医保付费方式改革扩大范围

文/本刊记者  谭敏

\12月4日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（以下简称《意见》），决定用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长。

“总额控制”与“总额预算”

此次《意见》明确，以“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”为改革方向。

全文强调“总额控制”，即基本医疗保险付费总额控制，看起来似乎与常提及的“总额预付制”不同。

“这是一种咬文嚼字，‘总额预付制’、‘总额预算制’、‘总额控制’，前两者，其实是一个词组的两种翻译，后者的意思也是差不多的。”北京大学政策管理学院顾昕教授直言。

无论何名称，改革的核心还是按人头付费和按病种付费这两个形式的预付制。

顾昕表示，预付制其实就是费用包干制。一般的做法是，根据历史数据，医保机构确定一个年度支付额（《意见》中将总额分为了门诊及住院、门诊大病两大块），让医疗机构自主决定对参保者的医疗服务路线。年度支付额一年一定，需要经过医保机构与医疗机构的谈判。但由于医药费用增长是不可避免的，因此在绝大多数情形下，总额预付标准不会降低，因此医保机构与医疗机构所谈判的内容无非是预付标准的增长率而已。这种付费方式比较简单易行，控制费用的效果也一目了然，因此得到广泛的青睐。相当一些国家，例如加拿大的全民医疗保险制度，就是以总额预付制作为医保付费制度的主干。

新激励机制的八字核心

预付制的核心运行原则就八个字：超支自理、结余归己。只要把这八个字落实，就能建立一种新的激励机制，令医疗机构自发地产生控制医药费用上涨的动力。

但 “目前，中国绝大多数地方试点的都是‘山寨版’。”顾昕指出。而“山寨”的根本在于“结余部分归己、超支部分自理”，最终医保机构都必须要对医疗机构的实际费用进行核查，而实际费用则是以后付制的按项目付费的方式加以计算。

“这次《意见》提出‘结余留用，超支分担’，至少前半句是个进步。”顾昕表示，医疗机构需要有动力节省费用，“结余留用”即承认了其省下来钱就等于赚了，是正面激励。

当然，“要真正发挥好‘结余留用’的激励作用，还有一些配套的措施需要改革，如公立医院的去行政化，取消药品加成管制，允许医院自主选择药物及耗材供应商并可自主谈判价格等等。”他表示，总的来说，是给医院足够的自由度去支配这笔钱，选择最具性价比的药物及治疗方式。对于这些后续的配套措施，他坦言近期难以实现，“改革需要一步一步来”。

至于“超支分担”，顾昕表示，这是由于目前各医保基金在与医院进行总额谈判时的惯性做法所导致的，“年初制定总额时，有意压低，结果到了年未，超支便是自然”。

“超支分担”带来最直接的问题就是，降低了医疗机构控费的动力，因为到了年末，医院与医保部门还可以为超支部分如何分担而 “扯皮”。

“医院知道你手里还有钱，才会和你扯皮，如果你手里没钱了，扯皮也没用。”顾昕解释。这个“没钱”并非真正医保基金没有结余，而是在留下必要的结余后，其他的钱已经按总额预算分配完毕。至于必要的结余，如职工医保，因退休职工不需要缴费，但可继续享受医保，因此需要留下这部分钱。

医保基金在确定好结余的比例后，其实并不需要刻意在谈判时压低总额，而按事先谈判好的总额，实行“超支自理”才可以让预付制的激励机制起到更好的作用。

细节决定成败

此次《意见》还提出细化分解总额控制指标，将“统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构”。

这里的首诊、转诊涉及一个近年来屡被谈及的“守门人制度”。以英国为例，英国医疗保障体系中的“守门人”是家庭医生，他将负责一定人群的健康问题，病人到医院看病，需要经过家庭医生的转诊，而英国的“医保基金”将约70%的钱交到家庭医生的手中，而他管理的病人转诊后产生的费用，也将从其所获的基金中扣除。

这对于减少大处方和解决推诿病人有重要作用。

因此，复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联强调，正因为大处方和拒收病人很难避免，所以必须解决好医疗资源配置问题，而且分诊制度要完善，让群众到基层去就诊。

我国一旦能利用按人头付费为核心建立起普通门诊的守门人制度，社区医疗卫生服务便可从利用过度医疗、大处方销售药品转型为居民健康的守护者。

事实上，试点经验告诉我们，预付制能否实施好，一些细节的制定十分重要。

如此前某些地区就出现了病人未治愈便出院等行为，这种情况则需要从细节处着手，制定关于“转诊转院率”相关的标准，出院病人一定时间内因同一病因到其他医疗机构就诊时发生的费用由原治疗医院支付等。

还有“看钱买菜”。顾昕给记者介绍了镇江的做法。镇江在进行总额预付制时，医保基金在预留了4%左右的结余，并分配至各医疗机构后，按照“结余留用，超支自理”的原则实施，但最后还是出现了争执。“我细细问了很久，最后发现，原来实施总额预付制后，医保部门提出了所有药品、治疗等均给予报销，这就相当于给了买粉丝的钱，却要为吃鱼翅的埋单。”顾昕解释。

付费方式改革依然路漫漫

显然，医保支付方式简单的从后付制按项目付费向预付制改革，这是一种进步。而期望预付制起到改变目前“过度医疗”、“医疗费用过快增长”等问题，形成一种良性的激励政策，还需要较长一段路要走。

例如，目前中国面临一个极特殊的情况——人员流动性过大，就极大地影响了总额的制定、人头的核算等。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，在中国目前的病人就医方式下，按照一个医疗机构给它定一个总额，会带来相当大的弊病，因为医疗机构本身和病人之间没有固定的联系，病人是任意选择就医，医院对病人没有任何就医的控制。

面对这个问题，顾昕则建议将统筹层次提高，如提高至省，“一个区一个市的流动性大，但对于一个省而言，人总是相对稳定的”。