梁杰 陆炜  太平洋安泰人寿

    对于人身意外伤害保险的理赔而言，手术中意外死亡算不算意外？其实，这需要解决两个问题：

     一、手术中的意外是不是一种意外？

     二、手术中的意外是否构成人身意外伤害保险的保险责任？

    下面结合理赔案例加以分析。

【案例】

    某客户为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元。半年后，该客户患了急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进行手术治疗的时候，突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急措施使其复苏后，客户仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后便死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

【分析】

    按照字面理解，手术中的意外是一种意外，为医疗意外之一。所谓医疗意外，是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。医疗意外的特征是难以预料和防范的，也可以说是不能抗拒或者不能预见的原因引起的。需要注意的是，医疗意外只是一种意外事故（有的称意外事件），但不是医疗事故。

    那么，手术中的意外（事故或事件）是否构成人身意外伤害保险的保险责任呢？

    对于意外事故，在人身意外伤害保险条款中有其特定的含义，即专指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害的客观事件。以上四个因素缺一不可，任何一个因素不符合，都不属于意外事故范畴。而医疗意外发生的原因是“病情或病员体质特殊”，根据因果关系、近因原则分析，客户“病情或病员体质特殊”不符合意外伤害保险中的意外事故的原因范畴。

    我们再来看一个案例。

【案例】

    某客户同时投保了寿险及意外险产品。半年后他接受了1个骨科手术，但术后发生了恶性高热，不幸身亡。家属同时申请了意外险及寿险理赔。寿险理赔没有问题，那么，意外险呢？

【分析】

    导致被保险人死亡的原因非常明确，即恶性高热。我们来看看什么是恶性高热，恶性高热是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。因为是遗传性疾病，它不符合上述“人身意外伤害保险条款”的“非疾病的”要求，客户不能获得意外险理赔。

    理赔实务虽以因果关系或近因原则来区分是否构成保险责任，但有时仍有一定困难。目前，委托专业机构进行因果关系的司法鉴定，已逐渐为业界所认同。另外，市面上已经推出了针对手术或麻醉导致病人身故的保险产品，算是对意外险无法涵盖此类事故的补充。