家，中风的远程医疗方法消除了地域性医疗条件的限制，形成一个“星形网络医院”，通过这种方法，可以适时地指导当地医生对中风患者进行溶栓等急性治疗，同时还可以适时获得相关报告和统计图表。

简单的说，就是中心医院的医生通过网络来远程指导边远郊区的医生，为中风患者进行溶栓操作。由于覆盖了100 ％基于Web的一站式服务，因此不需要在中心医院安装任何硬件或软件。

   

   十六、脑中风的康复治疗

 

脑中风（ 脑梗塞和脑出血）是常见、多发病之一,它具有发病率高,死亡率高,致残率高三大特点。以北京地区为例，脑卒中的死亡率排在各种病症之首。在致残率方面，大约有70%的脑中风患者有不同程度的功能障碍，包括：肢体瘫痪、语言交流困难、肢体麻木、认知障碍、吞咽困难，其中肢体瘫痪是最常见的，它给患者带来很大的痛苦，严重影响其生活质量，给家庭、社会造成沉重的负担。康复的目的在于改善中风幸存者的各项功能，这样让他们可以尽可能地独立生活。

康复是一个恢复和学习过程，指采取一切措施消除或减轻患者功能上的缺陷，帮助患者在其身体条件许可的范围内，通过对中风后残损、残疾和残障三个方面的训练，加快和扩大复原途径。帮助病人恢复运动能力，独立能力，最大限度的回归家庭和社会生活。

1989 年世界卫生组织（WHO）提出脑卒中康复的要求和目的包括：改善运动、语言、认知和其它受损的功能;使病人在精神、心理和社会上获得再适应；使病人能恢复自主活动、社会活动和人际间的交往:尽可能地恢复病人的日常生活能力。

脑中风后，只要不影响抢救，康复治疗可早期开始，保持良好的肢体、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等。患者的主动训练则应在患者神志清醒、生命体征平稳且神经缺损症状不再进展后48小时即可开始。依症状不同，康复具体涉及语言康复、运动功能康复、视觉康复等众多方面。

协作组美方康复专家David Ryser提出了三个康复新理念，即：①中风后应尽早开始康复；②早期尽可能地进行一些复杂的康复锻炼；③第一时间内给患者进行鼻饲，保证其充足的营养供应。他将康复过程总结为以下几点：

1、了解中风危险因素——预防第一次中风发生；

2、中风后——再次针对危险因素进行控制；

3、控制血压和血糖；

4、尽可能早地积极活动；

5、进行一些互动的、有意义的活动；

6、尽可能多做一些有氧运动；

7、康复的同时需要有医生、护士、治疗师的协调，由其对病人或家属予以指导

 

    十七、协作组在国内哪些省份可以开展CEA手术

 

（1）北京航空中心医院中美邦合卒中中心由协作组与北京航空中心医院合作成立，配备各种先进的检查和诊断设备，装备齐全的手术室，有一大批训练有素的医护人员开创了神经、心脏、血管、内分泌等多学科联合作战的全新模式，不仅可以实施CEA、CAS（颈动脉支架成形术）、溶栓治疗、房颤内科治疗、射频消融、PFO封堵、外科治疗等，同时还可以对高危人群和已中风的卒中患者开展筛查。

（2）全国各地共有15家加盟协作医院：西安交大第一附属医院、郑州市二院、内蒙古医学院第四附属医院、陕西省中医学院第二附属医院、石家庄市中心医院、襄樊市康达医院、北京市海淀医院、河北省大名县人民医院、佳木斯大学第五临床医院、山西大同同煤总医院、北京健宫医院、北京三博复兴脑科医院、山东省淄博市第八医院、河南省平顶山市第二人民二院、吉林医药学院附属医院。

 

十九、CEA感言——听患者怎么说

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图32 当见到老人时，他已经处于昏迷状态

 

·奇迹：马某，男，82岁，淄博市离休干部。他有6个子女，组成一个四世同堂几十口人的和睦大家庭。 2008年11月10日，马某在家起床时突然摔倒，被女儿扶起后，发现嘴角歪斜，手脚活动也不利索，症状持续几分钟消失。11月11日再次出现肢体麻木、言语不清、口角歪斜症状。家人立即将老人送往淄博市第八人民医院。这个医院于2007年11月与协作组合作，建立了脑中风防治山东基地。入院后马长春又反复发作4次，而且一次比一次严重。最严重时，小便失禁，左侧肢体不能活动，言语丧失。经颈动脉彩超检查，老人左侧颈动脉完全闭塞，右侧颈动脉被粥样斑块堵塞80%，脑部供血仅靠右侧颈动脉残留的20%通道维持。

11月20日，我和协作组博力扬教授从北京赶到淄博市第八人民医院，此时马老已经处于浅昏迷状态，左侧肢体肌力为零（图32）。我们为马老做了脑血管造影。结果显示老人脑部血管除颈动脉斑块堵塞外，其他血管循环良好。在病例讨论中认为，老人年龄大，有高血压病史，以前做过直肠手术，而且颈动脉堵塞严重，手术的风险非常高，难度大。

这时我们与马老的家人一起商量是否对老马实施手术。我记得当时是这样告诉他们的，我的母亲20多年前得中风时和你父亲现在的情况一样，那时没有这样的技术，最终丧失了生命。就你父亲目前的情况看，如果不做手术，那么病情会越来越重，进而形成偏瘫，甚至威胁生命；如果要接受手术，需要冒很大的风险。之后为其介绍了手术中可能遇到的各种困难和风险。这时，老马的大儿子——已60多岁，一个典型的山东大汉，他拉着我的手坚定地说：“我们同意做手术”，话音刚落，只见他的两眼已经含满了泪水。而此时我们也感觉到责任之重大。

 

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图33 正在紧急为马某实施手术

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图34 术中取出的颈动脉斑块

 

11月22日，经过充分的术前准备，我们为他实施了右侧颈动脉内膜剥脱术（图33），术中发现他的右侧颈内动脉几乎已经完全闭死，手术非常顺利，术中为其取出了一个巨大的粥样硬化斑块（图34）。手术结束后4小时，在我们焦急的等待中，马某清醒了。两天后可以下床，肢体肌力及语言障碍都得到完全恢复（图35）。甚至在1个月后听力下降也得到了改善。淄博八院的职工及患者的家人亲眼目睹了手术前后的巨大变化，纷纷对CEA技术赞叹不已。这次成功的CEA及血管成型手术也引起社会各界和新闻媒体的关注，淄博电视台、电台，淄博日报、淄博晚报，鲁中晨报分别进行了大篇幅的专题报道。

 

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图35 术后第三天，老人便能下床活动

 

手术后，当问及马老的儿子在同意手术时为什么流下了眼泪，他告诉我，是因为我说的母亲两个字使他上联想到自己的母亲5年前也是和父亲一样，患了脑中风，瘫痪在床，受尽了人间的各种折磨，最终痛苦地离开了人世。

人们盛赞CEA手术创造了生命奇迹，挽救了一个老人的生命，改变了一个家庭的命运，激活了一个医院的品牌。

半年后我们去淄博八院做手术时，再次见到了马老，他已经恢复得非常健康了。

· 建议。宋某，男，78岁，终身从事教育事业。常年患高血压，心脏冠状动脉中已有3个支架。2007年9月初突发脑中风，经挽救脱险。一年来进行服药治疗，但颈内动脉狭窄左侧仍高达95%以上，右侧也在80%以上。特别让家人忧虑的是，一年来老人沉默寡言，记忆力严重衰退，人名物名经常说错，计算能力下降，走路缓慢无力。几经周折，宋某于2008年10月13日入住北京航空中心医院。10月13日、16日、20日我们召开了三次术前讨论会议，第二次会议有前来参加中美专家学术论坛的美国脑中风专家Douglas J.Wirthlin参加。

10月21日上午，我们为老宋实施CEA手术。手术获得完全成功，老宋10月21日下午至23日住进ICU病房，心率、血压、血氧呼吸等指标正常。10月24日上午转到普通病房，可以吃正常餐和下地活动了。比较明显的变化是，从10月25日起他的话多了，思维变得清楚了，有逻辑性了，计算也准确了。来探视他的亲友都为老宋的变化感到高兴。一个多月后，老宋恢复得越来越好。11月11日上午，国家卫生部原副部长、中美脑中风协作组中方主席王陇德前来航空中心医院病房看望老宋。老宋向领导提出建议，CEA是切除脑中风

根源非常有效的手术，应该在中国大力推行CEA手术，使更多像他这样还处在水深火热之中的脑中风患者都能获益，为他们及其家庭送去幸福和快乐。王部长非常赞同和支持老宋的建议，表示要积极向政府有关部门转达，作为制定工作规划的参考。

 

    二十、CEA解疑——听专家这样讲

 

在各地举办的防治脑中风知识讲座上，群众对CEA提出了许多疑问，我们一一作了解答，希望对大家有所帮助。

 

问：听说这种手术非常神奇，能够避免绝大多数的脑中风发生，是这样的吗？

答：这种说法是正确的。如果病人的脑中风是由于颈部动脉狭窄引起的，对于病人，手术是治愈性的，确实可以避免绝大多数因颈动脉狭窄可能导致的脑中风。事实已经证明，在所有的脑中风病人中，有22%是由于颈部动脉狭窄引起的。

 

问：什么样的脑中风病人适合接受颈动脉内膜剥脱术？

答：从手术指征上，不论是已经发生脑中风的病人、有一过性脑中风（TIAS）的病人或还没有出现任何脑中风症状的病人，如果病人的颈内动脉中，有一根或多根动脉发生70%～90%狭窄，就是手术指征。手术可以避免已经发生轻中度脑中风的病人再次发生脑中风。而如果不做，病人在发生第一次脑中风之后，还可能发生更严重的脑中风，甚至发生致死性脑中风。

 

问：一过性脑中风（TIAs）的病人，也应考虑CEA手术，那么，一过性脑中风有哪些症状呢？

答：一过性脑中风是指某一区域脑组织一过性缺血所导致的局限性短暂的脑功能障碍，通常表现为无原因的身体一过性的一侧运动障碍；一过性的一侧肢体麻木；一过性的一侧视力问题，还有一过性思维、语言、记忆力障碍等，一般在24小时内都能恢复。

 

问：如果在体检中，一个人被发现有一根颈动脉发生了严重狭窄，且在70%～90%以上，但其他3根颈动脉很正常，病人又无任何脑中风症状，他是否应当做CEA？

答：首先需评价患者狭窄远端脑组织有无缺血证据，如CT灌注相（CTP）出现远端有缺血改变并合并其它的危险因素，应考虑做CEA手术。且手术须由具有高超CEA技术（即其既往实施的CEA手术围手术期中风发生率及死亡率<3%）的外科医生进行实施。

 

问：如果病人有2～3根颈内动脉都发生了70%～90%的狭窄，应先做哪一根？

答：当4根颈内动脉中，如果有2根或3根动脉都发生了70%～90%狭窄，首先要给导致脑中风发生的责任病变颈动脉做CEA手术，对于其他非责任病变的颈动脉，可以间隔3个月以后再做CEA手术消除颈动脉狭窄。

 

问：接受手术之前，病人需要做什么检查？费用如何？

答：手术前的检查和费用情况有：听诊（无特别费用）、颈部B超（100多元）、经颅多普勒（TCD）（100元左右）、全脑血管造影（3000～5000元，有创的），根据诊断需要，做相应的检查。通常通过前3项检查，花费在300～400元，就可以查出病人的颈动脉有无狭窄及狭窄的情况。

 

问：手术大约需要多长时间？是如何实施的？

答：手术在全身麻醉或局部麻醉下都可实施。将需要做手术的血管切开，暴露出来，首先用转流管建立起一个旁路通道，保证手术中间脑部的血液供应，然后进行颈动脉内膜的剥脱。整个手术大约需要3个小时左右。

 

问：什么样的病人不适合做CEA？

答：具有以下几种情况时，不适宜接受CEA手术：

（1）、难控制的高血压。血压高于180/110mmHg时不宜手术。因严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等；（2）、心肌梗塞后6个月以内及心绞痛患者；（3）、慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全者；（4）、特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症；（5）、严重神经功能不全；（6）、恶性肿瘤晚期。

另外，如狭窄率在50%以下的，可以先通过药物控制，如药物控制效果不好，再考虑手术。

 

问：怎样避免不该做此手术的病人接受了这种手术，承担不必要的风险？

答：狭窄率低于50%，如没有症状发生，可以用药物治疗、预防脑中风发生，不必做手术。

 

问：CEA手术风险大吗？

答：一般而言，对于一个训练有素的、可从事CEA的外科医生及团队而言，这个手术是非常安全的。

 

问：已经发生脑中风并留有一定后遗症的病人，再接受颈动脉内膜剥脱术，对于病情有缓解的可能吗？

答：对于轻中度的脑中风病人，如果其中风确实由颈内动脉狭窄引发，则CEA手术能够大大改善病人的后遗症。因为这部分脑中风病人的后遗症是由大脑部分区域受损，脑细胞缺血或坏死影响其功能所导致的，CEA手术改善了脑部供血，从而使受影响的功能得到恢复，当然，已经受损坏死的区域是不可逆的。对于重度脑中风病人，脑部的受损坏死区域较大且不可逆，所以CEA手术可能对于后遗症的缓解效果不一定好。

 

问：西方和中国在CEA手术开展方面的差距？

答：在CEA手术上，确实体现了我们国家是个发展中国家，在很多方面都有很大差距。从时间上，美国1968年已经在大规模做CEA手术，而中国到现在还没有普及。从数量上，美国每年有20万人接受这种手术，我们中国现在1年只有100～200人接受CEA。国外做CEA手术的人，80%～90%是一过性脑中风病人，有的甚至还没有发生脑中风的迹象，就通过常规体检发现了颈动脉狭窄病变，提前做了CEA手术。而在我们国内，到医院来的病人，几乎都是已经发作脑中风的病人，而且大部分病人的症状是很严重的，这大大影响了病人的手术效果。

 

问：CEA手术成功的关键是什么？

答：CEA手术成功的关键是需要设施好的医院、经过严格培训的高技术的医生团队和护理团队。在我们目前所成立的中美邦合卒中中心，外科手术、神经内科、介入治疗以及麻醉等方面都有专门的专家团队，联合起来是一个很强大的团队，能够保证CEA手术成功顺利地实施。