从脾胃肝肾论治代谢病思路

代谢病（如肥胖、糖尿病等）的中医诊疗需以整体观为指导，立足脏腑辨证。本文基于国医大师吕仁和“承古求用，纳新求好”理念，系统梳理从脾、胃、肝、肾论治代谢病的理法方药，并探讨其继发病证的中西医结合诊治思路，为临床提供实用参考。

从脾论治

脾主运化，主输布津液，脾与胃互为表里，共为气血生化之源，气机升降之司。五味入口，首先需要通过胃的受纳、腐熟与脾的运化，才能化为水谷精微，输布全身，营养四体百骸。因此，可以说脾胃是代谢系统生理功能的基础。病理情况下，脾胃失于健运，不能化生水谷精微，津液输布失常，就会引发肥满、消渴病、痛风等代谢疾病。

病因病机

《素问·奇病论》云：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”此论从脾瘅病名到病机阐述，都是以脾为中心，强调经常性地过嗜甘美肥厚食物，可以导致肥满，并可成为消渴病发病的基础。清代陈士铎《石室秘录·肥治法》云：“肥治者，治肥人之病也。肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之。则治痰焉可仅治痰哉，必须补其气，而后带消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补其命门之火。盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰，正所以治痰也。方用人参三两，白术五两，茯苓二两，薏仁五两，芡实五两，熟地八两，山茱萸四两，北五味一两，杜仲三两，肉桂二两，砂仁五钱，益智仁一两，白芥子三两，橘红一两，各为末，蜜为丸。每日白滚水送下五钱（火土两培丹）……此方之佳，全在肉桂之妙，妙在补命门心包之火。心包之火足，自能开胃以去痰；命门之火足，始能健脾以去湿。况方中纯是补心补肾之味，肉桂于补药之中，行其地天之泰，水自归经，痰从何积。此肥人之治法有如此。”其在此明确指出肥人的减肥法，当行补法，除了应重视补肾以外，尤其强调健脾益气治法。

减肥需要重视脾，治疗在肥满基础上形成的消渴病当然也需要重视脾。《素问·脏气法时论》云“脾病，身重善饥”，指出脾失健运可致身重善饥。金元名家张元素则把消渴病分为胃热与脾虚两类，主张口渴欲饮水者用白虎加人参汤，口不渴者用七味白术散。李东垣传承易水之学，强调“内伤脾胃，百病由生”，在其名著《脾胃论》更把“善食而瘦”病机理解为脾虚胃热，主张“扶正必先补脾土”，反对滥用苦寒。其经验方甘露饮子、兰香饮子重视健脾益气，兼以清热化湿，升阳开郁，别具一格。明代周慎斋《慎斋遗书》强调治疗消渴病须重视养脾阴，认为“五脏皆通乎脾，养脾则津液自生”。明·李梴《医学入门》强调治疗消渴病应重视脾肾，主张把肾气丸、参苓白术散作为消渴病主方。而名医戴元礼、喻昌等也都很强调健脾。清代陈士铎《辨证录》重视脾肾两治；陈修园《医学实在易》更明确提出消渴病应“以燥脾之药治之”，主张方用理中汤倍白术加瓜蒌根。李用粹《证治汇补》强调“五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓白术散为收功之神药也”，特别推崇采用参苓白术散治疗消渴病。近代医家张锡纯《医学衷中参西录》认为“膵为脾之副脏”“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下”，创立名方玉液汤，强调从脾论治，重视益气养阴。北京四大名医施今墨先生也认为应该把健脾助运与滋肾养阴放到同等重要的地位，重视脾肾两治。总的来说，古今医家一方面强调从脾论治，一方面也都注意到不能单纯治脾，应该兼以治胃，或兼以补肾。

辨证论治

至于代谢病从脾论治的具体治法，应该包括健脾益气、健脾温阳、健脾化痰除湿或健脾除湿清热等法。其中，益气健脾法具有益气健脾助运的作用，适合于太阴脾虚体质，或久病伤气，误用苦寒伤脾者，见于消渴病及其继发病证痞满、泄泻等。常用方如七味白术散、参苓白术散、补中益气汤等。以脾主土，为后天之本，土不生金，后天不能养先天，临床表现肺脾气虚、脾肾气虚者，治疗则应兼以健脾益肺，或健脾益肾。当然如果兼有阴虚、血虚者，也可相应采用健脾益气养阴或健脾益气养血治法，常用方如玉液汤、归脾汤等。

健脾温阳法具有益气扶阳、温阳散寒的作用，可以纠正代谢病脾阳不足证，适合于太阴脾阳虚，或久病伤阳，误用苦寒伤脾，导致脾阳虚者，可见于消渴病及其继发痞满、泄泻等。常用方如理中汤等。脾肾阳虚，或脾肾阴阳俱虚者，则可配合肾气丸、右归丸等兼以补肾。

至于脾虚兼痰湿、湿热者，可兼行化痰除湿法与清热除湿治法。化痰除湿法，有利于减肥，尤其适用于太阴脾虚湿盛体质或过嗜醇酒厚味，体形肥胖，表现为纵腹垂腴者。可见于肥胖症、痛风、消渴病及其继发痞满等，辨证存在痰湿阻滞证者。方可用六君子汤、温胆汤、指迷茯苓丸等。若痰湿中阻兼脾虚，治当化痰除湿与益气健脾法并行。若兼气郁者，治当化痰除湿与理气解郁法同用。清化湿热法有利于恢复脾胃升降功能，尤其适用于太阴脾虚湿盛体质，或过嗜醇酒厚味，湿热中阻者。可见于消渴病及其继发痞满、泄泻以及痛风病患者。方药可采用芩连平胃散、葛根芩连汤、二妙散等。还有脾虚兼气郁者，则可用逍遥散类方加减。脾弱胃强者，更可师麻子仁丸、启脾丸方意，清胃热、益脾阴，或泄胃滞、补脾气。

此外，代谢疾病还有一个常见病就是痛风，其发病也与脾密切相关。此病可发生于太阴脾虚湿盛体质之人，过嗜醇酒厚味，损伤脾胃，导致湿热内蕴，湿热之邪，阻痹经络尤其是足太阴脾经脉，则可见肢节红肿热痛尤其足第一跖趾关节肿痛。所以治疗在强调清热除湿、分消湿热之邪的同时，尤其应该重视健脾，以治理湿热形成之本源，临床常用二妙散、三妙散、四妙散等。

从胃论治

胃主受纳，能腐熟水谷，与脾相表里，共为气机升降之枢，与大肠小肠相连属，与大肠同属阳明，共主通降。生理情况下，胃实则肠虚，肠实则胃虚，更虚更实；病理情况下，胃肠不能更虚更实，即可发生所谓阳明病。阳明胃肠在多种代谢病发生发展过程中，居于重要地位。

病因病机

其实，早在《黄帝内经》时代就非常重视胃在代谢疾病中的重要地位。《素问·奇病论》论脾瘅，就强调其发病与过食甘肥、脾胃失调有关。《素问·阴阳别论》云“二阳结谓之消”，此二阳就是阳明，阳明就是胃肠，于此明确提出胃肠结热可以导致消渴病。王冰注曰“胃热则消谷”，明确把消渴病多食易饥的原因解释为胃热。东汉张仲景《金匮要略·辨消渴小便不利淋病脉证并治》云：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”此趺阳脉最可候胃气，此论趺阳脉浮而数也是在强调胃热、胃气强而脾相对弱以致不能为胃行其津液是消渴病的重要发病基础。从行文看非常类似于《伤寒论》麻子仁丸脾约证的脉证，提示张仲景也很重视消渴病胃热病机。仲景之后，其后历代医家各有发挥，总的来说都比较重视胃，尤其是胃热，重视从胃论治。

辨证论治

至于从胃论治的具体方法，清法最为常用。其中，清泄结热法有清热泻火、通大便的作用，尤其是适用于阳明胃热体质，或久病阴虚胃肠热结者，可见肥胖、消渴病以及消渴病继发胃肠病变便秘者。常用方包括大承气汤、调胃承气汤、大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤等。熟大黄、决明子、番泻叶等，常被作为减肥药，也体现了这种精神。只是泻药最容易产生依赖性，一般不主张长期大量应用。而胃肠有湿热，腹泻或大便不爽者，则当以清化湿热、清理胃肠为主，方药可用葛根芩连汤加味。若肝胃郁热，则当与清解郁热法同用，方药可用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤加味。至于胃肠热结伤阴耗气，兼见阴虚、气阴两虚者，则治当清泄结热与滋阴增液法或益气养阴法结合，方药可用增液承气汤、麻子仁丸、新加黄龙汤等治疗。

而消渴病烦渴多饮，多尿，舌红苔黄，脉滑数者，一般认为是肺胃热盛，方药可用白虎加人参汤治疗。若消渴病伴发牙痈，为肾阴不足，胃火炽盛，方药可用玉女煎加味。消渴病伴见口腔溃疡，烦热，便干者，方药可用清胃散治疗。更有消渴病重症，胃阴大伤，舌红少苔，或花剥苔，脉细数者，则可用益胃汤、增液汤等方养阴增液。

从肝论治

肝主疏泄，主情志，主司气机，体阴而用阳，肝胆相表里，肝胆的疏泄功能与脾胃受纳、运化以及升清降浊功能密切相关。在肥胖、消渴病等代谢疾病发生发展中具有重要地位。

病因病机

如果情志失调，或突然暴怒，或长期郁怒不解，即可致肝气郁结，或气机逆乱，或肝阳上亢，肝风内动，就会导致一系列病证。气郁可以生痰，导致气郁痰阻。气郁可以化火，导致肝经郁热，或夹痰而为气郁痰火。另外，气滞日久，又可引起血瘀。肝郁气滞，还可导致脾虚，表现为肝脾不和，或成肝胃气滞，表现为肝胃不和等。所以，治疗代谢病及其继发病证，应该重视从肝论治。

中医学自古就非常重视肝在代谢性相关疾病中的重要作用。《灵枢·五变》就有“刚者多怒，怒则气上逆……故为消瘅”之论，认为消瘅发病与情绪波动有关。《金匮要略·辨消渴小便不利淋病脉证并治》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之不肯止。”此论消渴病重症所见，病机重点与阴虚、肝气横逆犯脾、肝胃气逆有关。刘完素《河间六书·三消论》云“消渴者……耗乱精神过违其度，而燥热郁盛之所成也……此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴”，强调消渴病发生有关情志。清代黄元御《素灵微蕴·消渴解》云“消渴之病，则独责肝木，而不责肺”；《四圣心源·消渴根源》云“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火，相为表里，风木之性专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其螫藏……足少阳逆于胸膈，故上病消渴，缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也”，视消渴病为厥阴肝病。郑钦安《医理真传·杂问》云“消渴生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下水而上风，风火相煽，故生消渴诸症”，认为治疗消渴病除了可用白虎加参汤、麦味地黄丸等方以外，更有当用潜阳丹、封髓丹等方者，丰富了从肝论治的内容。

辨证论治

至于代谢疾病究竟应该如何从肝论治？具体包括疏肝、清肝、养肝、柔肝、敛肝、镇肝等多个方面。

理气解郁法有理气、疏肝、解郁的作用，尤其是适用于少阳气郁体质，或情志久郁，肝气郁结，或久病气机阻滞者，常见于消渴病及其继发胸痹心痛、痞满、月经不调等。方剂可选用四逆散、柴胡疏肝散、四磨汤、木香顺气丸等。若气郁生痰，即可致气郁痰阻，治疗可配合化痰除湿治法，方剂可配合半夏厚朴汤、温胆汤等。气滞血瘀者，兼以活血化瘀，方剂可选用血府逐瘀汤等。

而清解郁热法有疏肝、解郁、清热的作用，尤其适用于少阳气郁、郁热体质，或久病气郁化热者。可见于消渴病继发多种继发病证如视瞻昏渺等。方药可用加味逍遥散、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡龙骨牡蛎汤等。若郁热夹痰者，治当清解郁热配合清热化痰治法，方药可用柴胡陷胸汤、柴芩温胆汤等。若郁热进一步热伤气阴，兼有阴虚，治当清解郁热与滋阴增液法结合。若气阴两虚者，清解郁热法可与益气养阴治法并行。

清肝潜阳法具有清肝、降逆、平肝、潜阳的作用，尤其是适用于厥阴肝旺或阴虚肝旺体质，久病肝肾阴虚，阴虚阳亢者。可见于消渴病伴发风阳眩晕或继发脑病等，方药可用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、建瓴汤、三甲复脉汤等。若阴虚肝阳上亢者，治当平肝潜阳与滋阴补肾法结合，建瓴汤可配合杞菊地黄丸等。阳亢风动者，则应该重用镇肝熄风药物。而对于阳虚风动，虚阳浮越者，则可用潜阳丹、封髓丹、驯龙汤等，滋阴助阳与平肝潜阳、柔肝敛肝之药并用。

另外，从肝论治还应该包括清肝火、养肝阴、补肝血等法，方剂可用龙胆泻肝汤、泻青丸、补肝汤、酸枣仁汤等方。

从肾论治

肾为先天之本，主水，司开合，主一身之气化，与后天脾胃关系密切。肾阴可以滋养胃阴，而肾阳可以温煦脾阳。代谢疾病发生发展过程中，肾具有重要作用。

病因病机

《黄帝内经》重视消渴病发病的体质因素，而体质因素是以先天禀赋为基础，并受后天环境因素所影响。东汉张仲景《金匮要略》明确提出以肾气丸治疗男子消渴，开始了补肾法治疗消渴病的实践。《金匮要略·辨消渴小便不利淋病脉证并治》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”在此，张仲景指出肾虚消渴病临床特点是多饮多尿。晋代陈延之《小品方》认为消渴病尿有甜味，是肾虚，水谷精微下流，重视消渴病肾虚病机。而隋代巢元方《诸病源候论》云“此谓服石药之人，房室过度，肾气虚耗故也。下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。然肾虚不能制水，故小便利”，重视房劳与药石燥热伤肾病因。唐代孙思邈《备急千金要方》云：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生，又年少惧不能房，多服石散，真气既尽，石气孤立，惟有虚耗，唇口干焦，精液自泄，或小便赤黄，大便干实，或渴而且利……皆由房室不节之所致也”，同样是强调肾虚病机。明代张介宾《景岳全书》与赵献可《医贯》更是强调消渴病肾虚病机，张介宾认为消渴病是消耗的意思，有阴消、阳消之分；赵献可则主张治以“壮其少火，灶底加薪”，强调“治消之法，无分上中下，先治肾为急，惟六味、八味及加减八味丸，随证而服。降其心火，滋其肾水，则渴自止矣”。清代陈士铎《石室秘录》则提出所谓“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上中下”，治疗重视滋补肾阴。可见古人治疗消渴病等代谢疾病相关病证，确实非常重视补肾。

辨证论治

应该指出的是，肾虚有阴虚、阳虚之分以及肾气不足、肾精亏虚之别。临床所见有表现为单纯肾阴虚者，但更多表现为气阴两虚，或阴阳俱虚者。具体治法自然也就包括了滋肾养阴、益气养阴、滋阴助阳等多种治法。

其中，滋阴补肾法具有滋阴补肾、生津增液的作用，尤其是适用于少阴阴虚体质，或久病邪热伤阴者。可见于消渴病、瘿气病等病，常用方如六味地黄丸、增液汤等。临床上若见肝肾阴虚者，方可用杞菊地黄丸。肺肾阴虚者，可用麦味地黄丸。心肾阴虚者，方可用天王补心丹等。

益气养阴法具有益气养阴、扶正补虚的作用。尤其是多用于少阴阴虚体质，或失治误治，久病伤阴耗气者。可见于消渴病及其继发病证、瘿气病继发胸痹心痛、心悸者，常用方药如生脉散、玉液汤、玉泉丸等。临床上根据其脏腑病位，针对脾肾气阴两虚、心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、肝脾肾气阴两虚等复杂证候，进一步可采用健脾补肾、益气养阴，养心补肾、益气养阴，养肺补肾、益气养阴，养肝健脾补肾、益气养阴等法。

益气补肾温阳法具有益气扶阳、温阳散寒的作用，尤其适合于少阴肾阳虚体质，或久病伤阳，导致肾阳虚，以致脾肾阳虚、心肾阳虚者。可见于消渴病及其继发泄泻、心悸、心痛、阳痿等病。常用方药如保元汤、参附龙牡汤等。补肾阴壮阳法具有滋阴壮阳、补肾培元的作用，尤其适合于少阴肾虚体质，或久病及肾、阴损及阳者。可见于消渴病及其继发肾病、阳痿、痿痹等病者。常用方药如加味肾气丸、右归丸、肾沥汤等。

另外，消渴病日久继发肾病，晚期肾劳关格者，还常表现为肾不藏精，精不生髓，髓不生血病机，有时还需要给予补肾填精补髓之法，方可选用龟鹿二仙胶以及紫河车、冬虫夏草等血肉有情之品。

《石室秘录·肥治法》云：“然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补其命门之火。盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰，正所以治痰也。”明确指出治疗肥胖不但要化痰，还应该补气健脾，不但应该补气健脾，还应该同时重视温补命门之火。温补脾肾，则痰自消。其通过健脾温肾减肥的思路，值得深思。（赵进喜  北京中医药大学东直门医院）

杨震从“肝主敷和”辨治桥本甲状腺炎合并甲减经验
摘自2026-1-9中国中医药报
刘亚玲 陕西中医药大学

桥本甲状腺炎，又被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是以甲状腺相关抗体TPOAb、TgAb滴度升高以及以无痛性、弥漫性甲状腺肿大为临床特征的疾病。该病早期无明显临床症状，约50%的患者最终发生甲状腺功能减退。甲状腺功能减退症（简称甲减）是一种全身代谢减低综合征，是由于甲状腺激素合成及分泌减少或组织利用不足导致。该病症的临床表现主要为机体代谢功能减退和交感神经系统兴奋性降低。早期患者可能没有明显症状，典型表现为怕冷、困乏无力、抑郁、手足肿胀感、心动过缓、厌食、便秘、女性月经紊乱等。西医治疗的核心手段是补充左甲状腺素，通常需长期甚至终身用药。但口服激素治疗不能有效调节免疫功能紊乱，而且可能引发心血管系统异常、骨代谢障碍等多种不良反应。

研究表明，中医药在治疗桥本甲状腺炎合并甲减改善患者症状和体征、调节甲状腺功能、降低甲状腺相关抗体滴度、减轻甲状腺肿胀水平等方面有显著优势。根据其发病特点和临床特征，可将其归属于中医学“瘿肿”“气瘿”“虚劳”等范畴，其病因病机复杂。国医大师、西安市中医医院主任医师杨震从事临床工作六十余载，潜心研究“肝主敷和”理论。他不仅对肝胆疾病诊治见解独到，亦擅长将其理论运用于其他内科杂病的治疗。在长期实践中，杨震运用“肝主敷和”理论深入总结桥本甲状腺炎合并甲减的病因病机，辨证论治，临床取得了良好疗效，现将其经验总结如下。

病机演变

“肝主敷和”源自《素问•五常政大论》所载“木曰敷和”，意指肝属风木，性温和柔顺，具有舒发宣展之能，可推动自然万物的启陈致新，促进生化。肝胆同属于木，肝胆之气敷布于脏腑机体，其他各脏腑之气因此而出入升降不息。清代高士宗《黄帝素问直解》曰：“木之平气曰敷和。故敷和之纪，木德周布宣行，阳气以舒，阴气以布，五行各有所化。一气平则五气皆平，故五化宣平。”杨震认为，“肝主敷和”是指肝能敷布少阳生发之气，燮理气血，促进生化，调整气机运行和新陈代谢，同时协调五脏。金代刘完素《素问病机气宜保命集》云：“故此脏气平则敷和，太过则发生，不及则委和。”若肝失敷和，则气机郁滞，枢轴不转，进而影响津血输布、代谢运化，为瘿瘤形成奠定病机基础。

初期肝失调达，气机阻滞

《素问•六微旨大论》有云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见气机升降失调与疾病发生息息相关。《四圣心源•天人解•厥阴风木》曰“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”，明确指出肝气郁结是引发各类疾病的重要始动因素。杨震认为，情志不畅是桥本甲状腺炎的关键诱因。患者早期由于长期情志不遂，导致肝失敷和，肝郁既成，则气机壅滞，升降乖戾，阻碍咽喉甚至全身气机运转。

中期肝脾气逆，痰瘀互结

中期肝失敷和进一步发展，肝木横克脾土，引起脾胃气机失畅。肝脾气机失调进一步发展，由气及血，痰浊等病理产物与瘀血相互交阻。《外科正宗•瘿瘤论》云“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气痰滞而成”，强调瘿瘤非正常生理结肿，而是因情志内伤导致气血失调，进而形成瘀血、浊气、痰等病理产物，壅滞五脏而成。杨震指出，肝主疏泄而调畅气机，脾主运化而输布津液。若情志失调则肝气郁结，饮食劳倦则脾失健运，肝脾失调则气滞痰凝，进一步发展则久病入络，终致气滞、痰凝、血瘀交阻颈前，形成瘿肿。

后期久病致虚，肝气亏损

甲状腺与肝，经络相连，功能相关，关系密切。历代医家论肝病，多论其有余，而论肝气不足者甚少，实则不然。肝气虚在临床中并不少见。杨震认为，桥本甲状腺炎病机演变呈现“由实转虚”之动态过程：早期肝郁气滞为实，久病则“郁而致虚”，损耗肝气，肝气不足，气机疏泄失常，导致气虚血弱，无法滋养甲状腺，则发为此病。

用药特点

初期疏肝理气，调畅气机

疾病初起，多因情志不畅引起肝失敷和，气机升降失调，阻碍局部或全身气机运转。临床表现为：患者颈部通常未见明显肿大，但可能伴有颈部胀满不适或咽喉部异物感，情绪方面可表现为烦躁易怒或抑郁寡欢，女性患者可伴有月经不调或乳房胀痛等症状。舌淡红，苔白，脉弦细。此阶段多病在气分，杨震临床多用四逆散加减以疏肝理气，达郁汤以左升肝脾之气机。达郁汤中茯苓、干姜、甘草振奋中焦脾胃，化湿浊，助运化，脾旺而肝木条达；桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁”（《长沙药解》）善舒达肝木之气；鳖甲为血肉有情之品，擅缓消癥积；砂仁可温脾化湿，和中调气，六味药相合使气机调和、疾病不生。若见咳嗽、嗳气、痞闷等，此为肺胃气机不能正常敛降产生“气滞”，常合用黄元御“下气汤”以降肺胃之气；若见妇人腹痛，月经不调，常合用当归芍药散以健脾益木；若肝郁较重时可加柴胡、黄芩以调和少阳枢机；肝郁化火加牡丹皮、栀子以清肝经郁火、凉血化瘀。

中期疏肝健脾，化痰祛瘀

朱丹溪在《丹溪心法》曰：“瘿气先须断厚味……如肿毒者，多是湿痰流注，作核不散。”可见湿痰是瘿病发病的重要因素。本病在气机失调的基础上进一步发展，久病则入血分或伤及血络，形成瘀血，终致痰瘀互结，壅于颈前。临床证见：患者颈部呈弥漫性肿大，常伴有胸闷、食欲不振等症状。舌质暗或紫，苔薄白，脉弦或涩。杨震常从肝脾论治，主要治则为理气活血，化痰消瘿，常用海藻玉壶汤。方中海藻、昆布化痰软坚，消瘿消结，为治瘿瘤之要药，共为君药；陈皮、青皮行气解郁，使气顺则痰消，川芎、当归辛散活血，共为臣药；佐以半夏、贝母化痰散结，独活通利经络，连翘清热解毒、消肿散结；使以甘草调和药性，兼能和中。诸药合用以达理气通滞、化痰祛瘀、软坚散结之效。杨震临床常用玄参、牡蛎，二者相伍，可用于治疗痰火郁结之痰核、瘰疬、瘿瘤等；若郁热伤阴时加生地黄、枸杞子；若形体肥胖，血脂异常加桑叶、决明子；若尿酸升高，加青风藤、海风藤。

后期补肝益气，兼顾四维

甲状腺与肝脏关系密切，久病终致肝气虚损，气血不足，五脏失养。杨震认为，久病郁而致虚，肝气不足，气机疏泄失常，导致气虚血弱，无法滋养甲状腺，则发为桥本甲状腺炎合并甲减。临床表现多为颈前弥漫性肿大，面部浮肿，四肢水肿，畏寒怕冷，倦怠乏力，记忆力减退，男子阳痿，女子月经不调等，舌淡白，脉沉细或沉迟无力。主要治则为补肝益气，常用自拟方补肝颐气汤加减，主要由升麻、柴胡、当归、黄芪、白芍、山萸肉、郁金、陈皮、茯苓、远志、夜交藤、合欢皮组成。此方以柴胡、升麻共为君药，二者协同发挥升阳举陷、疏肝解郁之效；黄芪益气升阳以助君药升提，当归补血活血，山萸肉补益肝肾，白芍滋阴养血、柔肝缓急，郁金行气活血、解郁止痛，共为臣药；佐以远志，配伍首乌藤宁心安神，茯苓健脾宁心，陈皮理气和中、化湿醒脾，以防肝郁克脾；更以合欢皮为使，既解郁安神，又引药归经。全方共奏养肝健脾、宁心益肾之功。杨震认为，补肝除直补肝气以外，要补上下左右之气，即横向要防止木不疏土，顾护脾胃，纵向要上补心气心火，下要补肾。若纳差明显者去山萸肉加炒白术、鸡内金；若腹胀便溏，加炒薏苡仁、炒山药。

验案举隅

患者，女，47岁。2024年2月20日初诊。主诉：发现甲功异常1年。患者1年前体检发现甲功异常，后于当地医院就诊，诊断为甲状腺功能减退症，予以口服优甲乐50ug，每日1次。服药半年后甲功恢复正常自行停药，1个月前因家中变故，情绪急躁于当地医院复查甲功及甲状腺超声再次异常，为求进一步治疗，遂就诊。刻下症见：平素情绪急躁易怒，纳可，时有眠浅易醒，二便调。舌暗红，苔黄腻，舌下静脉增粗，脉沉弦。既往史：高脂血症史1年，现未服药。辅助检查示促甲状腺激素7.88uIU/ml，游离甲状腺素11.2nmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体＞600IU/ml；甲状腺超声示甲状腺弥漫性肿大。血脂：甘油三酯2.6mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。尿酸355.4umol/L。

西医诊断：桥本甲状腺炎，甲状腺功能减退，高脂血症，高尿酸血症。

中医诊断：瘿肿（血浊）。

辨证：肝郁气滞，痰瘀互结证。

治法：疏肝行气，化痰祛瘀。

方用海藻玉壶汤加减：海藻12g，夏枯草15g，昆布12g，当归15g，浙贝母12g，醋青皮12g，连翘15g，独活10g，川芎12g，羌活10g，法半夏10g，陈皮12g，桑叶15g，决明子15g，青风藤20g，大枣18g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

5月21日二诊：患者近期情绪好转，纳可，眠一般，小便可，大便稍干，每日一行。舌边尖红，苔薄黄，舌下静脉增粗，脉沉弦涩。复查甲功示甲状腺过氧化物酶抗体522IU/ml，促甲状腺激素、游离甲状腺素均转阴。上方去青风藤，加金钱草20g。28剂，煎服法同前。此后守方不变，随症加减，调治半年复查促甲状腺激素、游离甲状腺素均正常，甲状腺超声示甲状腺光点增粗。

按 桥本甲状腺炎合并甲减是一种临床常见的免疫性甲状腺疾病，其发病率逐年增高，临床症状表现明显，严重影响患者生活质量。中医在缓解临床症状，改善相关实验室指标等方面具有明显优势。杨震基于“肝主敷和”理论，创新性地提出桥本甲状腺炎合并甲减的病机关键在于肝失敷和、枢机不利、气化失常，其演变遵循“气滞—痰瘀—正虚”的规律。治疗上杨震建立了“调肝为核心、分期而治”的诊疗体系，早期疏郁以启枢机，中期消癥以祛痰瘀，晚期补虚以复气化。该经验临床疗效确切，为此类疾病的治疗提供了新思路。

本案患者中年女性，因情志久郁，肝失调达，气滞津停，凝结成痰，气滞血行不畅，久则成瘀，痰瘀互结于颈前，发为瘿肿。肝郁日久，克犯中土，脾胃运化失司，水谷精微不化，反酿为浊，故兼见血脂、尿酸异常。治当以疏肝行气、化痰祛瘀为主。初诊处方以海藻玉壶汤加减，方中海藻、昆布、夏枯草、浙贝母化痰软坚、消瘿散结；青皮、陈皮疏理肝脾气机；当归、川芎养血活血；独活、羌活祛风通络，法半夏化痰散结，桑叶、决明子清肝泄浊，青风藤通络化湿，大枣和中调和诸药。诸药相合“疏其血气，令其调达，而致和平”。

二诊时，患者情绪转佳，甲功关键指标趋常，然大便偏干，舌边尖红，苔转薄黄，提示郁热未清，腑气不畅，故去青风藤，加金钱草以清热利湿、通腑泄浊。此后随证调治，诸症渐平，甲功、超声复查均见改善，体现了从肝论治、痰瘀同治的临证思路，取得了满意疗效。