健脾补肾平肝治尿崩案一则

尿崩症是由于下丘脑精氨酸加压素合成分泌不足或肾脏对精氨酸加压素反应缺陷而引起的一组临床综合征。主要临床表现为多尿、昼夜排尿量达3升或更多，尿色浅淡，伴口干、唾液减少、皮肤干燥、便秘等脱水症。病变在下丘脑—神经垂体者，称为中枢性尿崩症或垂体性尿崩症；病变在肾者，称为肾性尿崩症。尿崩症在中医上当属“消渴病”的范畴，中医有其独特的疗效。脑出血是尿崩症发病病因之一，笔者近遇1例丘脑出血伴发尿崩症患者，采用补中益气汤合六味地黄丸加减治疗，疗效可，现将验案及诊治思路介绍如下。

陈某，男，57岁。患者于2024年10月29日在家无明显诱因下出现右侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴右侧感觉消失，后送至医院急诊，完善头颅＋颈部CT血管造影示左侧基底节及丘脑脑出血破入脑室，诊断为（左侧）基底节出血，于当地医院住院治疗，当时患者主要卧床，反应迟钝，胡言乱语，言语不利，不能坐立，右侧肢活动障碍，予止血、降颅压、康复等对症治疗，病情稳定后于11月18日转浙江省丽水市第二人民医院住院康复治疗，经治疗，患者肢体活动障碍逐渐改善，但患者于11月27日早上查房时诉口干明显，饮水多，约2~3升，但仍不解渴，小便多，夜尿更甚，时常起夜，睡眠差，情绪烦躁，查血气分析示：乳酸2.2mmol/l，血浆渗透压276mOsm/kg，糖化血红蛋白5.9%，血常规、尿常规、生化无殊，当日监测中晚餐餐后2小时及睡前血糖正常，第二天早上查房患者上述症状持续，口干、多尿难忍，要求加用中医治疗。刻下：烦渴多饮，饮不解渴，口唇干燥，尿频量多，大便干燥，情绪不宁，焦躁易怒，有头晕，近事记忆及沟通理解能力减退，口齿含糊，右侧半身不遂伴麻木不仁，胃纳欠佳，夜眠梦多，舌质淡，苔白腻，脉细缓。

诊断：消渴病（脾肾气阴两虚兼有肝阳上扰）。

治则：益气养阴，健脾补肾，兼以平肝活血。

方用补中益气汤合六味地黄丸加减：生黄芪30g，太子参15g，生白术10g，茯苓10g，陈皮10g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药10g，炒枳实10g，当归10g，天麻10g，钩藤12g（后下），焦三仙各15g，炙甘草6g，珍珠母30g，煅牡蛎30g。5剂，水煎服，日1剂。

12月3日二诊：仍烦渴多饮，饮不解渴，口唇较前稍转润，仍尿频量多，大便成形稍偏干，情绪较前平稳，偶有焦躁易怒，稍感头晕，仍有近事记忆及沟通理解能力减退，有时答非所问，口齿含糊，右侧半身不遂伴麻木不仁，胃纳稍改善，夜眠稍改善，舌质淡，苔仍白腻，脉细缓。守原方加砂仁6g、炒薏苡仁15g、仙灵脾15g。7剂，煎服法同上。

12月10日三诊：烦渴明显减轻，饮水减少，口舌不干，夜尿每日1~2次，大便成形稍偏干，情绪基本平稳，情绪稳定，稍感头晕，记忆力稍改善，沟通理解改善，对答基本正常，口齿仍含糊，右侧半身不遂伴麻木不仁，胃纳及夜眠尚可，舌质淡，苔薄白，脉细。守原方去珍珠母、山茱萸，加桂枝6g、红花10g。7剂，煎服法同上。

12月17日四诊：烦渴饮水基本消失，口舌不干，夜尿每日1~2次，大便成形不干，情绪稳定，未诉头晕，记忆力稍改善，沟通理解稍差，右侧半身不遂伴麻木不仁减轻，胃纳可，舌质淡，苔薄白，脉细。守原方去钩藤、天麻，加远志10g、石菖蒲10g。7剂，煎服法同上。

后继续按该方加减调整诊治至2024年1月23日。患者精神尚可，未诉烦渴多饮，夜尿每日1~2次，大便成形通畅，情绪平稳，未诉头晕，记忆力稍减退，沟通理解可，右侧肢体半身不遂明显改善，稍感麻木，胃纳可，舌质淡，苔薄白，脉细，病情趋于稳定。

按 该患者平素情绪焦躁，日久化火，耗伤阴津，阴虚阳亢，风阳内动，瘀血阻窍，导致脑髓受损，脑为元神之腑，主宰全身脏腑功能，进而导致脾肾功能失调，加上肝气日久不舒，横逆犯脾，进一步损伤脾气，脾失运化，水液代谢失常，而发为本病，即烦渴多饮，饮不解渴，尿频量多；阴津不足，故口唇干燥，大便干燥；肝气郁滞，郁而化火，上扰心神，故情绪不宁，焦躁易怒，夜眠梦多；风阳内动，瘀血阻窍，故头晕，口齿含糊，右侧半身不遂伴麻木不仁；脑髓受损，故近事记忆及沟通理解能力减退；脾胃气虚，水谷精微运化无力，故胃纳欠佳；脾肾气虚，水液气化失常，水湿内停，故舌质淡，苔白腻，脉细缓。综上，该患者证属脾肾气阴两虚兼有肝阳上扰，治当以益气养阴，健脾补肾，兼以平肝活血。

补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，由黄芪、白术、人参、甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮组成，具有补中益气、升阳举陷之功，是治疗脾胃气虚证的经典名方；六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，由熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻组成，具有滋阴补肾之功，是治疗肾阴亏虚证的经典名方。故该患者当选补中益气汤合六味地黄丸加减。方中黄芪补中益气、升阳固摄；太子参、生白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮理气健脾、调理气机，当归补血和营；熟地黄滋肾阴、益精填髓，山茱萸酸温滋肾益肝、涩精补气；山药滋肾补脾。诸药共用，共成三阴并补以收补肾为主，而兼养肝补脾之效。茯苓渗脾中湿热而交通心肾，配伍山药而渗脾湿，防山药敛邪；炒枳实、焦三仙理气消积。上药合用，补中有泻，寒温并用，涩渗相参，使其既不寒，也不温，既不腻也不燥，疗效倍增。另患者平素肝气不舒，肝阳上亢，故加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎平肝潜阳，重镇安神。

二诊，阴液渐复，肝气、肝火渐消，但内湿较重，脾肾气虚，故加砂仁理气化湿，炒薏苡仁健脾渗湿，仙灵脾补肾益气。三诊，脾肾气虚渐复，阴液得充，肝气肝火得舒得消，内湿渐消，故守原方去珍珠母、山茱萸，但口齿仍含糊，右侧半身不遂伴麻木不仁，为脑出血所致，唐容川《血证论》云：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”瘀血阻滞较重，正所谓温则通，活则散，故守原方加桂枝温经通脉，红花活血化瘀。四诊，情绪稳定，未见头晕，提示肝气肝火已除，故去天麻、钩藤，但记忆力及沟通理解仍欠佳，故加远志、石菖蒲益智醒窍。后按该方多次调整，患者脾肾气虚渐复、阴液得充、肝气肝火得消、瘀血渐去，故诸症减轻，病情趋于稳定。（余茂强 浙江省丽水市第二人民医院）