六、“心理问题”的干预手段

    广义的心理干预手段，除了本章后面介绍的各种系统心理疗法，还包括许多心理学技术，这些技术也都对某些相应的求助者有效，特别是那些介于正常与疾病之间的“心理问题”。笔者在临床工作中，根据压力系统模型，在分析心理问题的多因素和分层次结构基础上，采用多层次多种手段实施干预，大致概括起来，包括心理教育、心理指导和心理治疗（图4-9）。

    （一）心理教育(知识教育与宣传)

    在心理门诊，日常遇到的各种心理问题，许多确实是由于来访者的知识缺乏（缺乏日常知识或专业知识），那么医生给予各种科学的心理和生理知识的教育（education）与宣传，自然也是心理干预的重要手段。在第二章第五节已经介绍过一位中年妇女用冰箱“消毒”引发家庭冲突的心理问题案例，门诊主要采用相应的知识教育与宣传手段。下面再介绍一个专业性更强的案例。

     门诊案例：45岁的丈夫有较长时间的性生活不举，由于生活在边远农村，贤惠的妻子对此并没有过多的怨言。但近期妻子偶然发现丈夫在睡梦中能够勃起，经过追踪观察，居然发现丈夫“这个”是正常的，随之开始怀疑丈夫对自己的感情和责任。随着怀疑越来越重，信任越来越低，关系越来越冷，终于导致夫妻反目，并进一步恶性循环，引起应激（压力）系统模型第二层次中的许多问题（参见图4-7），如生活事件增多，认知消极，应对无效，社会支持低落等。此时，虽然也有妻子的个性敏感多疑（第三层问题）和长期情绪抑郁和失眠等症状（第一层问题）等情况，但缺乏性生理知识却是最根本的原因。在这里，当事人缺乏两方面的知识，首先是现代睡眠研究证明，在快动眼（快波）睡眠时相，正常男子可出现包括阴茎勃起在内的自主神经躯体反应；其次是性功能障碍有生理的原因和心理的原因，心因性性功能障碍在睡眠时因意识控制减弱，反而容易出现上述阴茎勃起现象，她所发现的现象恰恰证明他们夫妻之间的性问题可能是心理性的，是心理治疗的指征。此时，重点给予这些性知识和睡眠知识的教育与宣传，便能启动其它层面问题的缓解。

    可想而知，要完成这种专业性很强的门诊教育与宣传工作，指导者首先需要懂得这些睡眠知识和性知识，并能最终向来访者解释清楚。

    临床上还有大量的类似心理学和生物学知识方面的缺乏引起的心理问题，在实施心理干预过程中都可以采用知识教育的手段。

    （二）心理指导

    在心理门诊遇到的各种心理问题中，有许多属于认识过程上的问题（如推理、判断不正确），那么医生以心理学原理给予各种心理指导（guidance），也是心理干预的重要手段。

    对于以认识偏差、生活事件、人际矛盾和应对困难等为主的心理问题，虽与来访者的人格有关（图 4-7
第三层问题），也存在各种心身症状（第一层问题），但不是主要因素者，则可选择采用专业的心理指导技术，包括认知策略指导，应对技巧介绍，提高社会支持等压力系统管理手段。例如，在社会竞争中受挫，加上应对方式的失当、流落他乡的环境，是目前城市外来人群中常见的压力问题。对此可以采用多方面的心理指导。包括：负性生活事件的认知调整（以暗示的口吻讲述成功人士的艰难历程故事），应对策略上的压力无害化（“换位思考”的故事），建立新的社会支持网络的策略指导（介绍新环境下人际交往的技巧）等等。

需要注意的是，心理指导往往以“讲故事”的方式展开，职业圈内有人戏称之为“耍嘴皮”。此时需要储备丰富的专业知识，还要有长期的实践积累。至少，大多数来访者在知识和智力方面并不比指导者低，试图用书本上的某些观点直接来指导来访者，有时候不但没有效果，可能还会产生副作用。

    例如，目前一些高学历，高智力，高社会地位的压力承受者，他们的普遍心理特点是希望找到比自己还要高明的“智者”来指导自己走出困境，因为他们自己也把问题看成是意识可控的，因此迟迟不能走出求助这一步。但当终于走出求助这一步，带着希望去面对一个可能比自己“高明”的干预者时，结果却发现干预者所给予的其实都是自己思考过的，都是知道的，甚至在咨询过程中被干预者下意识渗透出来的鄙视与批判态度所伤。这样一来，来访者可能反而陷入比原先更深的无望状态（甚至加速自杀）。

   但许多临床上的心理行为问题并不是简单的认识层面的问题，而且这一类心理行为问题往往是最需要医生给予帮助的，这就需要采用心理治疗的方法。

    （三）系统的心理治疗

    对于人格因素（或非意识）起重要作用的求助者，虽然也有意识方面的认识问题、人际关系的矛盾和应对方式的缺陷等（图4-7 第二层问题），以及表现相应的抑郁、焦虑等症状或行为问题等（第一层问题），但对这些人应设计系统的心理治疗(psychotherapy)程序。

    例如，社交紧张是青年常见的心理问题，虽然其各种心身症状（第一层）和社会支持问题等（第二层）是客观存在的，但其条件反射性紧张和不由自主的担心（相当于认知理论中的自动性思维）才是关键的原因。这些属于人格层面的问题（第三层），从心理理论上来看涉及精神分析的心理防御机制、行为学习理论的学习强化、认知理论的负性自动性思维和功能不良假设，以及人本理论的潜能被压制与自我失调等机制（图
6-1）。在这些理论基础上，可以选择实施系统的心理治疗。

    目前使用较多的有认知行为疗法等。

    心理治疗的过程其实就是采用各种一般的或特定的程序化心理干预技术，逐渐改变人格深层问题的过程（消除心理防御、形成新习惯、建立新观念等）。为了取得疗效并予以巩固，往往需要较长期的、系统的治疗过程。

    以上三类心理干预手段只是相对的，在制定干预策略时不应绝对分开。许多情况下应同时予以考虑。

    （四）关于药物的使用

    在心理门诊，除了上述三类心理干预手段，药物在控制某些症状方面也不可忽略。

    药物干预在解决系统心理问题中的作用可做如下解释：在药物较长时间控制心身症状（图 4-7
第一层问题）的情况下，使来访者能进入正常的生活和工作，改善内部的或与环境之间的系统结构的平衡（第二层问题），并逐渐使来访者人格深层的某些因素如消极的信念（第三层问题）获得改善。

    例如，一位社交恐怖症来访者在社交场合的心身紧张反应被药物控制，使他能顺利完成本次社交任务，多次经验以后，又会降低他对下一次社交的紧张预期，应对能力获得提升，社会支持程度提高，社交失败事件减少，久而久之使他在生活事件、认知评价、应对方式和社会支持等系统因素之间形成良性循环，最终使他人格深层对社会环境的认知图式（或信念）也慢慢改善。

    可见，那些认为药物只是控制症状对多因素系统未必有效，或者认为症状控制了就应该停止用药的看法，是片面的。

    不过，也得认真对待药物给正规心理治疗可能带来的消极影响。最主要的影响在于药物对来访者心态的影响，包括对心理治疗的动机，对治疗效果的预期，以及对心理治疗操作指令的服从和执行等，如果把握不好，都会产生潜在的负面影响。

    以上介绍的只是可供选择的各种心理干预手段。在实际操作中，还得通过一定的理论构架，合理选择使用这些手段。就像具有疗效的各种药物，具体使用时还需要依据临床诊断和医生的治疗决策。这将在第八章心理咨询程序一节做介绍。

本博文摘自姜乾金：《医学心理学-理论、方法与临床》(点此下载全书)

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附图：