（转自郝医生在第七届全国优生科学大会上的报告之二）

http://s2/middle/869c3eefhc1c36eace901&690

尊敬的丁教授、李教授，尊敬的各位专家、各位同仁：上午好！

我是郝医生。不孕不育的诊疗，是我的工作内容之一。由于在协会中所担负的责任，会有更多的机会与各个城市生殖、妇产、不孕不育等科室的医生打交道，在打交道的过程中，我发现了一些不孕不育工作中存在的常见问题，那么，今天我就斗胆与大家一起讨论一下，不够正确的方面，还希望大家批评指正。

在昨天的大会上，我曾经谈到过，不孕不育的发生率逐年升高，目前的不孕不育率，已经占到了育龄人群的12％～17％，在我们国家，每8对新婚的夫妇中，就有一对面临着难以生育的危机，而这样难孕的家庭，在我国超过了1500万。

这是一个非常庞大的数字。而与此相对应的，需求创造市场，各种各样的不孕不育治疗机构也就应运而生，大家能感受到的，确实是鱼龙混杂。

但是，我今天不去评论一些民营医院、中医机构和级别较低的医院，这些医院存在的问题更多。由于我接触的都是各个地市的三甲医院，我就来说一说，三甲医院的同行中一些值得商榷的问题。

首先，我来说说，第一个方面：

一、不孕不育诊治中存在的医疗不足

所谓的医疗不足，也就是该检查的没有检查，该治疗的没有治疗或者治疗不彻底，因此危害到不孕不育规范治疗的。

该检查的没有检查，这种状况很常见。

一般来说，按照规范，一对有可能不孕不育的患者来门诊，男性的精液常规是一定要检查的项目，而且是首先要检查的项目，不管女方有没有问题；女性的妇科常规、白带常规、妇科B超、优生四项、卵泡监测，也是必查的项目，然后，如果月经不够规律以及月经量出现问题或者性欲出现问题，就要检查生殖内分泌；存在过盆腔感染、支原体衣原体感染、有过流产、宫内操作就要检查输卵管；有过流产停育的，就要检查抗精子抗体和封闭抗体、抗心磷脂抗体；上述都没有问题，而出现接二连三流产与停育的，或者家庭内有遗传病问题的，还要检查双方的染色体。

http://s1/middle/869c3eefhc1c397442f70&690

这是通常的检查顺序和程序，但临床上仍然非常常见的是有了异常的病史与症状，而医生没有进行应该进行的检查。

比如，有了月经不规律，而没有检查生殖内分泌，有了支原体衣原体感染，未进行输卵管检查；有了孕中后期流产，而没有检查子宫颈机能；有了停育，没有检查封闭抗体；有了多次自然流产，没有检查男性染色体；等等，没有检查也就妨碍明确诊断，所进行的治疗也就容易盲目或者偏离；

还有的情况，是不孕夫妻往往夫妻之间存在多种难孕因素，或者一方存在多种难孕因素，该检查的没有检查全面，只顾及某一方面的治疗，结果仍然会造成怀孕延迟，耽搁宝贵的治疗时间。

比如有的患者，来到医院，说我以前流过产，检查输卵管阻塞，现在月经还很不规律，不能怀孕，这个时候，很多医生的关注点就仅仅关注在输卵管不通上，而忽视了月经不规律有可能存在的激素与排卵问题；再比如，有的夫妇多年未孕，女方过来一检查，是较为严重的多囊卵巢综合症，于是开始了长达半年的治疗，半年之后，多囊控制住了开始试孕了，试孕好几个周期未孕，这个时候再回过头来检查男方，发现少精弱精，再开始少精弱精的治疗，这就是因为检查不全面导致的医疗不足；

该治疗的没有治疗，在临床上同样常见。

最常见的恐怕就是支原体衣原体感染以及阴道炎、性传播疾病的情况下，仅仅治疗阳性的一方，其实，上述的疾病进行夫妻同治是原则，由于人与人之间个体差异的存在，很多人感染某些疾病并不发病，而成为健康携带者，甚至检查也是阴性，但是，由于性行为可以传播，因此，成为对方屡治而不愈的传染源，这就是我们常说的夫妻之间的乒乓球效应。

其次很常见的治疗不足，是男性同时存在精液液化不良与其他的少精弱精等精子问题的时候，大部分医生仅仅关注治疗少精弱精畸精等问题，而忽视了精液液化不良的治疗，而由于精液液化不良的存在，弱精问题很难得到彻底解决，而受孕也就难以如愿；

而还有一部分医生，对于受精生理、对于受精过程中精子的体内优胜劣汰的选拔机制不够了解，认为有精子就可以怀孕、有A级精子就可以怀孕，以至于很多患者的精子问题得不到治疗或者治疗不充分，怀孕也就遥遥无期；

在女性上，最常见的是激素没有治疗正常就匆匆试孕；常见的情况是高泌乳素血症、高雄激素血症、卵巢储备功能降低的卵泡刺激素过高、多囊卵巢综合症时候的黄体生成素过高等等，在激素不正常的情况下，卵泡虽然也有可能正常发育，但仍然容易流产和停育，这是需要各位同仁注意的。还有比较常见的是过胖过瘦没有纠正就匆匆试孕的情况；

而危险性较大的治疗不足，就是输卵管的通而不畅没有得到解决的情况下就允许患者试孕，这不仅是危险的，而且是不负责任的。

还有，较为常见的治疗不足，是在有少精弱精等精子问题的情况下，宫颈糜烂没有治疗就试孕，往往轻度的宫糜，也会成为少精弱精患者难以逾越的障碍。

封闭抗体，虽然不是停育的唯一原因，但如果封闭抗体阴性，即使过去的停育只有一次发生，也是需要治疗的，即使同时存在着其他的停育原因。封闭抗体阴性，就难以阻断母体细胞毒性T细胞，对胚胎发动的免疫攻击，难以保护胎儿并维持妊娠继续。

另外，还有一种比较少见的情况，是从子宫颈内流出异常性状的脓性宫颈粘液或者分泌物，这个不论是宫颈管炎还是子宫内膜炎，都是需要治疗的，而我看到的同行，几乎对这个症状90%的忽视，如果不治疗，就会影响及时受孕，也是明显的该治疗而未治疗的情况。

总起来说，其实临床上大多数的所谓的健康不孕，不是没有病因，而大部分往往是因为检查不足，或者没有检查对路，导致没有找到病因；而治疗后仍然不孕，往往说明治疗不够到位，或者仍然存在其他不孕因素，往往存在治疗上的不足。

http://s11/middle/869c3eefhc1c39a45d4da&690

第二个方面，我来说一下更为常见的：

二、不孕不育诊治中存在的医疗过度

医疗过度，也就是不该检查的检查了，不该治疗的治疗了，或者该进行无创的检查选择了有创检查，因为检查或者治疗过度，造成危害的。

过度的检查，在临床上非常常见，比如，检查出高泌乳素血症之后，进行的下丘脑核磁共振以及增强核磁共振；大家知道垂体微腺瘤会引起泌乳素的分泌增加，进而通过泌乳素的负反馈降低性腺激素的分泌，导致不排卵；但是，有生育要求的年轻女性，垂体微腺瘤的发病率很低，而引起泌乳素增高的因素有很多，检查者紧张、激动、活动以后或者十数个小时内有性生活以及乳房的抚摸等等，都会引起非病理性的泌乳素增高；而我发现绝大多数医生，只要泌乳素稍高，就会开具核磁共振的检查申请单或者还要继续做加强核磁共振检查，这就类同于20岁出头的人，检查到宫糜就要排除宫颈癌一样，我个人认为，大多数是检查过度了。

再比如，男性无精的病因检查，需要检查这个无精是先天性的还是后天性的，是梗阻性的还是非梗阻性的，这些检查里面就有区分输精管道有没有阻塞的检查；正常来讲，保守性的无创性的检查精浆生化，也就是检查精浆里面的特殊标记物，比如α-葡萄糖苷酶和肉毒碱，是附睾的特殊标记物，如果精液中查见这两种标记物浓度正常，就说明精液中有附睾的分泌液，也就表明附睾到尿道的输精管道是畅通的；没有查见上述两种标记物，仅仅查见了正常的柠檬酸和酸性磷酸酶，这是前列腺的特殊标记物，说明从前列腺到附睾的输精管道是存在阻塞的；如果在精液中，连柠檬酸和酸性磷酸酶也没有查见，仅仅查见了正常浓度的果糖，说明精囊腺以上的输精管道是存在阻塞的，等等，这样，通过对生殖道无创的精浆生化检查，就可以判明阻塞的存在以及位置，是检查无精的病因的正确方法；很多医生上来就多部位穿刺或输精管道造影，个人认为就是检查过度了；因为每穿刺一次，都会增加30%的抗精子抗体的发生率；增加后面治疗的难度。

http://s3/middle/869c3eefhc1c39d44d262&690

重点要说一下腹腔镜的检查；

腹腔镜在临床上的应用，正像其他的纤维内窥镜一样，代表科学的巨大进步；可以不用开腹、可以直视、可以取样检查、相对于开腹手术探查，创伤小，术后疼痛轻，术后恢复快、住院时间短、术后肠粘连程度轻等都是它的优势。基于这样的优势，在很多医院，在不孕不育的检查上，腹腔镜大行其道，我认为这是非常不合适的，属于医疗过度，请各个机构在考虑效益的同时，还要从检查诊断的效益原则上，多为病人想想。

当然，腹腔镜能在直视下观察盆腔内的器官，包括子宫、卵巢、输卵管和韧带等内生殖器官的发育情况、有无畸形、有无粘连或子宫内膜异位症等。必要的时候，还可以取活组织检查证实诊断。在检查的时候，如果向子宫腔内注入10%美蓝液就可在腹腔镜下观察输卵管是否通畅。

这就是腹腔镜的检查。但是生殖器官的发育、畸形、输卵管是否通畅，大部分的盆腔粘连，在影像学同样高度发达的今天，可以以更微小的创伤甚至无创检查，比如造影和B超，来达到腹腔镜检查的目的。

腹腔镜在检查上的优势，也就是能发现几乎100％的盆腔粘连，和比较轻度的子宫内膜异位症。话又说回来，大多数临床症状轻、不能判别的子宫内膜异位症，对不孕和健康的影响同样也是不大的。

考虑到腹腔镜比较昂贵的费用和严重的并发症，比较常见的并发症，比如气腹、皮下气肿、气体栓塞、脏器损伤、大血管损伤、穿刺孔疝、高频电流导致的空腔脏器穿孔、麻醉意外、然后就是盆腔粘连、切口感染、盆腔感染、术后出血等，比开腹手术的并发症严重和多见的多，我个人的观点，在不孕的检查上，由于有更加无创、更加便利、花费更少的检查手段，腹腔镜在不孕不育单纯检查上的意义不大。

腹腔镜的优势是在于集检查、诊断和治疗于一身，在使用腹腔镜之前，对于已经基本明确包块性质类型的情况下进行的微创手术。这是她们的优势，大家注意，这是手术优势，不是检查优势。就是经过很多无创检查，已经基本确诊的情况下，下一步要进行手术，这个时候是选择腹腔镜手术还是开腹手术，往往这才涉及到腹腔镜，一面印证诊断，一面可以进行手术治疗，单纯的腹腔镜诊断技术既不经济、又有创伤，不管是从患者健康和身体方面，还是在术后并发症的危险性方面，腹腔镜在不孕不育的检查和诊断的实际意义不大。

宫腔镜的不孕不育检查，在临床上与腹腔镜相似，具有直视和取样优势，有些严重疾病的检查诊断，象绝经前后的异常子宫出血、子宫占位性恶性病变的早期诊断等，宫腔镜具有明显的优势；但是，在不孕不育的检查和诊断上，宫腔镜和腹腔镜一样，都有无创的检查可以取代，面对术后感染、子宫穿孔、出血、空气栓塞、低钠血症性脑病等，我个人认为，实际上很少有不孕不育的患者具有宫腔镜检查指征的。

比如子宫占位性病变，能影响不孕不育的，B超基本上都可以诊断；宫腔粘连、子宫纵膈，B超、造影都可以诊断，内膜不均质，也是很多医生让患者做宫腔镜检查的理由，但是检查的结果90%以上是单纯的内膜增厚，发现病症的情况也就是子宫内膜炎、微小息肉、微小肌瘤等，实际上子宫内膜炎在B超内膜不均质的基础上，加上宫颈口的异常分泌，就可以诊断；而微小息肉、微小肌瘤，连B超都不能诊断的情况下，是不影响受孕的，相对于检查的痛苦和检查后的并发症，实际上宫腔镜的不孕不育检查是弊大于利。

而对于很多没有检查出不孕不育的病因的，很多医生也开具了宫腹腔镜联合检查申请单，我认为也是弊大于利的，在不孕不育的检查上，都有更无创的方式可以替代，请这个领域的医生，在开具检查单的时候，多为病人想一想。

http://s7/middle/869c3eefhc1c39f31e3d6&690

 

过度的治疗，在不孕不育上，比过度检查还要常见。

比如，宫颈糜烂，对于轻中度的不孕不育患者采取的物理手术治疗，远远不如宫颈局部的药物治疗自然恢复的好。物理治疗，不论是冷冻、激光、微波还是LEEP刀、消融术等等，都是去掉了宫颈表面1毫米到2毫米厚的宫颈组织，最大的不足就是让很大一部分人性感缺失，尤其是具有宫颈性高潮的患者，宫颈敏感组织都被消除，严重影响性和谐；其次，物理治疗宫糜，会造成宫颈变脆，影响自然分娩，还有一部分人会影响宫颈粘液的正常分泌，加重不孕不育。因此，不孕不育患者最好采取局部宫糜用药的方式，轻中度的患者，治愈率在70%以上。

 

正常人促排卵，也是常见的过度医疗。很多医生认为这样可以增加受孕机会，其实人类是单胎动物，正常的排卵更容易受孕，而且，促排卵的大多数药物，都是妊娠D级用药，对胚胎胎儿会有明确的危害；

在促排卵上，有更多的医生不遵循梯度用药原则，也就是先小剂量口服促排药物，再中剂量，中剂量不行再大剂量，大剂量不行，再考虑注射，这样梯度渐进的用药方式，很多医生上来就是尿促、绒促一起上，很容易引起非常凶险的卵巢过度刺激综合征，这是应该注意的；

还有，在试管婴儿的促排取卵上，我这里的数据不多，但是，是促排的数量多容易成功，还是保质保量的小数量容易成功，希望有同仁给予数据，我看到很多人促排的数量太多、太痛苦，但是成功率也不高，我认为这里面是否也存在过度医疗？

同正常人促排卵差不多，还有一些医生给精液正常、宫颈机能正常的女性进行人工受精，其实从统计数据上看，受孕率与正常自然受孕是没有优势的，但居然在没有手术指征的情况下，很多人被要求做了人工受精，这样不必要的操作，也是属于过度医疗。

在过度医疗上最突出的表现，仍然集中在宫腔镜、腹腔镜和宫腹腔镜的联合应用上。

前面我们说过，腹腔镜宫腔镜有治疗优势，腹腔镜几乎可以做现有的85％的妇科手术。而且具有的优势项目也很多，像是宫外孕手术，原来需要开腹，现在腹腔镜下可以开窗取胚术或者异位妊娠的包块清除术，都可以；当然，如果选择B超指导下的宫外孕保守治疗，更加方便和安全。

像是急症的黄体破裂手术、附件扭转复位，腹腔镜是很好的选择；

慢性炎症，腹腔镜下的粘连分离术，应用非常普遍；

对于腹腔子宫内膜异位症，腹腔镜技术要比其他的诊治方法要好，已经成为盆腔子宫内膜异位症诊治的首选；

输卵管伞端闭锁、粘连或阻塞的造口成形术、输卵管绝育术后再吻合术等，是腹腔镜妇科常做的手术。

卵巢囊肿、卵巢巧克力囊肿剥除术；卵巢整形重建、输卵管或卵巢良性肿瘤，比如：畸胎瘤的诊断和切除、浆膜下子宫肌瘤和部分肌壁间子宫肌瘤切除术、子宫切除术等，都是目前腹腔镜常做的手术。

宫腔镜对于宫腔粘连的分离、息肉的祛除、输卵管间质部、峡部的阻塞治疗等等，都是可以应用的。

但是，临床上，存在着严重的、过度的、不讲原则的任意扩大宫腹腔镜的手术范围，而且这种任意扩大非常普遍。

比如，输卵管阻塞和通而不畅的疾病，原则上，由于炎症导致了90%以上的输卵管问题，应该是先盆腔强力消炎，这才是病因治疗，病因治疗的效果好，有60%的输卵管阻塞、通而不畅和粘连问题都可以解决，这个解决的效果不差于三镜一丝；如果病因治疗不好，再手术治疗；

卵巢囊肿、巧囊，与简单安全的B超指引下的囊肿抽吸固定硬化术，没有明显优势；

多囊卵巢综合症，卵巢楔形切除术这些年已经不再提倡；而现在经常做的腹腔镜下卵巢打孔术，国外的评价效果还不及达英35+二甲双胍+减肥，而我们国内正在大力展开，这个治疗我认为是弊大于利；

甚至，像很多机构，连精索静脉曲张这样的小手术，都采取腹腔镜手术，我认为这种做法是赤裸裸的追求效益的做法，如果不用腹腔镜，小手术、小切口，利用人手的精巧，可以在10分钟内非常细致的完成手术，准确率也更高；而用腹腔镜，手术时间不低于30分钟，该结扎的静脉更不准确把握，而且费用高、后遗症和并发症更多，这样的手术非常不可取。

像这样超范围的应用很多，希望这个领域的同行，多了解了解其他的治疗方式，哪种方式对患者有利，就向患者推荐那种方式，三甲医院不缺患者，正确诊疗更重要。

在治疗的最最常见一种情况，就是不孕不育治疗后的常规性黄体酮保胎，不论是合成黄体酮还是所谓的天然黄体酮，至少是属于妊娠D级的用药，这种常规用药不仅是医疗过度，而且也是严重错误的，患者对黄体酮使用津津乐道，甚至要求主动使用，而对于妊娠B级的消炎药物，却避之不及，真是黑白颠倒；这里面虽然有药商、患者的责任，但更有我们执业医生的责任。

顺便提的还有一点，就是全国目前进行的叶酸孕前三个月的补充，这对于唤醒优生意识、减少神经管畸形，是非常重要的。但是，要不要孕前三个月口服？在座的都是来自全国的业内精英，这个叶酸要不要孕前三个月口服？

叶酸，也就是维生素B11，补充的目的，就是因为这个维生素是水溶性维生素，在体内不蓄积，如果早孕6周内膳食缺乏，就容易引起神经管畸形；之所以孕前三个月补充，是由于很多人不去计划怀孕，容易造成6周内或者三个月内缺乏；但是，这个药在孕前补充，会有很多人出现排卵问题和月经问题，会影响正常排卵；而且，大家想过没有，这个药在体内不蓄积，为什么要提前三个月补充？

诸如此类的问题，还有加碘盐、加钙食品、含氟牙膏等等，加碘盐虽然在优生上减少了地方性克汀病的发生，但是，全国那么多不缺碘的地区却跟着一起补碘，目前的甲亢增多、甲减增多、甲状腺肿瘤增多，与这个一刀切的全民补碘不无关系，这都是典型的干预过度。

 

朋友们，我们无力解决社会的不足和不公，但我们可以尽力解决好医学范围内的不足和过度，希望我们医务工作者加强学习和交流，给予我们的上帝最正确的医疗，也给予我们内心深处最舒适的满足。

与大家共勉，谢谢大家。