​　　2016年12月12日，广安门医院健康大课堂如期举行，本节课由我院肿瘤科专家刘杰讲授《恶性淋巴瘤的早期预警信号及诊断方法》，并与患者现场互动，进行相关答疑、咨询。

　　下节课于12月19日下午2点，由我院心血管科专家何庆勇讲授《血脂异常的中西医治疗》，授课地点在广安门医院行政楼八层报告厅，欢迎对此感兴趣的人士前来听课。

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​恶性淋巴瘤的早期预警信号及诊断方法

淋巴系统

•淋巴系统包括骨髓,胸腺,淋巴结和网状淋巴管,脾脏

•将淋巴液从组织引流至中央静脉-保持体液平衡

•产生淋巴细胞-参与机体防御

淋巴细胞

•起源于骨髓干细胞,成熟于胸腺,储存于脾脏和淋巴结

–B淋巴细胞---体液免疫

–T淋巴细胞---细胞免疫

–非T非B淋巴细胞

各种分期的淋巴细胞通过细胞表面抗原---CD (cluster of differentiation---识别蔟)来区分

淋巴瘤(Lymphoma)

•淋巴瘤√    淋巴癌×

•是起源于淋巴系统的恶性肿瘤

•按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类

NHL和HL比例（中国）

国外，HL比例占25%

•发达国家：12-15/10万

•中国：1.6-2.1/10万

•男性高于女性

•城市高于农村

•每年发病率平均增加4％,增长最迅速的恶性肿瘤之一

•数据表明，全球范围内，每9分钟就会增加一位淋巴瘤患者。

流行病学

•在中国，恶性淋巴瘤已是常见肿瘤的第8位

•中国：1.6-2.1/10万

•我国NHL占比85%-90%，远高于欧美

•沿海地区高于内陆

•男性高于女性

•城市高于农村

•各个年龄段均可发病，最近几年，淋巴瘤发病的重心在向年轻人转移，其中一个重要原因，就是精神压力过大。在社会上打拼，熬夜加班，工作压力大。不少人下班之后沉默不语，情绪低落。

•“人体淋巴系统就像保护人体的‘防御性长城’。”淋巴瘤就是长城上的“卫兵”(细胞)出现了投敌和叛变，这样，不仅是外来的细菌、病毒会长驱直入，连卫兵也会加入行动，后果可想而知。

•防御底线：在凌晨零点到3点务必休息，如果熬夜，免疫系统就没有办法得到休息，容易引发淋巴瘤。

哪些原因可能是致病因素

环境：大量研究表明接触杀虫剂以及除莠剂24-二氯苯氧乙酸 可增加NHL发病风险一些职业（化学家干洗工人、印刷工人、木工，美容师等）患病几率高于正常人群

饮食：有研究表明，蛋白质摄入增多或维生素和蔬菜摄入减少与NHL病情进展有关

吸烟：目前流行病学研究未证实吸烟可增加NHL的发病风险，但也无证据表明吸烟与NHL发病无关。

免疫系统：免疫受抑制可增加NHL发病风险。最好的例证是AIDS患者NHL发病增高其他的免疫缺陷状态

某些感染因素可大大增加NHL的发病风险。

暴露于某些化学药物是NHL主要风险因素

•有一项调查，乙肝病毒感染者比普通人患淋巴瘤的比例高30倍。幽门螺旋杆菌感染者，患淋巴瘤比例也比普通人高。

•同样，装修和染发也会诱发淋巴瘤。装饰材料中有很多化学物质的应用，和淋巴血液系统疾病是有关的。另外，白领办公族长期处在电磁辐射、手机辐射当中，容易诱发恶性淋巴瘤（例如放射工作人员）。

•大气污染、工业废气的排放等等

最会伪装的疾病

•该病初起时症状很隐匿，早期症状隐匿类似感冒

•淋巴瘤最早从淋巴结开始，表浅的淋巴结发病最多。如果出现表浅淋巴结肿大，就要提高警惕了。

•淋巴瘤早期症状与很多常见感冒等‘小毛病’非常类似。如果在一个月内出现上半身淋巴结无疼痛肿大；浑身发冷、体温不正常(尤其是夜间高烧)；体重下降、没有胃口、没有力气、咳嗽、呼吸困难、皮肤发痒、扁桃体肿大、头疼等，需警惕患上淋巴瘤的可能性。

•由于淋巴瘤初期没有痛感，多数人容易误认为只是感冒或劳累引起的淋巴结肿大，尤其是中青年人若不及时检查及早预防会加重病情。

淋巴瘤常见症状

•出现以下异常现象时，应该提高警惕

颈部、锁骨或腋下的淋巴结逐渐肿大，且不觉得痛

全身性的症状：找不到原因的发烧、盗汗、消瘦、瘙痒

咽部淋巴瘤：吞咽困难、鼻塞、鼻出血、颌下的淋巴结肿大

胃肠道淋巴瘤：腹痛、腹泻、感到腹部有肿块

胸部淋巴瘤：咳嗽胸闷、气促等

早期发现

•要经常自查，可以通过摸颈部、腋窝、腹股沟，看有没有肿大的淋巴结来自检，如果有超过1厘米的肿大淋巴结，或者淋巴结迅速变大，就要及时去医院就诊。

•如果有持续半个月以上原因不明的高烧，特别是伴有消瘦时，更应该引起高度重视，尽快去医院就诊。

•淋巴瘤是一种复杂的疾病，治疗开始前，需要进行彻底的检查，才能准确划分疾病类型和阶段，采用最合适的治疗方案

•同时，治疗过程中的定期检查也可以作为判断治疗是否有效的一个依据。因此，一些必要的检查是不可缺少的。

必要的检查不可少

淋巴瘤的检查方法

•淋巴瘤的确诊，特别是对于初诊患者，最主要是依靠对病灶的组织病理学检查，当然也要结合体格检查、影像学和核医学检查、血液生化检查以及血液、骨髓检查结果作综合分析和判断

组织病理学检查：

HE染色切片、辅助检查（免疫组化、基因重排、原位杂交、流式细胞分析等）

其它检查：细胞病理学检查（病灶、血液、骨髓）、血液生化检查、体格检查、影像学（CT）和核医学

（PET-CT）检查等

什么是病理学检查

手术获得病变组织

病理专家显微镜检查

区分肿瘤类型

明确诊断

制作HE染色切片

进行必要辅助检查

淋巴瘤诊断“金标准”

•病理学检查：通过开放手术或内镜活检钳或空芯针穿刺获得一块病变组织，送往病理实验室，做成常规染色的病理切片，由病理专家在显微镜下进行观察，再通过免疫组化等检查，最后明确诊断（是不是淋巴瘤？是哪种淋巴瘤？）这是获得正确诊断的唯一途径

•组织√   细胞×

淋巴瘤为什么要标准化诊断

•淋巴瘤的病理类型很多，不同类型淋巴瘤的疾病发展过程、预后和治疗方法均不相同，当然治疗的效果也差别很大！

•淋巴瘤的分期也很重要，不同进展时期的淋巴瘤也决定了针对它们的治疗方法、强度的不同

•所以淋巴瘤必须要标准化诊断，标准化治疗！

淋巴瘤病理标准化诊断意义重大

•正确的诊断对病人的预后至关重要，因为淋巴瘤分型很多，并且每种亚型的其临床经过、诊疗措施和预后也相应有所不同。 有的是缓慢生长的，病人可以无治疗而存活多年，其他未快速生长的，若不治疗则很快致命

•因此，恶性淋巴瘤的诊断，一定要明确到具体类型，才能对指导治疗和预后判断有帮助。对每一个病人正确的诊断和正确的分型有助于病人选择最佳的治疗方案

淋巴瘤的分类

非霍奇金淋巴瘤 NHL

T细胞/NK细胞

前T细胞

成熟T/NK

B细胞

前B细胞

成熟       B细胞

霍奇金淋巴瘤

HL

高度异质性

 弥漫性大B细胞淋巴瘤的13个亚型 (2008 WHO)

•    弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型 (DLBCL, NOS)

•    原发胸腺B细胞淋巴瘤 (PMBCL)

•    原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤

•    原发皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型

•    T细胞/组织细胞丰富大B细胞淋巴瘤

•    血管内大B细胞淋巴瘤

•    与慢性炎症相关的弥漫性大B细胞淋巴瘤

•    淋巴瘤样肉芽肿病

•    浆母细胞淋巴瘤

•    原发渗出性淋巴瘤

•    HHV8 多中心性Castleman病中的弥漫性大B细胞淋巴瘤

•    老年人EBV 的弥漫性大B细胞淋巴瘤

•    ALK 大B细胞淋巴瘤

淋巴瘤病理亚型与预后

HL分型：淋巴细胞为主型

特点：成熟淋巴细胞为主，RS细胞少

预后：较好，平均存活4.2年

结节硬化型

RS细胞常巨大，在固定过程中往往胞浆收缩，使其周围呈裂隙样，称裂隙细胞

好，平均存活9.2年

混合细胞型

淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及中等量RS细胞混同存在

较差，平均存活2.5年，易转为其他组织恶性肿瘤

淋巴细胞减少型

淋巴细胞少见，RS细胞大量增生或呈纤维硬结样

最差，1年左右

淋巴瘤的分期

•按照Ann Arbor（1966年）提出的HL临床分期方案（NHL也参照使用）分期

Stage I

Stage II

Stage III

Stage IV

非霍奇金淋巴瘤的临床分期

•非霍奇金淋巴瘤的分期大致比照霍奇金病的分期，但由于它的发病部位常呈 “跳跃式”，分期与临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤。

分期诊断的价值

•选择治疗方案前，医生需要根据患者的病情进行临床分期，针对不同的病情来做最适当的治疗和估计预后

•一般情况下，分期>II，提示预后不良的一个因素

国际预后指数（IPI）

•IPI是以患者治疗前的临床特征为基础，预测预后的模型系统。在这个系统中，患者的预后取决于5个独立的不良危险因子：

–年龄>60

–肿瘤分期>II

–异常增高的血清乳酸脱氢酶（LDH）浓度

–ECOG* 体力状况评分（PS）2-4

–多于一个结外病变部位

*美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)

则制定了一个较简化的活动状态评分表，将患者的活动状态分为0～5共6级，

级别越高，患者一般健康状况越差

•不同病理类型的淋巴瘤，其的治疗方案和预后主要取决于早期正确的病理分型和临床分期，因此标准化诊断非常重要

•早发现，早期标准化诊断，对淋巴瘤的治疗和预后具有十分重要的意义

早期标准化诊断 意义重大

•淋巴瘤治疗的效果和预后，关键早期标准化诊断，早期治疗

•生物免疫治疗药物的问世，延长了患者生命，提高了他们的生活质量，使淋巴瘤将会成为可能治愈的癌症

•有研究表明：早期标准化诊断、标准化治疗，很多患者可以获得治愈。甚至一些侵袭性的淋巴瘤，如弥漫大B细胞淋巴瘤，早期标准化诊断，在化疗基础上，应用免疫治疗，其治愈率也可达到50％以上。

早期标准化诊断 ，淋巴瘤能治愈

淋巴瘤的治疗方法有哪些

•常见的治疗方法

➢化疗

➢放疗

➢骨髓或造血干细胞移植

➢手术治疗

➢生物免疫治疗

➢中医药治疗

 •目前淋巴瘤的治疗多采用综合治疗的模式，综合治疗要好于单一模式治疗。

什么是化疗

•化疗：是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方法

 •淋巴瘤为全身性疾病，治疗上应以联合化疗为主。

传统化疗的局限性

传统化疗药物很难区分正常细胞和癌细胞，进入体内后不光会杀伤癌细胞，对人体正常细胞也有杀伤作用，因此产生了很多不良反应，比如掉发，食欲不振，疲倦，恶心和呕吐，感染机率增加，容易瘀青或出血等。

中医药减毒增效

什么是放疗

•是用各种不同能量的放射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。

•放疗是Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤和低度恶性的Ⅰ、Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段。

放疗可单独使用，也可与化疗相结合。

中医药减毒增效

什么是骨髓/造血干细胞移植

•骨髓/造血干细胞移植

是对淋巴瘤患者先进行强烈的放化疗等预处理，最大限度地杀灭患者体内的癌细胞，然后再将造血干细胞植入到体内，使其造血和免疫功能恢复。

•主要用于在常规治疗失败或缓解后复发的患者

•一般要求患者年纪不大并且身体状况良好。成本/风险

中医药减毒增效

淋巴瘤的疗效评价

某些类型淋巴瘤，有研究表明：第5年完全缓解的患者，有93%能够维持缓解至第10年

治疗目标、策略与方案

病人本身因素

● 年龄

● 体能状态

● 合并症/伴随疾病

淋巴瘤的疾病因素

●组织类型

●分期

●肿瘤负荷

●部位

● 预后积分

●特殊的预后因素

医生的因素

● 对疾病的认知

●诊治经验

●医院的条件

淋巴瘤治疗的抉择：

经济与社会因素

● 患者的家庭

● 经济状况

● 社会环境

● 药物的可及性

●标准规范的诊断和治疗

●具备淋巴瘤专业知识的医生

●中医药治疗：高度复杂、个体差异

个体化辨证治疗

 以人为本，扶正祛邪、未病先防等理念；与现代医学优势互补，提高疗效

●放化疗阶段（减毒增效）、惰性淋巴瘤（控制病情）、疾病稳定阶段（防治复发进展）、老年患者（控制病情）

积极心态、树立治愈信心

•可以治愈的肿瘤

•准确的诊断

•规范的治疗

•良好的心态

生命在握，可愈可求！