广东医保全面推开“湛江模式”

文/本刊记者  谭敏

在《广东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》中，关于完善基本医保管理体制方面，明确提出“推广‘湛江模式’，从基金管理办法、大病救助、加强诊疗行为监督、引入保险公司竞争、购买服务、加强信息化建设等方面进一步总结完善，着力提高医疗保障水平”。

“湛江模式”诞生记

试点在我国各领域的改革中十分常见，通常这些试点的情况会被称作“XX模式”。在新医改的过程中，就出现过各种模式，“湛江模式”就是其中一个，而且是在此次广东医改方案中唯一提出推广的“模式”。

“湛江模式”作为全国首个大病医保商办试点，至2012年，已经运行4年，也是合同的最后一年。

需要说明的是，这里所说的大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。因为这两种医保在启动之时，并未附加大病补充保险，这也是近些年来两种医保报销比率不高的原因之一。大病医保可在正常报销后，再对剩余部分进行一定比例的报销。

2009年，湛江新农合和城镇居民医保两项制度并轨，按照“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”的原则引入商业机构中国人保健康股份有限公司（简称“人保健康”）。从2009年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保部门提取15%（3元或7.5元）购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由商业保险来理赔；没有超过1.5万元的，由社保的住院统筹基金来支付。

2012年4月，广东出台《城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》。在“湛江模式”和“番禺模式”基础上，广东选择汕头、肇庆、清远、云浮4个市作为城乡居民医疗保险引入市场机制的试点，建立一体化城乡居民医疗保险制度。广东省省长朱小丹在扩大试点会议上表示，各地要从自身实际出发推广实践经验，经济发达地区可借鉴番禺经验，经济欠发达地区可学习借鉴湛江经验，探索创造具有本地特色的新鲜经验，2013年在总结完善试点经验的基础上再进一步扩大试点。

2012年底，广东出台医改方案，确定将“湛江模式”推广至全省。

人保健康：

最后一年方获微利

2009年，湛江人保健康花了1000多万元投入做前期设备服务，以3元的低价接单。“2009年个人筹资部分的15％用以购买大病医保，这是跟人保湛江做过测算的，至少要5元至6元才能保住基本平衡。” 湛江市社会保险基金管理局局长冯志强解释，湛江地区社保基金筹资困难，个人筹资水平低。

“当时湛江作为全国首个试点，担心钱出来控制不了。我们在中间切了一刀，变成了3元。”冯志强说。

这“一刀”直接造成了当年人保健康在此项目上的大幅亏损：2009年人保健康在“湛江模式”中实收保费为1795万元，赔付2925万元，缺口达到1130万元。年终结算时，湛江市政府给予回补资金1115万元，同时也将次年的保费提高至6元。

湛江人社局的数据显示，2011年住院统筹基金人均次报销2066元，政策范围内报销比例70％，实际平均报销比例为58％，比2008年新农保实际平均报销比例提高了52％；人均住院费用报销从2008年的1405.8元提高到2011年的3490元，提高了148％。

与2009年相比，湛江住院统筹基金和大额医疗补助年度最高支付限额已提高不少，一档调整到16万元，二档调整到18万元。其中3万元以下由住院统筹基金支付；一档3万元以上16万元以下、二档3万以上18万元以下由大额医疗补助资金支付。

“医疗行业的政策在比较紧的时候，医保的需求是受到压抑的。当医保待遇提高1％，对医保的需求释放是成倍的，我们筹资标准也在提高，医疗标准也在变化。”冯志强说，享受大病医疗补助的人数2009年至2011年分别是1.2万、2.4万和2.5万人，2012年预计达到3万人，呈逐年上升之势。

与受补助人数的不断上升相对的是，人保健康一直不如人意的盈利状况。直到2012年，终于看到了盈利的希望。人保健康湛江总经理叶立坚称，2012年按当前预计情况，盈利应该超过3％。

3%是业内多位学者认为较为合理的利润空间，也是保险公司盈利的平衡点，在盈利超出3％时，多出来的盈利人保健康和社保局五五分账，社保局将这部分钱重新投入资金池，也建议人保健康将盈利以健康体检等形式返利给居民。

随着合同期最后一年的结束，湛江大病医保将要开始新一年的公开招标，虽然前面几年走得艰辛，最终也只是微利，但叶立却依然表示：“我们一定会参加公开招标。”

账面利润与“软”利润

按广东医改方案，“湛江模式”2012年在汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点；2013年全省全面推开，50%以上的地级以上市正式实施。

其中，去年试点的四个地区中，肇庆的大病医保被中华联合财险以20元/人/年拿下，而云浮则以约24元/人/年被人保健康夺下。

值得注意的是，大病医保的招标并不是“最低价者中标”，相反，中标者甚至可能是“价高者”，肇庆、云浮便是此般。之所以出现这种情况，因为招的是综合标，而非价格标，要比较的是实际的保障范围以及价格精算基础等各方条件。

随着“湛江模式”的全面推开，今年广东省已在多地开始招标工作，如潮州的招标在1月28日结束，阳江的则是1月31日开标。据悉，广东已有多个地市开展了大病医保的招标工作，其中大部分由人保财险和人保健康的当地公司夺标。从各地政府部门的招标书获悉，目前广东拟在月底招标的地市均将城乡居民大病医保的价格控制在25元以下，超出上限的投标报价将作为无效投标处理。

在利润方面，按中华联合估算，以广东1亿人口起算，如按保费每年每人20元，则广东未来的大病医保市场有20亿元，这将是一个规模非常大的市场，且按规定，商业保险机构承办大病保险的保费收入免征营业税。若按“湛江模式”中显示的合理利润3%，整个广东市场的大病医保利润达6000万左右。

但这笔利润再分摊到各个地市后，就显得小多了。再加上在广东省人社厅的广东版大病医保征求意见稿中保费的2%~4%将作为保险公司的利润，如果亏损，保险公司和社保基金共同承担，被认为有些模糊不清——2%~4%是包含费用成本还是扣除成本后的呢？若是前者，剔除运营成本后，利润就显然有点低了。

但无论哪种理解，微利是必然的，险企们眼中盯着的必然不仅是表面上的利润，其后的“软”利润也相当具有吸引力。

中国保险学会副会长、浙江大学教授何文炯表示，保险公司可以充分利用大病保险掌握客户资源，为发展更高水平医疗保障和其他风险保障服务奠定基础；险企还可借此研究更高水平补充性医疗保险需求，深入细致地分析城乡居民中有更高保障需求者在已经具有基本医疗保险和大病保险之后，还需要怎样的医疗保险；还可依此设计具有针对性的医疗保险产品，提供不同的疾病风险保障服务。

这些承办大病医保所得到的“软”利润，对险企自己主办的商业性医疗保险业务极具帮助，而这部分才是险企真正的主战场。