多地展开大病医保试点

文   本刊记者 刘晓畅

继去年8月底六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（简称《意见》）后，各地经过对细则的酝酿，近期已有不少地区靴子落地。

新医改启动以来，在推进医保、医药、医疗“三医联动”的背景下，不少地区也将大病医保有机融入了医疗体系改革的进程中。另外，三套医保制度中，城镇居民医保和城镇职工医保的主管部门为人社部，而新农合由卫生部管理，且各省市地区的医保统筹水平不尽相同，因此各地出台的细则多有不同。

相对于多个地区把大病医保仍然在城镇居民医保与新农合两个不同体系下分别实行的做法，青海省自6月1日起，将新农合与城镇居民医保并轨为城乡居民医保基金，由人社部门统一管理，筹资标准、州市级统筹、基本政策和信息系统都将统一。

由目前已经公布大病医保实施细则的省市地区来看，多数媒体关注支付封顶线的规定：不设支付封顶线的地区，如黑龙江、广西、青海、甘肃等地；规定了封顶线的地区，如宁夏、山西、山东等地。

不过，封顶线并不是唯一的衡量标准。对于多数人来讲，报销比例是个更加实际的名词。“现在新农合大病报销比例可以达到70%，正在建立的大病保险可以报销自付部分的50%，这样总的报销比例就可以达到85%左右。”全国人大常委会副委员长陈竺在两会期间表示。而50%也是《意见》所规定的最低标准。分段报销是普遍实行的方法，医疗费用越高报销比例越高，如江西太仓在最高的价格区间内报销比例可达到82%。

各地在起付线方面的规定差异也较大。如青海、甘肃暂定的起付线为5000元，江西太仓的起付线为1万元，而广西则将权利下放到市，原则上最高不超过1.5万元。

此外，值得注意的是大病医保与医疗体系改革的联动。例如甘肃，为了引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。

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部分省市大病医保细则

黑龙江省将制定城镇居民大病医保统一标准，实际比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例，报销额度上不封顶。其中哈尔滨市城镇居民大病医保试点有望在7月1日起正式实施。

广西今年起在柳州、钦州两个城市开展大病保险试点工作，起付线由试点市自定，原则上不高于1.5万元。大病医保将实施分段报销，全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。

青海将把新农合与城镇居民医保并轨为城乡居民医保基金，在统一后的城乡居民医保基金中按照人均50元划转建立大病医保基金，并实行省级统筹，分级实施。个人负担的合规医疗费超过5000元起付标准的部分纳入大病报销，目标是使城乡居民住院费用实际报付率达到80%。

甘肃省暂定人均筹资标准30元，起付线为5000元，报销比例分段递增。补偿基数0~1万元(含1万元)报销50%；1~2万元(含2万元)报销55% ；2~5万元(含5万元)报销60%；5万元以上报销65%。

江西太仓的筹资标准为城镇居民医保和新农合参保人均30元，建起大病保险基金。病后个人自负部分超过1万元则享受大病医保。根据费用分段，按照53%~82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。

山西省城乡居民大病保险将起付标准定为1万元，支付比例为55%至85%，并且参保人员出院时，只结算个人应负担的部分，其余的由定点医疗机构与商业保险公司结算，避免了参保（合）人垫付医疗费用。而新农合体系下，对20种重大疾病的住院医药费用实行单病种最高限额付费，各个病种的最高付费限额依据卫生部的临床路径，经合理测算后确定下来。

山东省将首先在新农合参合人当中实行重大疾病，购买商业保险服务，对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿，个人最高年补偿限额为20万元。

福建厦门从2010年开始首创实行城乡居民补充医疗保险制度，也就是现在所提出的“大病保险”，即在一个年度内，参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由补充医疗保险赔付75%，个人自付25%，补充医疗保险赔付的限额为21万元。