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用通临证如何应关丸

(2024-11-28 03:31:27)
用通临证如何应关丸
摘自2024-11-27中国中医药报
杜文明 魏艳丽 中国中医科学院中医门诊部
有一个“小秘方”,仅有三味药组成,号称“通关大将军”,此方为李东垣所创,《兰室秘藏》里写道:“治不渴而小便闭,热在下焦血分。”它就是通关丸,又称滋肾丸。

《景岳全书·癃闭》言:“小水不通,是为癃闭,此最危最急证也。水道不通,则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘,数日不通则奔迫难堪,必致危殆。”此证如进一步发展就恶化为“关格”等急症,甚至危及生命。此方对证,效如桴鼓。

通关丸是由知母、黄柏、肉桂组成。《兰室秘藏》载:“黄柏(去皮,锉,酒洗,焙),知母(锉,酒洗,焙干)各一两,肉桂五分。上为细末,熟水为丸,每服一百丸,空心白汤下。顿两足,令药易下行。如小便利,前阴中如刃刺痛,当有恶物下为验。”简译为,黄柏、知母、肉桂三者共研细末,开水和丸如梧桐子大,每次服一百丸,空腹白水送下。“顿两足……为验”,笔者认为,服药后“顿两足”的目的大概是(意念)让药物尽快下行直达病所,小便利或有异物排出者为效。

方中黄柏清热燥湿,长于泻膀胱龙火、除下焦湿肿,知母清热润燥,长于清肺胃肾火、滋阴润燥,二者相须,共清下焦血分之热。佐少量肉桂引火归元,助其气化,以通利小便。

《简明中医辞典》解释:通关丸,清下焦湿热,助膀胱气化,治热蕴膀胱,尿闭不通,小腹胀满,尿道涩痛。

清代医家汪昂云:“此足少阴药也。水不胜火,法当壮水以制阳光,黄柏苦寒微辛,泻膀胱相火,补肾水不足,入肾经血分;知母辛苦寒滑,上清肺金而降火,下润肾燥而滋阴,入肾经气分,故二药每相须而行,为补水之良剂。肉桂辛热,假之反佐,为少阴引经,寒因热用也。”(《医方集解》)

沈氏女科第十九代传人、中国中医科学院研究员沈绍功临证应用此方可谓广泛灵活,且具有独到之处,随症化裁,常起到四两拨千斤的功效。沈绍功认为,《兰室秘藏》组建的“通关丸”既统一了两者之矛盾,以知柏清降相火而收滋肾目的,又不影响湿热之清,少佐肉桂振奋命门气化,利于湿热之泄,又不助相火之浮。《沈绍功中医方略论》评:“此方清热降火不伤胃,温通肾气不伤阴,旨在增强气化功能,使‘州都之官’‘气化则能出焉’,为清退下焦湿热而浮肿的良方。”

验案举隅

笔者跟师沈绍功多年,慎视其选方谴药感悟颇深,在诊疗中也惯用“小秘方”,每每获得不错的疗效。现将笔者验案二则整理分享如下。

案一

郑某,男,77岁。主诉:小便频、淋漓涩痛,大便秘结1年有余。患者患糖尿病20余年,平素口干咽燥,失眠,夜间一小时一临厕,腓肠肌痉挛频繁发作,坐卧不安,痛不欲生。期间,此病累发近3年,半年内多方求医无果,且持续性加重。有痔疮手术史。刻下:行动迟缓,头倾臀凸。自述小腹前胀后坠,小便淋漓涩痛,大便秘结不通,甚是痛苦。下肢有静脉曲张,双脚踝浮肿,皮下脉络瘀紫。舌质绛红兼见瘀斑、舌体深裂纹,苔黄厚燥干,脉弦紧。

诊断:西医诊断为前列腺肥大伴慢性炎症、糖尿病、冠心病;中医诊断为癃闭、淋证、消渴、便秘。

辨证:阴虚内燥,湿热阻焦。

治则:滋阴润燥,清热利湿。

方用通关丸合茵陈五苓散加减:知母10g,黄柏10g,肉桂3g,莱菔子15g,黄芪10g,炒桃仁10g,丹参30g,瞿麦15g,土茯苓30g,升麻3g,茵陈15g,车前草30g,猪苓10g,泽泻10g,刘寄奴10g。7剂,水煎服,日1剂。

复诊:患者服药1周,症状大有好转,大便缓、小便爽,不再为此辗转难眠,踝肿渐消,行动轻展,二诊时可谓喜笑开颜。舌象、脉象基本同前,故效不更方,守上方加赤芍10g,取清热散瘀之功,再进7剂。

14剂药后,舌质、裂纹均趋好转,黄苔变薄,阴燥得滋,热清湿减,便爽溲利,诸症大有改善。

按 本案属虚实夹杂、标本同治范例,通关丸主下焦热在血分(膀胱蓄血证),既振命门又助膀胱气化;五苓散主膀胱气化不利之蓄水证;茵陈清热利湿可解湿热蕴疮,协二方共达清利之目的。双方组合,使三焦壅滞通,气血达,湿热下,可谓相得益彰。

腑以通为用,通可去滞。此案病机为阴亏湿热阻滞气机,膀胱三焦气化不利而发,故滋阴清利之时,佐以通利活血之药以祛除瘀滞,从而达到“通关”之目的。

复诊时,因患者有20余年的糖尿病及各种并发症,考虑到“急则治其标,缓则顾其本”的原则,在保留原方的基础上增加了活血化瘀、软坚散结、生津降糖的药物比重,在此不再过多赘述。

案二

杜某,女,83岁。主诉:尿频、尿痛伴有烧灼感3天。患者患糖尿病20余年、冠心病伴心律不齐,经常失眠、心慌心悸。患者家住北京,从外地回京后次日便出现尿频、尿涩痛症状,曾服用左氧氟沙星2天,大量饮水,症状有所缓解,但夜间仍然症状如初。患者近年多次检测尿潜血阳性。刻下:尿频、尿痛伴有烧灼感,白天症状轻,夜间症状加重且严重影响睡眠。眼睛有异物感,胃脘痞满常感不适,腿麻木、足跟疼痛多年。舌质红、体胖,少苔,脉细数。

诊断:西医诊断为尿路感染、冠心病、糖尿病;中医诊断为淋证、心悸、消渴。

辨证:阴虚燥热,心肾不交。

治则:滋阴清热,交通心肾。

方用通关丸加味:知母15g,黄柏15g,肉桂5g,石韦10g,海金沙15g,郁金10g,石菖蒲10g,瞿麦15g,萹蓄15g,白茅根30g,砂仁6g,木香5g。7剂,水煎服,日1剂。

复诊:患者女儿陪同就诊,啧啧声赞,诉服首剂翌日,尿频、尿痛等症状随即消失。效不更方,续服7剂。

按 本案患者年老体虚,湿热久羁,灼伤肾阴,肾水亏虚,不能上济于心。笔者认为,通关丸不仅能清降相火、振奋命门,同时也有类同交泰丸交通心肾之功;萹蓄、瞿麦利尿通淋,海金沙通淋止痛,石韦、白茅根利尿、凉血止血;郁金活血行气止痛,善行下焦,石菖蒲化湿和胃利浊,通利九窍;砂仁化湿温肾,引药下行,能缓解小便频数,笔者认为其在此方中具有肉桂之雷同作用,木香行气止痛、升降宣滞,乃三焦气分之要药,木香、砂仁二者调和气机,是笔者常用之药对,配合诸药调畅气机,共达滋阴清热、泌清利浊之目的,故病证能迅速得到控制。

临证体会

与病证病位的关联性

笔者曾查阅并统计沈绍功的近百张临证处方,发现了沈绍功用通关丸的规律,凡是下焦病证或三焦系统性病机病证,如泌尿系统、生殖系统等疾病经灵活配伍后都能得到治疗。

与辨证证候的关联性

笔者在梳理沈绍功应用通关丸所治疗的病证时发现,在多个辨证体系中均能找到其对应病机的关联性。如六淫辨证中的湿邪,有湿郁化热、湿热蕴结、膀胱湿热及湿热下注;阴虚津亏、阴虚燥热等阴虚证;瘀阻胞宫、下焦瘀血等瘀血证;肺燥津伤、肠燥津亏等津液证;心火下移、舌赤生疮、尿道涩痛的心火亢盛证;肾阴亏虚、虚火内扰之肾阴虚证;以及三焦辨证和六经辨证中的太阳蓄水、太阳蓄血证等。以上皆可经辨证后灵活运用。

适应病证及临证指征

证候导向:阴虚或阴虚内热证、心火亢盛证、湿热证;下焦病证。

舌象脉象:舌质红或绛或紫,少苔无苔,或黄苔,或少津燥苔。脉细数或滑或无力。

适应病证:妇科炎症、宫腔疾病及肾炎、膀胱炎、尿道炎、水肿等肾系属下焦范畴的病证。

临证表现:口燥咽干,五心烦热,盗汗颧红,小便不利或尿频尿急灼涩疼痛,小便黄或潜血、尿血,或会阴坠胀,阴部潮湿瘙痒,大便秘结。

郑新补气血【草根一生】

 用通临证如何应关丸 (2015-01-23 04:53:31)[编辑][删除]
标签: 

健康


 



 

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  郑老曾经为一位年轻的小伙子诊治肾病,他早在中学时期就有神疲乏力的现象,但没有引起重视,参加工作前体检才发现肌酐已经超过正常值几倍,肾脏衰竭到了尿毒症阶段。郑老指出:气虚的早期如果不加重视,很可能进展为肾脏的器质性病变。气虚又具体分为肺气虚、脾气虚、肾气虚。

 

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  郑老临床上用来调理气虚的方子,是在经典方参芪地黄汤的基础上辩证加减,其中的主药为太子参或党参。日常生活中我们经常用人参来补益元气,但具体用什么参,还要根据气虚程度来分:生晒参大补元气却容易上火,太子参补益作用稍逊却老少皆宜,西洋参补益外还能滋阴清虚火,

 

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  中医认为"气为血帅、血为气母",气的推动作用差会导致血液运行无力,也就是气虚和血虚关系密切,同时脾为气血生化之源,所以郑老在临床上常用经典方归脾汤加减,调理血虚明显的患者。要注意中医的血虚和西医的贫血不同,您可以对照下图,如果已经有了血虚的症状但血色素指标仍正常,可以用黄芪和当归的代茶饮来调理,该方用量翻倍可以用来炖煮鸡汤,长期服用达到补益精血的作用。


 

  89岁的郑老其实也有十几年的糖尿病史,糖尿病人容易阴虚火旺,郑老在平时饮食中,除了注重补气补血外,还会吃自家种的鱼腥草、薄荷等偏凉的药草。鱼腥草用凉开水洗净后凉拌,薄荷叶夏季泡茶或与豆腐一起入菜,都是郑老家常吃的药膳。郑老还有一道温中补气的家常菜----清蒸武昌鱼。


国医大师郑新调脾肾【草根一生】

  郑新补气血【草根一生】 (2015-01-25 19:56:50)[编辑][删除]
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健康

       郑老提出肾病多瘀,如果血瘀问题不解决肾病很难得到控制。同时,郑老还只是瘀作为一种病理产物,它不仅仅会引起肾脏的问题,还会引起各种各样其他的危险疾病。那么血瘀的表现是什么呢?

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   郑老在自己日常的养生过程中常常使用具有健脾功效的自制健脾粉。因为中医讲究“肾为先天之本,脾为后天之本”,如果脾虚不注意治疗,很容易演变为脾肾两虚,引起更多严重疾病。那么,郑老的健脾粉中到底有哪些有效成分呢?脾肾两虚有哪些表现?

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   除了饮食以外,郑老在养生方面还特别注重锻炼,天气好的时候几乎每天都要锻炼1个小时以上。他锻炼的方法包括太极剑、八段锦等适宜于老年人的锻炼方法,他还现场给大家演示一招对于调理脾肾很有功效的八段锦招式,

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国医大师郑新说【草根一生】

编辑删除2015-01-25 19:46:29

    在郑新看来,学习中医必须做好两件事:一是“修德”,二是“研术”。他反复告诫学生,学医先习德,学中医必须先“正心端品,怀仁去贪”,要紧扣中国文化的一个“德”字,切实把“德”放在一切之首。要从内心深处真正做到“急病人所急,痛病人所痛”,要先怜悯病人,替病人难受,还要认真想办法,要把病人的病当成自己的病一样看待,千方百计解除病人的痛苦。

    郑新认为,中医博大精深,须潜心学习,早临证、多从师,坚持理论紧密结合实际,真正做到学用一致,不断积累才能登堂入室,成为大医。他反复强调,学习中医首先态度要端正,要戒骄戒躁,不可急于求成、急功近利。中医需要积累,要学好中医,可能需要投入毕生的精力,一定要做到厚积薄发;同时,学习中医一定要热爱中医、对中医有绝对的信任和信念,同时要用兼容并蓄、海纳百川的思想去学习中医。

    “人生在世,必须有所担当。作为中医人,理应为中医的传承和发展尽一份心,尽一份力,尽一份责任。”这就是郑新最真实的内心写照。

针刺治疗慢性前列腺炎案
摘自2025-4-28中国中医药报
曹 方 河南中医药大学第一附属医院
慢性前列腺炎是成年男性泌尿生殖系统常见疾病,近年来,其发病率不断增高,且有年轻化趋势,常给患者带来很大的困扰,严重影响着工作和生活质量。笔者在临床上结合慢性前列腺炎的病因病机和症状表现,针刺相关穴位通过疏肝理气、健脾补肾,达到缓解疼痛、改善病情的效果。现将验案一则整理如下,以供同道参考。
赵某,男,35岁,2025年2月14日初诊。主诉:会阴部酸胀痛2月余,加重2天。患者2个月前出现会阴部连及大腿根部酸、胀痛,就医诊断为前列腺炎,服中药治疗后症状有好转,但易反复发作,2天前手淫后疼痛加重,为寻求针灸治疗,遂来诊。刻下:会阴、大腿根部酸、胀痛,情绪低落,疼痛影响食欲,小便涩痛,大便正常,眠一般,舌质暗,苔白腻,脉沉弦。患者平素熬夜多,离婚,频繁手淫,加之近期家庭琐事受累,精神压力大。
诊断:慢性前列腺炎(淋浊)。
治则:疏肝理气,健脾补肾。针刺,平补平泻。
取穴:太冲、三阴交、蠡沟、阴陵泉、中极、关元、脾俞、肾俞、肝俞、秩边。
操作:患者仰卧位,取双侧太冲、三阴交、蠡沟、阴陵泉和中极、关元;俯卧位,取双侧脾俞、肝俞、肾俞、秩边和蠡沟。选用0.30mm×40mm一次性不锈钢针灸针,太冲、三阴交、阴陵泉、中极、关元、肾俞直刺,蠡沟平刺,脾俞、肝俞斜刺,秩边采用0.30mm×75mm一次性不锈钢针灸针直刺。仰卧位和俯卧位交替取穴,蠡沟向上平刺;中极向下斜刺透曲骨,使针感达到会阴部,结合患者得气及尿液情况,避免过度深刺,以免刺破膀胱;秩边斜向会阴部刺入,得气后均匀捻转,亦使针感到达会阴部;其余穴位常规针刺。得气后脾俞、肾俞行提插、捻转补法,其余穴位行捻转泻法或平补平泻,手法柔和、适中,留针30分钟,期间诸穴行针1次,手法如上。
患者当日针灸后,即感会阴部胀痛减轻,治疗信心增大;2月15日就诊诉针灸后大腿根部胀痛减轻明显,睡眠质量提升;2月16日就诊诉会阴部虽隐隐作痛,但程度较前减轻,小便涩痛基本消失,食欲增强,精神状态改善;2月22日就诊诉,期间手淫后会阴部胀痛复现,然程度较前轻,睡眠改善;2月23日就诊诉会阴部疼痛基本消失,后经随访,疼痛未再发作。治疗期间及针刺后嘱其居家按揉太冲、阴陵泉、中极和关元,搓按肾俞、肝俞和脾俞等穴,起到疏肝理气止痛、清利下焦湿热和健脾益肾的作用,同时避免手淫,巩固治疗效果和预防复发。
按 慢性前列腺炎属于中医学“淋证”“精浊”“白浊”“淋浊”“癃闭”等范畴,发病多因饮食不节、思虑过度和房劳太过所致,病位在下焦,多与肾、膀胱和脾等脏腑关系密切,病机多为膀胱泌别失职、脾虚精微下渗、肾虚失于固摄。笔者在临床上发现,肝和肝经在慢性前列腺炎的发病和转归中同样有着重要的关系。本案患者便因房劳太过,耗伤肾精,加之熬夜、心理压力大,肝失疏泄,情志不畅,多重因素导致迁延不愈。
足厥阴肝经循行“循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹”,经脉病候“是主肝所生病者……闭癃”,肝经络脉为病“气逆则睾肿卒疝”。任脉行于人体前正中线,起于胞中,出于会阴,上循毛际,任脉病候以泌尿生殖系统病症和下腹部病痛为主。结合本病病因病机,故针灸治疗多以任脉、脾经和肝经腧穴为主。太冲为肝经输穴和原穴,“输主体重节痛”,又能疏肝解郁,调畅情志;蠡沟为肝经络穴,通达肝、胆二经,二穴相配,增强倾泻肝胆火邪之效;三阴交为脾、肝和肾三经交会穴,通调三脏,可理前阴经气,是治疗各种泌尿、生殖疾患的要穴;关元、中极属于任脉,位于小腹,是任脉和足三阴经的交会穴,二穴为局部取穴,发挥“腧穴所在,主治所在”,可交通阴阳,调补肝、脾、肾;阴陵泉可清利下焦湿热,为除湿要穴;秩边位居腰骶,是膀胱经背部按序排列边侧最下处穴位,可通利膀胱气机,泌清别浊;背俞穴偏治脏病、阴证、寒证和虚证,故临床多取背俞穴调理相应脏腑的慢病、久病。肾俞为肾的背俞穴,可补益肾气,增强肾的闭藏功能;脾俞为脾的背俞穴,可健脾益气,清热利湿;肝俞为肝的背俞穴,可疏肝理气,调畅情志。上述诸穴相配,共起疏肝理气,清利下焦,健脾补肾,有效治疗慢性前列腺炎引起的诸症。

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