主诉：咳嗽5天，加重伴发热3天。扬扬5天前因受凉出现咳嗽，随后又出现发热，为突发高热，T39.6°C，用退烧药有效，停药4-6小时又烧。咳嗽加重，为阵发性。痰多，不易咯出。口服肺热咳喘等咳嗽无明显效果缓解。

查体：呼吸平稳，面色一般。咽充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音稍粗，右侧呼吸音较左侧稍低，未闻及干湿啰音。

根据宝宝的症状及查体情况，可以初步判断宝宝是下呼吸道感染，并且根据经验有可能是肺炎。是否就可以开始治疗呢？对于医生来说，还有很多问题需要解决。先来看看引起发热、咳嗽常见的肺炎临床特点吧：
http://ww3/large/8176f91fgw1eyu8pk7iyzj20u60emwi3.jpg  从上述表格可以看出，单是听诊，不可能将这些常见的肺炎区分开来，也就没有办法给予宝宝精准的治疗。

我们再来看看扬扬的血象
血常规：WBC12.1 x 10^9,L56.7,Mon10%，CRP32，据此可以大致除外病毒性肺炎。

再看看扬扬的胸片：左侧肺部可见大片影。

综上，扬扬此次发病特点有：
1.年长儿，起病急，病程进展快。
2.咳嗽伴发热5天，咳嗽重，持续高热，但一般情况尚可。
3.查体：右侧呼吸音较左侧稍低，双肺无明显啰音等。
3.查血白细胞轻度增高，胸片是单侧大片影。
4.门诊口服药物效果不明显。

诊断分析：
综合分析以上资料，可以判断扬扬支原体肺炎可能性很大，但因为扬扬病程较长，也不能除外合并细菌感染。

因此治疗方案为
1.头孢及阿奇霉素抗感染
2.雾化：布地奈德、特布他林，一日三次
3.支持对症处理：退热、止咳祛痰等口服药物治疗，
4.加强护理，拍背吸痰

经以上治疗，三天后，患儿热峰逐渐降低至正常，复查血常规白细胞恢复正常，支原体抗体阳性，诊断明确。治疗一周后复查胸片，肺内斑片影明显吸收。出院后继续门诊随诊。

扬扬诊疗经过提示我们：

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1.患儿阵发咳嗽，时间较长，伴有发热时，要考虑下呼吸道感染。

2.血象不高不代表没有炎症，通常病毒或支原体感染血象都不高，合并细菌感染也只是中性粒细胞百分比等有所改变，不能据此判断没有炎症；

3.患儿肺部听诊没有啰音不代表肺部没有问题，有时会因为大片炎症渗出，堵塞气道导致啰音消失，造成“肺没事”的假象。

4.患儿有呼吸道症状不易缓解时，应该做相应检查，尤其是血常规、胸片等，必要时还需要复查，以判定疗效。

5.下呼吸道感染需要积极治疗，消炎、雾化要足疗程，以避免避免造成肺不张、毛细支气管阻塞，哮喘等不良预后。

虽然宝宝起病急、进展快，肺部炎症是大片影，但因为化验胸片等检查及时，诊断明析、确切，医生治疗时依据充分，宝宝的住院时间明显缩短，没有出现肺不张等并发症。

此外，有些家长可能担心照片子有辐射，对孩子不好。其实从胸片检查的原理来说，确实可以理解。但辐射的影响正如药物对身体的副作用一样，所有的药物都会有副作用，病情需要时，在医生指导下，用规范的剂量和时间是那些副作用是可以避免或减轻的。病情需要照片子时，辐射暴露时间极短，而且会对不需要检查的部位用进行保护，一般不会对身体产生不良影响。

本文作者：和美儿科倪容华医生

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