□  霍乾 / 寿险广东分公司

案 例
    被保险人李哲（化名），男，21岁，籍贯青海。2010年9月1日考入广州某大学。学校为在校生投保了《学生平安保险》，保险期间至2011年8月31日。2011年4月25日，李哲由于腰部剧烈绞痛入住医院治疗，B超检查发现左肾有1*1CM散在结石，行体外震石后症状缓解出院。6月25日李哲申请该险种住院医疗费用理赔。

调查与分析
    调查员取得李哲本次住院病历，病历现病史记录一年前（2010年4月）曾出现腰部剧烈绞痛，呈持续阵发性加重，疼痛向同侧下腹部放射。其在家社区卫生站B超检查发现左肾有0.5*0.3CM散在结石，经解痉输液治疗，腰痛减轻，同时医生开具处方口服“五淋化石胶囊”（5粒/次，3次/天）。半年前（2010年10月）其又出现以上症状而后自行缓解。调查员联系李哲曾就诊的社区卫生院，但该院谈到从不保存病人门诊病历。
    鉴于以上情况，调查员未能获取被保险人投保前就诊的病历资料，那单纯依据本次病历现病史记录能作为保险拒赔的依据吗？根据《病历书写基本规范》（2010年版），现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，一般由住院医生记录，是医生诊断和治疗的重要依据。尽管通常看来，现病史往往是真实可靠的，但来源于病人的叙述会存在一定的主观认知因素，那么如何判断病历现病史记载内容的可信度呢，这主要从以下三方面进行判断。
    一、判断现病史证据的形成过程是否合理有效。
    1. 主要是判断被保险人自己对自身不适症状的感受程度或对所患疾病的认知度。通常情况下，反复发作且久治不愈的症状或严重的疾病，可以认为被保险人对此种情况的感受和认知度较深，一般不会轻易忘记。以上被保险人李哲对于腰部曾剧烈绞痛两次的感受应该是不会轻易忘记的。
    2. 主要是判断被保险人陈述内容的可靠性。这里只要对病历中记载的被保险人陈述时的精神状态加以适当分析即可得出结论。以上被保险人李哲本次住院病历内容是真实可靠且经其本人陈述所确认的，病历内容记录其虽为痛苦急性面容，但精神状态清醒且查体配合。
    3. 主要是判断医生记录的准确性。一般来讲，医生会按病历书写要求，详细准确地记录被保险人陈述的病史，虽然会将病人陈述的部分非医学术语转换成医学术语，但基本意思是不会改变的。对病人陈述的发病时间、就诊地点等，一般会按病人陈述如实记录。以上被保险人李哲既往发病就诊的时间（2010年4月）、就诊地点（社区卫生院）不可能是广州医院医生自己主观撰写的。
    二、判断现病史证据的内容是否真实可信。真实可信通常可以根据证据内容的详细程度进行判断。一般而言，病史描述得越详细，可信度越高。以上被保险人李哲对于自己一年前就诊及半年前出现腰部剧烈绞痛症状描述得相当详细，所以内容应该是真实可信的。
    三、其他内容对现病史证据的佐证支持。通常，为了加强证据的力度，还应将现病史描述的与案件有关的重要内容，同查房记录、出院小结、护理记录及检查化验报告中涉及现病史的相关内容，进行一一核对。以上被保险人李哲本次住院病历查房记录、长期医嘱单、护理记录也记载了其主动提出还要服用“五淋化石胶囊”的要求。

结 论
    综上所述，病历中现病史记载的被保险人对既往（投保前）就诊的陈述，若内容客观真实非常详细，则可信度高，没有任何疑问的，在理赔实务中，完全可以作为拒赔的依据。本案保险公司理赔医生与保险业务员及李哲沟通后，二人均同意并认可理赔医生的结论，最终本案予拒赔处理结案。