美国：医师有权终止诊疗?
2013-04-25


   本文选自《医学界》杂志第六期  文/李庆功


　　只要医师接诊患者或治疗患者，就建立了一种医患关系，只要患者的病情需要处理，这种医患关系就会一直存续。友好的、互信的、满意的医患关系，无疑是医师所向往的目标。

　　但总有患者不遵从他们曾经同意的治疗计划，从而增加了医疗风险，甚至将医师置于危险境地。面对这样的患者，医师能不能终止医患关系？推而广之，面对患者或家庭成员态度粗鲁，对门诊工作人员使用不适当的语言，出现暴力行为，或威胁使用暴力危害门诊工作人员的人身安全，医师能不能永久性终止这种医患关系？面对拒付医疗费患者，医院能不能终止相应的医患关系？这些情况，均构成美国医师终止医患关系的合法理由。这是一个“医师权利”的问题，美国医师有权终止医患关系。

　　目前，尚无任何法律授权中国医师在特定情况下终止医患关系。我国现行医疗政策禁止医师拒诊，并通过“首诊负责制”禁止遗弃患者。而且，即使同一患者二次遇到同一医师，鉴于该患者首诊过程中的语言暴力，医师也没有任何政策依据说：“以后，你别再找我看病；我帮你找另一名大夫吧”。

　　在当前医患关系危机中，这个问题格外重要。这样做，对于唤醒患者责任、增进医患合作和减少医院暴力，都具有积极的意义。至少，合理地终止医患关系，可以在一定程度上抑制患者的不良行为，使之能够更加尊重医师和配合治疗。例如，大家可以进一步思考和讨论，医院是否可以考虑实施一种“患者黑名单”制度，将医院暴力肇事者纳入其中并拒绝提供医疗服务？毕竟，医院有责任保护医务人员的人身安全。

　　但终止医患关系有着一个的限制条件：如果患者处于急性诊疗阶段，医患关系的终止必须推迟到患者疾病的急性期过后，例如，对于那些术后不久的患者，或为了明确诊断而正在接受各种检查的患者，医师不应当终结医患关系；如果医师是患者所需特种医疗的唯一提供者，那么，医师有义务继续提供这种医疗服务，直到患者可以被安全地转给另外一位能够确保准确治疗和跟踪诊察的医师；如果医师是患者医疗服务的唯一提供者，也就是说，在数英里直径范围内没有别的医师可供选择，则不宜终止医患关系；如果患者被诊为艾滋病或艾滋病病毒阳性，也不应当终止医患关系。

　　如果患者的情况符合医患关系的前述终止条件，也不存在上述终止医患关系的限制条件，医师可以履行正式的医患关系终止程序。当然，美国医患关系终止程序有着一系列的具体要求。相关的更多信息，或可参阅《临床风险管理》一书。

　　事实上，我国若要考虑终止医患关系，这种实践将面临十分复杂的问题和挑战。我国医患关系实际上包含两层含义：医院患者关系和医师患者关系。我们究竟是要终止哪一种医患关系？医患关系的终止人是谁？是医院，还是医师？如果是医院，那么，医院中的“谁”具体审批或负责终止“医院患者关系”和/或“终止医师患者关系”？需要怎样的“以患者为中心”的医院规章制度和工作流程，才能确保终止医患关系不是遗弃患者？以及确保患者安全？

　　另外，美国医师的医患关系终止权利，是基于他们自由执业的独立法人身份，他们的医患关系通常很稳定并长期存续，乃至终身性的医患关系；他们有权要求患者签署一份“医患协议”；进而，如果患者严重违背医患协议，医师就有权在法律许可的范围内终止医患关系。相比之下，我国公立医院的医患关系并非如此。终止医患关系，究竟是医院的组织权利？还是医师的个人执业权利的一部分？

　　不过，我国医院要这样做，也有便利因素。例如，内科门诊的“甲医师”针对某一特定患者而终止提供诊疗服务，可以直接转诊给几步之遥的隔壁诊室的内科“乙医师”。

　　总之，我国医疗实践已经显现终止医患关系的必要性或需求，但是，终止医患关系涉及医师权利和患者权利问题，涉及复杂的规章制度和工作流程问题，甚至涉及盘根错节的医疗体制改革问题。但是，这些严峻挑战并不是我们就此议题展开思考、讨论和研究的障碍。

　　笔者认为，在实现医师独立执业的前提下开始着手研讨和制订医患关系的终止政策与流程，这是最便捷的途径，也是风险最低的策略。否则，医师个人的医患关系终止行为，可能不能代表医院的组织意志，也可能违背患者意志或危及患者安全。例如，如果终止“医院患者关系”，则上述“乙医师”也就有理由拒绝诊治该患者，这就违背了“首诊负责制”的政策初衷；甚至，可能出现“乙医师”接诊该患者则构成违背医院规章制度的诡异局面。

　　现实是，该患者和“甲医师”合不来，却未必同“乙医师”合不来。若此，终止“医院患者关系”就有可能剥夺了该患者面向“乙医师”的就诊权利和“乙医师”面向该患者的接诊权利，最终，则破坏了组织层面上的“医院患者关系”。

　　因此，就医师个人而言，获得医患关系终止权利的前提在于“自由执业”。然而，归还中国医师这些权利的唯一途径，在于“正确有效”的医疗卫生体制改革。在共同期盼的同时，笔者也希望大家多多呼吁“医师权利”，尤其是医师本人。毕竟，终止医患关系是医师权利的组成部分。

　　（作者为医院风险管理专家，北大纵横管理咨询集团讲师）







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