姓名

性别

出生年月

健康状况

父亲姓名

工作单位

联系电话

学历

母亲姓名

工作单位

联系电话

学历

入园前主要培养者

主要依恋者

个 性 表 现

个性倾向（请在选项前打钩）

□内向 □外向  □文静  □活泼

对陌生环境的适应情况

□快   □一般  □很慢  □其它(请  写  明  情  况)

在不太熟悉的人面前

□胆怯 □自然  □其它

交往表现

□喜欢喝同伴一起玩 □喜欢自己玩 

□其它(请  写  明  情  况                          )

兴趣爱好

□看书 □运动 □听故事 □做手工 □玩角色游戏 □其他(请  写  明  情  况                          )

语

言

平时所用语言

□方言（何地方言）  □普通话  □外语（何种外语）

发不准的音

您对孩子语言发展的评价

□很好         □一般          □差

饮食习惯

较爱吃的食物

禁忌的食物

自 理 能 力

进食情况

□能自己进食  □需成人喂  □进食速度慢  □用手抓取

□不挑食   □边吃边玩   □其他(请  写  明  情  况)

大小便情况

□定时排便       □不定时       □经常便秘  

□有便意的时候能主动告诉成人    □其他

穿脱衣情况

自己穿衣

□会  □不会

自己脱衣

□会   □不会

自己穿鞋

□会  □不会

自己脱鞋

□会   □不会

睡眠情况

午休习惯

□有 □无

午休时间

入睡速度

有何特殊习惯