马大正老师治疗不寐4年验案一则

余文静  整理

初诊：2023年4月25日。罗某，30岁。因“反复入睡困难、身冷、多汗4年余”就诊。

现病史：患者反复入睡困难4年，严重时凌晨4、5点方睡，一夜仅睡3~4小时，夜尿1~3次，伴尿量减少。平素背冷，怕风，自觉手足心发烫，无烦躁，多汗，以胸口后背为甚，汗后觉冷。口干，口苦，口黏腻，饮水不解，日饮温水1000~1500ml，大便1~2日1解。月经周期30~35天，7天净，末次月经2023年1月7日来潮。患者2023年4月10日，因药流不净行腹腔镜下清宫术，术后服用补佳乐、地屈孕酮（1片，Bid）。现月经未潮，无腹痛，带下正常。既往史：乙肝小三阳。生育史：1-0-3-1。舌淡红，苔薄白，脉濡细。辅助检查：2023年4月6日，肝功能：ALT：52↑、AST：38↑。

中医诊断：不寐、身冷。

辨证：阳虚。

治法：益阳固卫，养心安神。

方药：桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝加黄芪汤加减。

生黄芪15g  桂枝6g  炒白芍6g  炙甘草6g  大枣5个  生姜5片  牡蛎20g  龙骨20g  浮小麦45g  淡附片6g  醋20g，7剂。

五倍子35g，7剂，研末，敷脐。

二诊：2023年5月4日。眠改善，时长可达8小时，背冷已除，余症如前。

方药：中药守上方加金樱子20g  麻黄根10g，7剂。

五倍子20g，7剂，研末，敷脐。

按语：《黄帝内经》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”“阳入阴则寐，阳不入阴则不寐。”阴阳平衡交替是正常睡眠的前提，阳盛而动，不入阴不寐，阳虚无力入阴亦不寐。正如《医法圆通》言：“不寐二种，有病后虚弱及年高阳衰不寐。”本案患者，反复入睡困难伴平素汗出，多因心阳不足，汗为心液，阳维失护则汗出，且以后背与胸口为主，汗出复耗伤心阳，如此反复，心阳日损，无力入阴，神气浮越故不寐。《医效秘传·不得眠》言：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。”与本案不寐病机相似。《素问·阴阳印象大论》说：“阴盛则身寒，汗出，身常清凉，数栗而寒”，观本案患者除汗出外，身冷，怕风，即阳虚阴盛。当治以益阳固卫，养心安神。

方用桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝加黄芪汤加减，马老师以桂枝汤为底方，“桂枝汤，外能解肌和营卫，内可化气调阴阳”。桂枝汤以桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，即可燮理阴阳，调节阴阳出入，又可温补心阳，温阳以助安神；加龙骨、牡蛎则成桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝加龙骨牡蛎汤是《金匮》中治疗“男子失精，女子梦交”的方剂，梦交与失眠都为心病，皆可从心论治，本方龙骨、牡蛎可潜阳入阴，重镇安神，收敛固涩；黄芪益气固表止汗；浮小麦、醋“敛虚汗”；附片温阳固表。投药一周，二诊患者自述睡眠时间增至8小时，身冷除，汗未止故加金樱子、麻黄根以增敛汗之功。