姓 名

张三

性 别

男

系别

美术学院

年级专业

参考：说明2

担任

职务

一定是填写当学年担任的职务

党(团)员

参考：说明3

学号

12010。。。。。。。

担任社会工作及

其它获奖情况

填写自己当学年在校、系、班级担任学生干部职务，以及获奖情况。规范如下：

2010-2011学年担任闽江学院美术学院团委/学生会/学生自律委员/XXX部长/副部长/干事

2010-2011学年担任闽江学院美术学院2010级班级班长/团支书/学习委员/等等     舍长也可以写的。

一定要写清楚是校级还是院级的，分清楚是团委还是学生会下面的部门。。。

获奖情况：

填写经校、系推荐评选的各类奖项（包括奖学金等）。填写规范如下：

2010-2011学年荣获闽江学院“三好学生”荣誉称号；

2010-2011学年荣获闽江学院美术学院大学生优秀作品展一等奖；

类别

项   目

评  分  理  由

班评

系评

得分

品

德

行

为

表

现

基 本 分(A₁)50分

辅导员填写

导员

导员

导员

日常实际表现分(A₂)20分

辅导员填写

导员

导员

导员

奖 励 分(A₃)30分

辅导员填写

导员

导员

导员

扣 罚 分(A₄)

辅导员填写

导员

导员

导员

得 分 小 计

F₁= A₁+ A₂+ A₃－A₄=辅导员填写

专

业

学

习

表

现

基 本 分(B₁)100分

辅导员填写

导员

导员

导员

附 加 分(B₂)15分

辅导员填写

导员

导员

导员

扣 罚 分(B₃)

辅导员填写

导员

导员

导员

得 分 小 计

F₂= B₁+ B₂－B₃=辅导员填写

文

体

实

践

表

现

基 本 分(C₁)60分

辅导员填写

导员

导员

导员

附 加 分(C₂)40分

辅导员填写

导员

导员

导员

扣 罚 分(C₃)

辅导员填写

导员

导员

导员

得 分 小 计

F₂= C₁+ C₂－C₃=辅导员填写

学 年 总 成 绩

F= F₁×30%+F₂×60%+F₃×10%=辅导员填写

班级评议小组负责人意见：

情况属实

(班长、团支书两人互填)

签字：班长/团支书

年    月    日

辅导员意见：

辅导员填写

签字：

年    月    日

系领导意见：

学院填写

签字盖章：

年    月    日