案例|变更管理不到位引发事故_环保水处理

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案例|变更管理不到位引发事故

(2023-03-30 08:44:39)

标签：

安全

注册安全工程师

变更

分类：注册安全与消防

“世上唯一不变的就是变化”，

工厂的变更管理十分重要，

即使有的变更看起来很小，

但如果不经过充分的变更管理审核，

也可能导致严重的事件，

下面就是两个例子。

案例一

https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/bL2iaicTYdZn4n4x0wfQVomWjhM1T8P1VNCwJ38l1icgQ19UYcf3nBuExTTDPUlbYBfPLKwxqWAnTPdljVEFBN0zQ/640?wx_fmt=png&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

为了减少环境排放，某公司对一个直径为20英尺（约6米），高为30英尺（约9米）的低压贮罐的排气系统实施了改造。此贮罐之前已经运行了20年，它由氮气保护和一个简单的铰链式呼吸阀来提供超压及真空保护。

而改造后的新系统却更复杂一些，它包括压缩机和更复杂的管路。贮罐投入运行并完成了加注，但是在首次清空贮罐时，由于排气不正确，贮罐塌陷了。幸运的是，并没有因此发生泄漏和人身伤害事故，但贮罐不能再使用，必须进行更换。

https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/ksBmZG1vuEnJhdx0voNDnvAUwXjyJqicqBT9WMuibTBaACJ8fyuGfBtMY40vMRTo1ljTepkr0O2FibjksY3x18GMQ/640?wx_fmt=png&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

图源：CCPS化学工艺安全中心资料库

案例二

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一家运输公司的贮罐车管路做了改动，目的是让氮气软管可以连接到贮罐上而无需人员去爬卡车上的梯子。卡车上方的氮气管路上有一个阀门，它被错误置于关闭的位置上。

运输公司的贮罐车使用工厂内的泵来卸料，由于没有氮气补充进贮罐而形成了真空，致使贮罐发生严重的塌陷。这台贮罐车配备有超压和真空释放装置，却因故障没有起作用。

https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/ksBmZG1vuEnJhdx0voNDnvAUwXjyJqicqnvN4WXib7WtqkBf2KN3jhXnbM921N2cNMPkJUKy0jmEsYd2QMq8mmqw/640?wx_fmt=png&tp=wxpic&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

图源：CCPS化学工艺安全中心资料库

严格开展变更管理，

在生产过程中杜绝“想当然”。

杜绝因设备设施、工艺技术、人员等

变更管理不到位

导致的生产安全事故发生。

https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/ksBmZG1vuEnPLMrH1P4urpLvO9GNhSO2ZqK4uwwsC44dbeibnCgjXcVQKyZtEtAw9LmVwQK8Cd6yneHOUtP7byg/640?wx_fmt=png&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

在事件1中，虽然已经完成了变更管理审核，但是对所有操作员的培训并没有完全完成。而培训把主要焦点放在了新的排气系统压缩机和冷凝器上。在培训中，没有强调仪表管上那个阀门（1/2英寸，约13毫米）的作用和重要性，而它正是用来控制贮罐压力和防范真空的。贮罐塌陷发生后，调查发现这套复杂系统的保护功能的关键——仪表管路上的这个阀门处于关闭位置，而该阀门本应被锁定或固定在打开位置上。设计和培训也本应该简单一些，以减少人为犯错的可能性。小细节上的不周会为人为错误提供机会，继而产生严重的后果。在事件2中，这个看起来很小的变更是由卡车的拥有者改造完成的，并没有做过变更管理审核。卡车驾驶员误解了这个新阀门的操作方法，所以在准备卸料时，无意间就把卡车顶部的这个氮气阀打在了关闭位置。

https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/ksBmZG1vuEmEjPZQ7eNOwUXjSOib4JBB8uiagDsskUlqzg7dCVhnOHY0SMUrEqNNIqk9VuOQgAGz554qIhngVqow/640?wx_fmt=png&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

要确保你接受了设备所有变更的培训，并清楚如何操作这些变更过的设备。如果你没有得到培训就被要求去操作这些变更过的设备，请寻求帮助。没有经过工厂的变更管理审核，就不要对管道和设备做任何改动。

https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/ksBmZG1vuElXJL4A4Mo96MEWMpwsbgSVXt4SGzQbDBmfgv40SgwADHY9JOEw5uoiajtnyicaW4FejiaqeupLkMvMA/640?wx_fmt=jpeg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

无论是现有设备还是经过变更后的设备，如果在操作上很繁琐，就有可能引发人为操作失误，请告知管理层和工程技术人员并询问他们是否可以简化设备。

对于他方所有、却要在你工厂里使用的设备，如运输公司的卡车，要完全理解在这些设备上所做的变更。在传输物料时，要确保所有的阀门都属于正确的位置。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/ksBmZG1vuEkUGSTuoYuKX2zcmXiarQdosUqJLAzVcjWvxcoLNpwFjicdLicdeJGVAsmfW3JEI1cuSSJnT61GmJeCA/640?wx_fmt=jpeg&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1

小变更可能产生大影响！

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