深水区的医改首脑对话

时间：3月14日

地点：“医药卫生体制改革”记者会

医保：提高统筹层次，

解决导地报销

问：请问目前医疗保险城乡统筹工作的推进情况如何？取得了哪些成效？下一步将有何打算？

胡晓义：基本医疗保险的城乡统筹是党中央、国务院做出的一项决策，在党的十八大报告中也提出整合城乡居民的医疗保险制度。这几年按照医改的总体部署，各地都进行了有益的尝试。据我们现在掌握的情况，全国现在已经有六个省级地区和30多个地市，150多个县已经实行了城乡居民基本医疗保险的一体化，解决了或者在解决城乡居民基本医疗保险公平性方面迈出了重要的一步，也为下一步在总体上整合城乡居民的医疗保险制度，推进城乡统筹积累了有益的经验。

问：现在各地的医保药目录不一样，患者异地就医以后回去报帐的时候会发现报帐的数额比较小，或报帐比较困难，这个问题您怎么看？

胡晓义：异地就医是社会非常关注的问题。实际上这个方面有很多的进展。

首先我们通过提高统筹层次，减少异地就医的人员。原来是县级统筹，出了县就叫异地，现在普遍提升到市级统筹，在全市的范围内，如果是统一标准、统一制度的话，就没有异地的问题。现在甚至已经有几个省在推进全省的统一报销。

那么全国怎么办？这是我们的目标，但是还有一个相当长的路要走。因为医疗机构分布的结构问题，最好的医疗资源就在中心城市、特大城市，但是不能让所有的人都到中心城市、特大城市看病，所以整个政策制度安排还是鼓励小病在基层看、在本地看，当然有疑难杂症、重大疾病到中心城市来看，我们解决这个问题。

还有一个重点解决异地安置的退休人员，他们居住在非参保地，长期在异地居住，他们医疗保险的报销如果每次都要回到原地去报的话就比较复杂，所以需要把他们作为重点。

解决这个问题，还需要有一些政策和措施的完善。首先是信息的统一，对应这一条我们大力推进统一的社会保障卡。2010年，统一社会保障卡的发行只有一亿零三百万张，到现在为止我们已经发到了三亿五千万张，今年要达到四亿八千万张。这张卡里有所有人的基本信息，就可以搭建一个技术平台，将来就有可能实现全国的联网。第二是政策标准要逐步地统一，如果政策标准不统一，那么跨地区报销还是有难度的。但是政策标准统一是跟各地的经济发展水平有直接关系，这还是需要有一个过程的。

公立医院改革：

去加成、增投入、改支付

问：公立医院改革试点工作有哪些进展？

马晓伟：公立医院改革试点工作是五项改革的重要任务之一，在国务院选定的17个试点城市，各省政府选定的37个试点城市，超过2000多所公立医院当中同时推开综合体制改革北京的5所医院，深圳的所有政府举办的医疗机构，都取消了以药补医，采取了这方面的改革。

另外，在2012年6月份以后，全国县级医院也开始了综合体制的改革，特别是在破除以药补医这个问题上，有1000多个县级公立医院也开始到投入到这项工作中来。在切断以药补医机制过程中，管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制这些改革同时进行。目前，全国已有22个省，431个县级地区已经完成了取消公立医院药品加成，17个省对试点地区的医疗服务价格进行了全面的调整。有27个省开始了支付方式的改革，应该说在取消以药补医这个环节上，在增加财政投入、理顺价格体系、改变支付方式方面迈出了坚实的步伐，从现在看运行平稳，反响良好。这项改革正在人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，政府可持续的轨道上健康发展。

同时，在全国也在推行预约诊疗、优质护理服务、医保一卡通的结算，还有推广临床路径，也有一些地区在推进先诊疗后付费，这些工作进展得比较顺利，正在改变着人民群众看病就医的感受。

问：接下来将采取哪些措施维护公立医院的公益性？

马晓伟：下一步医改工作，总的讲是两个机制的建立，这也是这次改革的核心内容。

一个就是补偿机制的建立。这主要取决于三方面的工作。一是加大政府财政对公立医院的投入，包括基本建设的投入，大型仪器设备的投入，离退休人员资金的投入，以及公共卫生事件的政策性亏损的补贴。确保落实这四项投入，使公立医院轻装上阵。二是改革支付方式。支付方式改革是核心内容，从我国多年推行的是项目收费改成以总额预付、病种管理、DRGS、按人头付费等多种形式的付费方式，根据医院的水平、规模情况不同，可以采取不同的方式。总之，要通过医保，加大对医疗机构的约束和激励的机制。这个机制建成之日，应该说就是我们改革取得明显进展之时。第三，理顺价格体系。这个问题很重要，争论也很多，两会期间一直在热议。我国医生的技术劳务价值得到承认，药品和仪器设备的价格有所降低，医务人员多劳多得、优劳优得的这条政策能够得到正向激励，将会引导我国的医疗卫生事业的发展走向更加健康的轨道，也会更有利于加强医德医风建设，规范医院医生行为。所以价格体系在补偿机制的改革当中是十分重要的。只有这样，公立医院才能够健康的向前发展。

另一个要建立的是监管机制，如何建立一个符合医生职业特点的，以医疗的数量、质量、风险程度以及患者的满意程度为标志的，公益性为核心的薪酬支付制度，是这次改革一个很重要的方面。

总之，我国医保的快速发展，要求我们尽快的改革管理体制和运行机制，尽快的建立起一套适应购买服务格局的补偿机制和监管机制。

政府投入：

四年累计两万多亿

问：新医改已经启动了4年，在这四年当中各级的财政投入共多少钱，主要投在哪些方面？

王保安：医改四年国家财政通过调整支出结构，加大了对医疗卫生的投入。医改围绕五大任务进行，国家财政在政策和投入方面也体现在五个方面。

第一，支持建成了全民的医疗保障制度。在这个方面国家财政一共花了6800多亿。其中中央财政拿了近3000亿，支持了新农合、城镇居民医疗保险制度的建立，从开始试点的20元，到今年已经到了280元；支持解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题；也支持扩大了医疗救助范围，提高救助水平。通过这三个方面对我国基本的医疗保障制度的建设做出了有力的支撑。

第二，支持建立了基本药物制度。改革前三年攻坚期间，中央财政拿120亿进行补助。从去年开始建立了稳定的补偿机制，每年拿91亿，其中21亿是用于支持村医的基本药物制度的实施。

第三，建立了基本公共卫生服务的均等化体系，并且不断快速提高标准。这里主要包括免费向全体居民提供健康档案，预防、接种十大类41个项目，还包括向15岁以下的人群补种乙肝疫苗，一些重大疾病的防治、流行病的防治，这些基本公共卫生服务均等化的政策的落实，在这方面中央花了1300多亿。

第四，建立健全了基层医疗卫生服务体系。在这方面中央花了1300多亿，主要用于硬件方面建设，包括基层医疗机构的基本建设投资，重大设备购置，改造维修等等，以及软件的建设，包括招聘乡镇卫生院的医师，万名医师支援农村，还有订单定向医学生的培养等等。再有就是支持实行了绩效工资制度，每年补16个亿。

第五，支持公立医院改革，也是中央和地方两方面拿钱，为了支持公立医院的综合性改革，支持公立医院的发展，中央累计投入了800亿；同时启动县级公立医院的改革试点，去年启动了311个县，每个县先给300万，去年花了9.3亿多。

四年以来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，占财政支出的比例从2.28%提高到了3.19%。

胡晓义

力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任

马晓伟

卫生部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任

王保安

财政部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任