加载中…一剂和解少阳药治愈协热利
(2024-07-25 04:11:53)
一剂和解少阳药治愈协热利
摘自2024-7-24中国中医药报
巩志宏 李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊
齐某，男，69岁，2024年7月17日初诊。主诉：腹泻2周。患者3周前在某医院行鼻中隔手术并住院输液1周，出院后开始出现腹泻症状，每日晨间排便3～4次，腹部隐隐难受，大便不成形，有时偏稀，口苦。余时无不适。苔薄腻微黄。
辨证：协热利。
治则：清热化湿止利，和解少阳。
处方：黄芩20g，白芍10g，甘草6g，半夏10g，柴胡10g，苍术15g，陈皮10g，藿香10g，薏苡仁30g。3剂。
患者反馈服药1次后腹泻即愈。
按 从中医临床来看，遇到以腹泻为主诉的患者，需首先判断其是外感腹泻还是杂病腹泻。外感腹泻多为急症，而杂病腹泻多为慢性，西医通常诊断为结肠炎，但无特效的治疗办法，中医多认为慢性腹泻以脾虚为主（也有湿热者），少数为肾虚或脾肾两虚，如五更泻或因命火不足而腹泻不止者。
外感腹泻，可从腹泻时间、腹泻频次以及腹泻性状等方面判断，患者的舌苔往往为腻苔或微黄腻苔，有极个别患者可以出现厚浊苔。从腹泻时间来看，如果是寒邪直中太阴，一般“中”则腹泻；其他腹泻，如太阴、厥阴腹泻，因人体阳气“七日来复”，第1周寒邪在表，若能顺利解除则会康复，若寒邪未解则7日后入里化热，协热而利，所以往往在外感一周后出现腹泻症状。但若是外感后治不得法导致邪热内陷，则可能不限于7天。此种协热利，从腹泻性状来看，是“有时便稀”，这是因为邪热的表现并不突出，需积攒到一定程度时才会排泄一次，仍以排便次数多、大便偏稀为主要症状，而不会出现白头翁汤、芍药汤甚至霍乱那种急性痢疾的水样便，甚则排便呈喷射状、伴有肛门灼热疼感。
该患者舌苔薄黄腻，外感后1周开始腹泻，且只于晨间腹泻3~4次，应是手术期间受寒而未予以及时有效处理，表邪入里化热，其腹泻只发于晨间且伴有口苦，应为协胆热下行之“协热利”。此病已至少阳三焦，其下利为饮结而成在胃肠之外网膜之中，渗入肠道则下利，其腹痛则因“三焦者，孤府也，大府也，网膜之所连，其中道路狭窄，三焦网膜热饮结，压力之势大，故其腹痛也。”（《伤寒易玄》）。处方以黄芩汤加柴胡汤为主方，清三焦之热，助少阳之枢，苍术、藿香、薏苡仁化湿和中，陈皮理气燥湿。
患者反馈服药1次即愈，对中医药疗效之稳、快、准，殊为震惊。
摘自2024-7-24中国中医药报
巩志宏 李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊
齐某，男，69岁，2024年7月17日初诊。主诉：腹泻2周。患者3周前在某医院行鼻中隔手术并住院输液1周，出院后开始出现腹泻症状，每日晨间排便3～4次，腹部隐隐难受，大便不成形，有时偏稀，口苦。余时无不适。苔薄腻微黄。
辨证：协热利。
治则：清热化湿止利，和解少阳。
处方：黄芩20g，白芍10g，甘草6g，半夏10g，柴胡10g，苍术15g，陈皮10g，藿香10g，薏苡仁30g。3剂。
患者反馈服药1次后腹泻即愈。
按 从中医临床来看，遇到以腹泻为主诉的患者，需首先判断其是外感腹泻还是杂病腹泻。外感腹泻多为急症，而杂病腹泻多为慢性，西医通常诊断为结肠炎，但无特效的治疗办法，中医多认为慢性腹泻以脾虚为主（也有湿热者），少数为肾虚或脾肾两虚，如五更泻或因命火不足而腹泻不止者。
外感腹泻，可从腹泻时间、腹泻频次以及腹泻性状等方面判断，患者的舌苔往往为腻苔或微黄腻苔，有极个别患者可以出现厚浊苔。从腹泻时间来看，如果是寒邪直中太阴，一般“中”则腹泻；其他腹泻，如太阴、厥阴腹泻，因人体阳气“七日来复”，第1周寒邪在表，若能顺利解除则会康复，若寒邪未解则7日后入里化热，协热而利，所以往往在外感一周后出现腹泻症状。但若是外感后治不得法导致邪热内陷，则可能不限于7天。此种协热利，从腹泻性状来看，是“有时便稀”，这是因为邪热的表现并不突出，需积攒到一定程度时才会排泄一次，仍以排便次数多、大便偏稀为主要症状，而不会出现白头翁汤、芍药汤甚至霍乱那种急性痢疾的水样便，甚则排便呈喷射状、伴有肛门灼热疼感。
该患者舌苔薄黄腻，外感后1周开始腹泻，且只于晨间腹泻3~4次，应是手术期间受寒而未予以及时有效处理，表邪入里化热，其腹泻只发于晨间且伴有口苦，应为协胆热下行之“协热利”。此病已至少阳三焦，其下利为饮结而成在胃肠之外网膜之中，渗入肠道则下利，其腹痛则因“三焦者，孤府也，大府也，网膜之所连，其中道路狭窄，三焦网膜热饮结，压力之势大，故其腹痛也。”（《伤寒易玄》）。处方以黄芩汤加柴胡汤为主方，清三焦之热，助少阳之枢，苍术、藿香、薏苡仁化湿和中，陈皮理气燥湿。
患者反馈服药1次即愈，对中医药疗效之稳、快、准，殊为震惊。
分三阶段递次进药治小肠出血
摘自2025-9-25中国中医药报
张玉龙 四川省巴中市中医医院
小肠出血是消化道出血的一种，属于难治性疾病，难在诊断难、根治难、风险大。无论是西医还是中医，特别是基层医生在处理这类病症时，都颇为棘手。小肠上端起自胃的幽门处，下端接续盲肠，长5~7米，是人体消化和营养物质吸收的主要部位。在如此大的范围内要快速准确地找到出血部位，目前是医学上的一个难点。引起小肠出血的原因甚多，包括小肠肿瘤、血管病变、憩室、炎症、克罗恩病、肠道寄生虫病、异物伤等，大多属外科治疗范围，技术条件要求高，彻底治疗比较困难。再者，小肠出血患者，就诊时往往已是反复出血、多次住院，全身情况差，在未明确诊断以前，内科保守治疗不易控制出血，常可因失血性休克及诸多并发症而令其治疗风险增大。笔者曾治一小肠出血患者，灵活辨证，分三阶段递次进药，终得良效，特总结整理如下。
杨某，男，74岁，四川省巴中市人，退休职工。因反复黑便伴晕厥，于2010年10月10日初诊。患高血压病20年，2型糖尿病5年余，并患有糖尿病视网膜病变、黄斑变性、初期白内障。常服氨氯地平及依那普利等降压药，两年前行胰岛素治疗至今。近年来，曾多次便血（解柏油样黑便），伴晕厥、乏力、不能行走。彩超检查提示结石性胆囊炎；胃镜及肠镜检查未发现胃和十二指肠及结肠、直肠病变。消化道出血原因不明，住院输血治疗后获好转。每1到2个月便复发，每次住院输血约800mL，已有5次。2个月前，在某三甲医院住院时，做胶囊内镜检查，诊断为小肠血管畸形，拟行手术治疗。住院期间，突发急性胰腺炎，经治疗好转，该院会诊讨论后未再手术，予以出院，嘱回当地保守治疗。一周前，患者又出现黑便，在本市某医院住院，输血800mL。出院查大便隐血阳性，血压136/92mmHg，血红蛋白75g/L，空腹血糖6.8mmol/L。
刻诊：神清，面色萎黄，语声低微。心悸，乏力，动则息促，脘胀，纳差，便溏。视力减退，右眼视物缩小、变形。舌质暗、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤而数，重按无力。
证系气血亏耗，心脾两虚。予黑归脾汤加减：生晒参20g，黄芪20g，当归15g，茯神15g，白术10g，龙眼肉15g，熟地黄炭30g，阿胶珠10g，木香6g，女贞子20g，旱莲草15g，白及20g，炙甘草6g，生姜6g，大枣10g。5剂，水煎服，2日1剂。
10月19日二诊：精神渐佳，未见黑便，口干咽燥，两目干涩，右眼视物变形，胃纳尚可，时有腹胀。舌质红、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤微数。此为血虚营弱，肝失所养。阴虚之象渐露，易致肝气横逆，络伤血溢。予调营敛肝饮加减：当归15g，白芍（酒炒）20g，川芎10g，阿胶（蛤粉炒）15g，生地黄20g，五味子10g，枸杞子15g，炒酸枣仁15g，陈皮6g，茯苓10g，木香6g，西洋参15g，白及20g，三七（研服）6g，大枣10g，生姜6g。5剂，水煎服，2日1剂。
11月15日三诊：前方服已，续服5剂。未再便血，神清语朗，面色渐泽，心悸头晕诸症悉减，右眼视物变形如前。胸腹满闷，口燥咽干，但欲漱水不欲咽，夜间尤甚。舌暗红、边有紫点，脉细数。证系气阴两虚，络脉瘀滞。治当益气养阴，活血化瘀宁络。处方：西洋参15g，麦冬20g，五味子15g，阿胶（蛤粉炒）10g，黄芪30g，当归10g，枸杞子20g，熟地黄20g，三七（研服）6g，白及20g。5剂，水煎服，2日1剂。另予石斛夜光丸，每次6g，早晚各服1次。
12月22日四诊：两月未再便血，全身安和，血糖、血压稳定，唯右眼视物模糊及变形未减。此为肾阴亏虚，乙癸同源，目失濡养。治当滋肾填精，养肝明目。处方：生地黄20g，山茱萸15g，山药20g，枸杞子15g，菊花10g，黄芪20g，当归10g，麦冬20g，五味子15g，生晒参20g，女贞子20g，旱莲草15g，楮实子10g，茺蔚子10g，紫河车（研服）20g，三七（研服）6g，茯苓10g，泽泻6g，石决明20g。10剂，水煎服，2日1剂。
服药期间，视力逐渐好转，右眼视物变形渐瘥。尔后，一直以此方增损，共服30余剂后停药。随访两年，未再便血，自中医治疗以来，视力逐日增进，右眼视物变形消失，血压、血糖稳定。
按 本例患者为小肠出血所致便血，于笔者处就诊前，已多次便血、黑便，并经输血治疗，经胶囊内镜检查确诊为小肠血管畸形。因年高体弱并同时患有高血压、2型糖尿病及其并发症、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病而未能手术，返回当地保守治疗。初诊时见其神疲倦怠、面色萎黄、心悸气促、腹胀便溏、脉浮芤无力，为气血亏耗、心脾两虚之征。故用黑归脾汤（即归脾汤加熟地）加减，补益心脾，宁络止血。方中生晒参、黄芪、白术、甘草甘温补脾益气；当归、茯神、龙眼肉补心养血宁神；木香理气醒脾；姜、枣调和营卫；熟地黄、阿胶、女贞子、旱莲草既能滋阴补血，又能宁络止血，加白及更能涩血止血。是方心脾两治，气血兼顾，补涩同施。二诊时见血虚营弱，肝失所养，恐肝气横逆，血不能藏，故用清代费伯雄《医醇賸义》调营敛肝饮加减。方中当归、生地黄、川芎、阿胶养血止血，芍药、枸杞子、五味子、枣仁、茯苓柔肝敛肝，三七、白及化瘀止血，西洋参益气养阴，陈皮、木香理气和胃。诸药合用，共奏益气滋阴、养血柔肝、止血宁络之效。三诊时见神清语朗，面色渐泽，病情稳定，未再便血。唯夜间口燥咽干，但欲漱水不欲咽，舌质暗红、边有紫点，应是气阴两虚、内有瘀血之征。《金匮要略》云：“病人胸满唇痿，舌青口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热……为有瘀血。”故用黄芪生脉饮加减治疗。方中西洋参、黄芪补气益元，麦冬、五味子滋阴敛津，熟地黄、当归、阿胶、枸杞子补精益血，三七、白及活血止血。并用石斛夜光丸益阴固精，养肝明目，开通玄府。四诊时，患者已两月未再便血，病情稳定，右眼视物变形未减。遂以杞菊地黄汤补益肝肾，加紫河车、人参、黄芪，益气培元，养血填精；加枸杞子、楮实子、女贞子、茺蔚子、五味子等，诸子皆能补肾养肝明目；加当归、三七，养血活血；加石决明，平肝明目。诸药合用，共奏滋肾填精、养肝明目、活血宁络之效。故服之日趋好转，诸症悉退。随访两年，未再便血，眼疾亦瘥。
本病的治疗过程共分三个阶段：第一阶段以止血为主，因气虚不摄，血溢脉外，故用补益心脾之法以冀统血、宁血、止血。第二阶段以养血活血为主，因营阴受损，络脉瘀阻，故以调营敛肝、化瘀通络之法，使肝能藏血，勿复外溢。第三阶段是以补益肝肾为主，因肾阴亏虚，肝失所养，精不生血，故以滋阴填精、补肾养肝之药以固其本，使精血能生。其治多遵唐容川论血证之法，唯当谨守病机，慎选与证相宜之方，递次进药。师古不泥古，方能切中病情，获取效应。
（作者张玉龙系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医）
摘自2025-9-25中国中医药报
张玉龙 四川省巴中市中医医院
小肠出血是消化道出血的一种，属于难治性疾病，难在诊断难、根治难、风险大。无论是西医还是中医，特别是基层医生在处理这类病症时，都颇为棘手。小肠上端起自胃的幽门处，下端接续盲肠，长5~7米，是人体消化和营养物质吸收的主要部位。在如此大的范围内要快速准确地找到出血部位，目前是医学上的一个难点。引起小肠出血的原因甚多，包括小肠肿瘤、血管病变、憩室、炎症、克罗恩病、肠道寄生虫病、异物伤等，大多属外科治疗范围，技术条件要求高，彻底治疗比较困难。再者，小肠出血患者，就诊时往往已是反复出血、多次住院，全身情况差，在未明确诊断以前，内科保守治疗不易控制出血，常可因失血性休克及诸多并发症而令其治疗风险增大。笔者曾治一小肠出血患者，灵活辨证，分三阶段递次进药，终得良效，特总结整理如下。
杨某，男，74岁，四川省巴中市人，退休职工。因反复黑便伴晕厥，于2010年10月10日初诊。患高血压病20年，2型糖尿病5年余，并患有糖尿病视网膜病变、黄斑变性、初期白内障。常服氨氯地平及依那普利等降压药，两年前行胰岛素治疗至今。近年来，曾多次便血（解柏油样黑便），伴晕厥、乏力、不能行走。彩超检查提示结石性胆囊炎；胃镜及肠镜检查未发现胃和十二指肠及结肠、直肠病变。消化道出血原因不明，住院输血治疗后获好转。每1到2个月便复发，每次住院输血约800mL，已有5次。2个月前，在某三甲医院住院时，做胶囊内镜检查，诊断为小肠血管畸形，拟行手术治疗。住院期间，突发急性胰腺炎，经治疗好转，该院会诊讨论后未再手术，予以出院，嘱回当地保守治疗。一周前，患者又出现黑便，在本市某医院住院，输血800mL。出院查大便隐血阳性，血压136/92mmHg，血红蛋白75g/L，空腹血糖6.8mmol/L。
刻诊：神清，面色萎黄，语声低微。心悸，乏力，动则息促，脘胀，纳差，便溏。视力减退，右眼视物缩小、变形。舌质暗、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤而数，重按无力。
证系气血亏耗，心脾两虚。予黑归脾汤加减：生晒参20g，黄芪20g，当归15g，茯神15g，白术10g，龙眼肉15g，熟地黄炭30g，阿胶珠10g，木香6g，女贞子20g，旱莲草15g，白及20g，炙甘草6g，生姜6g，大枣10g。5剂，水煎服，2日1剂。
10月19日二诊：精神渐佳，未见黑便，口干咽燥，两目干涩，右眼视物变形，胃纳尚可，时有腹胀。舌质红、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤微数。此为血虚营弱，肝失所养。阴虚之象渐露，易致肝气横逆，络伤血溢。予调营敛肝饮加减：当归15g，白芍（酒炒）20g，川芎10g，阿胶（蛤粉炒）15g，生地黄20g，五味子10g，枸杞子15g，炒酸枣仁15g，陈皮6g，茯苓10g，木香6g，西洋参15g，白及20g，三七（研服）6g，大枣10g，生姜6g。5剂，水煎服，2日1剂。
11月15日三诊：前方服已，续服5剂。未再便血，神清语朗，面色渐泽，心悸头晕诸症悉减，右眼视物变形如前。胸腹满闷，口燥咽干，但欲漱水不欲咽，夜间尤甚。舌暗红、边有紫点，脉细数。证系气阴两虚，络脉瘀滞。治当益气养阴，活血化瘀宁络。处方：西洋参15g，麦冬20g，五味子15g，阿胶（蛤粉炒）10g，黄芪30g，当归10g，枸杞子20g，熟地黄20g，三七（研服）6g，白及20g。5剂，水煎服，2日1剂。另予石斛夜光丸，每次6g，早晚各服1次。
12月22日四诊：两月未再便血，全身安和，血糖、血压稳定，唯右眼视物模糊及变形未减。此为肾阴亏虚，乙癸同源，目失濡养。治当滋肾填精，养肝明目。处方：生地黄20g，山茱萸15g，山药20g，枸杞子15g，菊花10g，黄芪20g，当归10g，麦冬20g，五味子15g，生晒参20g，女贞子20g，旱莲草15g，楮实子10g，茺蔚子10g，紫河车（研服）20g，三七（研服）6g，茯苓10g，泽泻6g，石决明20g。10剂，水煎服，2日1剂。
服药期间，视力逐渐好转，右眼视物变形渐瘥。尔后，一直以此方增损，共服30余剂后停药。随访两年，未再便血，自中医治疗以来，视力逐日增进，右眼视物变形消失，血压、血糖稳定。
按 本例患者为小肠出血所致便血，于笔者处就诊前，已多次便血、黑便，并经输血治疗，经胶囊内镜检查确诊为小肠血管畸形。因年高体弱并同时患有高血压、2型糖尿病及其并发症、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病而未能手术，返回当地保守治疗。初诊时见其神疲倦怠、面色萎黄、心悸气促、腹胀便溏、脉浮芤无力，为气血亏耗、心脾两虚之征。故用黑归脾汤（即归脾汤加熟地）加减，补益心脾，宁络止血。方中生晒参、黄芪、白术、甘草甘温补脾益气；当归、茯神、龙眼肉补心养血宁神；木香理气醒脾；姜、枣调和营卫；熟地黄、阿胶、女贞子、旱莲草既能滋阴补血，又能宁络止血，加白及更能涩血止血。是方心脾两治，气血兼顾，补涩同施。二诊时见血虚营弱，肝失所养，恐肝气横逆，血不能藏，故用清代费伯雄《医醇賸义》调营敛肝饮加减。方中当归、生地黄、川芎、阿胶养血止血，芍药、枸杞子、五味子、枣仁、茯苓柔肝敛肝，三七、白及化瘀止血，西洋参益气养阴，陈皮、木香理气和胃。诸药合用，共奏益气滋阴、养血柔肝、止血宁络之效。三诊时见神清语朗，面色渐泽，病情稳定，未再便血。唯夜间口燥咽干，但欲漱水不欲咽，舌质暗红、边有紫点，应是气阴两虚、内有瘀血之征。《金匮要略》云：“病人胸满唇痿，舌青口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热……为有瘀血。”故用黄芪生脉饮加减治疗。方中西洋参、黄芪补气益元，麦冬、五味子滋阴敛津，熟地黄、当归、阿胶、枸杞子补精益血，三七、白及活血止血。并用石斛夜光丸益阴固精，养肝明目，开通玄府。四诊时，患者已两月未再便血，病情稳定，右眼视物变形未减。遂以杞菊地黄汤补益肝肾，加紫河车、人参、黄芪，益气培元，养血填精；加枸杞子、楮实子、女贞子、茺蔚子、五味子等，诸子皆能补肾养肝明目；加当归、三七，养血活血；加石决明，平肝明目。诸药合用，共奏滋肾填精、养肝明目、活血宁络之效。故服之日趋好转，诸症悉退。随访两年，未再便血，眼疾亦瘥。
本病的治疗过程共分三个阶段：第一阶段以止血为主，因气虚不摄，血溢脉外，故用补益心脾之法以冀统血、宁血、止血。第二阶段以养血活血为主，因营阴受损，络脉瘀阻，故以调营敛肝、化瘀通络之法，使肝能藏血，勿复外溢。第三阶段是以补益肝肾为主，因肾阴亏虚，肝失所养，精不生血，故以滋阴填精、补肾养肝之药以固其本，使精血能生。其治多遵唐容川论血证之法，唯当谨守病机，慎选与证相宜之方，递次进药。师古不泥古，方能切中病情，获取效应。
（作者张玉龙系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医）
桂枝汤之误用 因不辨里虚而妄用“攻表”
摘自2025-9-18中国中医药报
张勇珍 张英栋 山西中医药大学第三临床学院
桂枝汤“误”用后果很严重。宋本《伤寒论》第29条明示“反与桂枝欲攻其表，此误也”；第30条讲“证象阳旦，按法治之而增剧”；第28条直接要求“去桂”；临床发现，甚至如五苓散之类用桂枝之方也会使正气趋向于表，导致里气更虚不能主水，这些都提示后学不可见“桂枝症”即投用桂枝方。本文将剖析误治之由，以明里虚用桂之戒。
里虚兼表，反与桂枝而增剧
宋本《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。”其中所述“伤寒脉浮、自汗出”看似是桂枝汤症，但再看“小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”便知不是桂枝汤症。
先来看“脉浮，自汗出”。山东中医药大学教授李心机认为，接下来的第30条是对第29条“作进一步的解释，并在病机方面进行了补充”（李心机《伤寒论通释》）。现在我们看看第30条说了什么？“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛”，不仅脉浮，并且同时还有脉大。《伤寒论通释》载：“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚”揭示第29条不仅有表，且有里虚，“里虚兼表……却径用桂枝汤攻表，误汗致变”。
再来看“小便数”。《灵枢•本输》曰“肾合膀胱，膀胱者津液之府也”；《素问•逆调论》云“肾者水脏，主津液”。肾阳不足，不能温化津液，“阳虚不固，故小便数长”（《伤寒论通释》）。
再来看“心烦，微恶寒，脚挛急”。“大为虚”，指阴阳两虚，阴虚则心无所主，阳虚则神无所依，故心烦；阳虚不得温煦，故微恶寒；阴虚不得濡润，故脚挛急。
第29条实为阴阳两虚兼表。本当先治其内虚，再解其表邪。误投桂枝汤发汗，虽表邪或去，然更伤已虚之阴阳气血，致厥逆、咽干、烦躁、吐逆等变证迭起，张仲景以甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤及四逆汤救误，足见其害。第30条所述“证象阳旦”，成无己《注解伤寒论•辨太阳病脉证并治上》云“阳旦，桂枝汤别名也”。用桂枝汤后“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，与第29条相互印证，揭示里虚兼表，若误用攻表会“按法治之而增剧”。
里虚水饮似表，去桂加苓术
宋本《伤寒论》28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”李心机《伤寒论通释》言“从本条文字表述形式，整个治疗过程既有正确的治疗，也有误诊和误治疗”。本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热，无汗”为桂枝汤可汗之证，故治以发汗；又认为“心下满微痛”是可下之证，而施下法。然汗下后，前述症状仍在，其故为何？《伤寒论通释》载：“盖此非单纯太阳表证，亦非阳明里实，实乃水饮内停。”
《素问•经脉别论》阐述水液代谢云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”今脾虚失运，水湿内停，故“心下满微痛”；水道不通，膀胱气化不行，故“小便不利”。《灵枢•口问》所载“中气不足，溲便为之变”及《金匮要略•水气病》所载“脾水者……小便难”皆可佐证。
张仲景洞察病机，于原方桂枝汤基础上，去鼓荡正气、趋向于外之桂枝；加茯苓，《神农本草经》《名医别录》载其能“主胸胁逆气……利小便”；加白术，《名医别录》言其能“消痰水，除心下急满”。如此则变攻表之方为利水之剂，俾水饮得去，气机通畅，则症状自除。此“去桂”之举，实为针对水饮内停、脾虚失运之正治，亦反衬误用桂枝发散攻表之误。
以下以两则案例说明。
案一 嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：“前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。”用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。（陈修园《长沙方歌括》）
按 患者“头项强痛，身疼心下满，小便不利，服表药无汗反烦”，此乃水饮内停、郁遏卫阳之候。陈修园初疑太阳表证，然服表药温散，水饮未解而脉见洪数，无表攻表而蹈“反与桂枝”之诫。盖水停膀胱，阻遏三焦气化，卫气不得“熏肤充身”（《灵枢•决气》），反被水邪郁闭，故见项强身疼似表证；水结中焦则心下满；水道壅塞则小便难。水饮为病提示有潜在的“下焦阳气不足”，里虚不可攻表，陈修园去桂枝之辛散，取苓术治水，芍药通阴结，姜枣草和中。水饮一去，三焦通畅，卫气自复而能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，故“一服遂瘥”。
案二 刘某，女，53岁，患低热不退，徘徊于37.5左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤（白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白术）共服三剂，则小便通畅，低热等症随之而解。（刘渡舟《伤寒论临证指要》）
按 患者低热缠绵两月，虽有项强，更有胃脘满闷、小便短涩不利，并有舌胖苔水滑，此属水饮郁、卫阳被遏之证。《金匮要略》言：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”本案水停中焦，卫气被遏，刘渡舟断为“水郁阳抑”。“水郁阳抑”而低热；“水郁阳抑”而项强；“水郁阳抑”而脉弦、舌胖大苔水滑，投桂枝去桂加苓术汤，正合《伤寒论》第28条“小便利则愈”。盖水饮内阻，卫气失和，若误辨为表而“反与桂枝”，必致鼓荡正气、趋向于外，里虚水饮而鼓荡正气趋向于表，会让里更虚，犯“虚虚”之戒。桂枝去桂加茯苓白术汤三剂水去阳通，卫气和而热退。
五苓散误治案的警示
宋本《伤寒论》第71条五苓散方后注曰“多饮暖水，汗出愈”。《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”张仲景所言五苓散有“汗出愈”和“发汗”的明文，那五苓散中哪味药与汗关系最大呢？无疑是桂枝。即使桂枝在五苓散5味药物中剂量比是最小的，但其“汗”的作用仍不容小觑。发汗不当则祸患立至，以下两则医案可为殷鉴。
案一 张序曾母，气虚腹胀，小便不利，两膝浮肿，治以五苓散益甚。予曰：高年岂可恣投分利，与六君子汤加车前、牛膝而瘥。（程杏轩《医述》）
按 患者气虚腹胀、小便不利、两膝浮肿，乃脾虚失运、气化无权所致，符合《金匮要略•水气病脉证并治》“脾水者，其腹大，四肢苦重”之虚证本质。前医误投五苓散，忽视其方中桂枝鼓荡正气、趋向于外和上的功效，导致里更虚。恰如宋本《伤寒论》第29条所诫：“小便数……脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。”五苓散治水饮兼表之实证，而本案纯属里虚，桂枝鼓荡正气趋向于外，服后肿满益甚。后医以六君子汤为主补脾复运，暗合宋本《伤寒论》第28条“去桂加茯苓白术”治里虚水停之旨，故瘥。此案警示：里虚水停者，纵见“小便不利”用五苓散类方，当慎用桂枝。
案二 君荣族叔居镇江，年三十外，夏月患伤寒，初不知何证。服京口医家药，发汗过多，即小便难出；又用五苓散，服下旋通旋闭，点滴难出，少腹胀满，头汗时出。迎余渡江，脉虚大而迟，坐不能卧，气微促，不小便者三日矣。余曰：“此误汗亡阳，非大剂人参不能救。”时京口老医黄石仓适至，余与彼两议相同，遂用人参一两、茯苓三钱、附子一钱，服下合目片刻，略有尿意。又进一剂微滴，夜又一剂，五更则频频而出，遂不禁矣。次日再以理中汤加茯苓、益智仁，调治半月而康。后七年，中暑而病，尿又不通，力薄不能市参，终至不救。盖此人纵欲，肾气大虚，每病必撄此患。（郑重光《素圃医案》）
按 患者夏月伤寒，前医误汗过甚，重伤阳气，致膀胱气化无权而“小便难出”，此际已显宋本《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止”之亡阳先兆。然医者不察，复投五苓散，酿双重误治：其一，方中桂枝鼓荡正气、趋向于外和上，致气化愈衰；其二，泽泻、猪苓等分利之品复劫下焦元气，犯《景岳全书》“虚在脾肾者，利水则气愈泄”之忌。患者“少腹胀满、头汗时出、坐不能卧”，此为“亡阳”之危象，救逆之法在峻补元阳：急投人参一两、附子一钱、茯苓三钱。服后溲通阳回，转以理中汤加茯苓、益智仁理中利水固肾。此案警示：肾气大虚者，五苓散之用桂枝发与用泽泻、猪苓利皆为鸩毒，当以护阳理中固本为治。
综上所述，桂枝汤之“误”，核心在于不辨里虚而妄用“攻表”。第29条里虚兼表，误投桂枝汤鼓荡正气、趋向于外，而致里虚加重、变证环生；第28条里虚水饮似表，去桂方能避免鼓荡正气、趋向于外，加茯苓、白术方能治里虚水饮；五苓散医案则警示，即使整方意在利水，内含桂枝亦能鼓荡正气、趋向于外，于里虚之人亦属禁忌。综观三者：皆因未察里虚之本质，妄施桂枝鼓荡正气以攻表，故张仲景谆谆告诫“此误也”。
摘自2025-9-18中国中医药报
张勇珍 张英栋 山西中医药大学第三临床学院
桂枝汤“误”用后果很严重。宋本《伤寒论》第29条明示“反与桂枝欲攻其表，此误也”；第30条讲“证象阳旦，按法治之而增剧”；第28条直接要求“去桂”；临床发现，甚至如五苓散之类用桂枝之方也会使正气趋向于表，导致里气更虚不能主水，这些都提示后学不可见“桂枝症”即投用桂枝方。本文将剖析误治之由，以明里虚用桂之戒。
里虚兼表，反与桂枝而增剧
宋本《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。”其中所述“伤寒脉浮、自汗出”看似是桂枝汤症，但再看“小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”便知不是桂枝汤症。
先来看“脉浮，自汗出”。山东中医药大学教授李心机认为，接下来的第30条是对第29条“作进一步的解释，并在病机方面进行了补充”（李心机《伤寒论通释》）。现在我们看看第30条说了什么？“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛”，不仅脉浮，并且同时还有脉大。《伤寒论通释》载：“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚”揭示第29条不仅有表，且有里虚，“里虚兼表……却径用桂枝汤攻表，误汗致变”。
再来看“小便数”。《灵枢•本输》曰“肾合膀胱，膀胱者津液之府也”；《素问•逆调论》云“肾者水脏，主津液”。肾阳不足，不能温化津液，“阳虚不固，故小便数长”（《伤寒论通释》）。
再来看“心烦，微恶寒，脚挛急”。“大为虚”，指阴阳两虚，阴虚则心无所主，阳虚则神无所依，故心烦；阳虚不得温煦，故微恶寒；阴虚不得濡润，故脚挛急。
第29条实为阴阳两虚兼表。本当先治其内虚，再解其表邪。误投桂枝汤发汗，虽表邪或去，然更伤已虚之阴阳气血，致厥逆、咽干、烦躁、吐逆等变证迭起，张仲景以甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤及四逆汤救误，足见其害。第30条所述“证象阳旦”，成无己《注解伤寒论•辨太阳病脉证并治上》云“阳旦，桂枝汤别名也”。用桂枝汤后“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，与第29条相互印证，揭示里虚兼表，若误用攻表会“按法治之而增剧”。
里虚水饮似表，去桂加苓术
宋本《伤寒论》28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”李心机《伤寒论通释》言“从本条文字表述形式，整个治疗过程既有正确的治疗，也有误诊和误治疗”。本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热，无汗”为桂枝汤可汗之证，故治以发汗；又认为“心下满微痛”是可下之证，而施下法。然汗下后，前述症状仍在，其故为何？《伤寒论通释》载：“盖此非单纯太阳表证，亦非阳明里实，实乃水饮内停。”
《素问•经脉别论》阐述水液代谢云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”今脾虚失运，水湿内停，故“心下满微痛”；水道不通，膀胱气化不行，故“小便不利”。《灵枢•口问》所载“中气不足，溲便为之变”及《金匮要略•水气病》所载“脾水者……小便难”皆可佐证。
张仲景洞察病机，于原方桂枝汤基础上，去鼓荡正气、趋向于外之桂枝；加茯苓，《神农本草经》《名医别录》载其能“主胸胁逆气……利小便”；加白术，《名医别录》言其能“消痰水，除心下急满”。如此则变攻表之方为利水之剂，俾水饮得去，气机通畅，则症状自除。此“去桂”之举，实为针对水饮内停、脾虚失运之正治，亦反衬误用桂枝发散攻表之误。
以下以两则案例说明。
案一 嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：“前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。”用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。（陈修园《长沙方歌括》）
按 患者“头项强痛，身疼心下满，小便不利，服表药无汗反烦”，此乃水饮内停、郁遏卫阳之候。陈修园初疑太阳表证，然服表药温散，水饮未解而脉见洪数，无表攻表而蹈“反与桂枝”之诫。盖水停膀胱，阻遏三焦气化，卫气不得“熏肤充身”（《灵枢•决气》），反被水邪郁闭，故见项强身疼似表证；水结中焦则心下满；水道壅塞则小便难。水饮为病提示有潜在的“下焦阳气不足”，里虚不可攻表，陈修园去桂枝之辛散，取苓术治水，芍药通阴结，姜枣草和中。水饮一去，三焦通畅，卫气自复而能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，故“一服遂瘥”。
案二 刘某，女，53岁，患低热不退，徘徊于37.5左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤（白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白术）共服三剂，则小便通畅，低热等症随之而解。（刘渡舟《伤寒论临证指要》）
按 患者低热缠绵两月，虽有项强，更有胃脘满闷、小便短涩不利，并有舌胖苔水滑，此属水饮郁、卫阳被遏之证。《金匮要略》言：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”本案水停中焦，卫气被遏，刘渡舟断为“水郁阳抑”。“水郁阳抑”而低热；“水郁阳抑”而项强；“水郁阳抑”而脉弦、舌胖大苔水滑，投桂枝去桂加苓术汤，正合《伤寒论》第28条“小便利则愈”。盖水饮内阻，卫气失和，若误辨为表而“反与桂枝”，必致鼓荡正气、趋向于外，里虚水饮而鼓荡正气趋向于表，会让里更虚，犯“虚虚”之戒。桂枝去桂加茯苓白术汤三剂水去阳通，卫气和而热退。
五苓散误治案的警示
宋本《伤寒论》第71条五苓散方后注曰“多饮暖水，汗出愈”。《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”张仲景所言五苓散有“汗出愈”和“发汗”的明文，那五苓散中哪味药与汗关系最大呢？无疑是桂枝。即使桂枝在五苓散5味药物中剂量比是最小的，但其“汗”的作用仍不容小觑。发汗不当则祸患立至，以下两则医案可为殷鉴。
案一 张序曾母，气虚腹胀，小便不利，两膝浮肿，治以五苓散益甚。予曰：高年岂可恣投分利，与六君子汤加车前、牛膝而瘥。（程杏轩《医述》）
按 患者气虚腹胀、小便不利、两膝浮肿，乃脾虚失运、气化无权所致，符合《金匮要略•水气病脉证并治》“脾水者，其腹大，四肢苦重”之虚证本质。前医误投五苓散，忽视其方中桂枝鼓荡正气、趋向于外和上的功效，导致里更虚。恰如宋本《伤寒论》第29条所诫：“小便数……脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。”五苓散治水饮兼表之实证，而本案纯属里虚，桂枝鼓荡正气趋向于外，服后肿满益甚。后医以六君子汤为主补脾复运，暗合宋本《伤寒论》第28条“去桂加茯苓白术”治里虚水停之旨，故瘥。此案警示：里虚水停者，纵见“小便不利”用五苓散类方，当慎用桂枝。
案二 君荣族叔居镇江，年三十外，夏月患伤寒，初不知何证。服京口医家药，发汗过多，即小便难出；又用五苓散，服下旋通旋闭，点滴难出，少腹胀满，头汗时出。迎余渡江，脉虚大而迟，坐不能卧，气微促，不小便者三日矣。余曰：“此误汗亡阳，非大剂人参不能救。”时京口老医黄石仓适至，余与彼两议相同，遂用人参一两、茯苓三钱、附子一钱，服下合目片刻，略有尿意。又进一剂微滴，夜又一剂，五更则频频而出，遂不禁矣。次日再以理中汤加茯苓、益智仁，调治半月而康。后七年，中暑而病，尿又不通，力薄不能市参，终至不救。盖此人纵欲，肾气大虚，每病必撄此患。（郑重光《素圃医案》）
按 患者夏月伤寒，前医误汗过甚，重伤阳气，致膀胱气化无权而“小便难出”，此际已显宋本《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止”之亡阳先兆。然医者不察，复投五苓散，酿双重误治：其一，方中桂枝鼓荡正气、趋向于外和上，致气化愈衰；其二，泽泻、猪苓等分利之品复劫下焦元气，犯《景岳全书》“虚在脾肾者，利水则气愈泄”之忌。患者“少腹胀满、头汗时出、坐不能卧”，此为“亡阳”之危象，救逆之法在峻补元阳：急投人参一两、附子一钱、茯苓三钱。服后溲通阳回，转以理中汤加茯苓、益智仁理中利水固肾。此案警示：肾气大虚者，五苓散之用桂枝发与用泽泻、猪苓利皆为鸩毒，当以护阳理中固本为治。
综上所述，桂枝汤之“误”，核心在于不辨里虚而妄用“攻表”。第29条里虚兼表，误投桂枝汤鼓荡正气、趋向于外，而致里虚加重、变证环生；第28条里虚水饮似表，去桂方能避免鼓荡正气、趋向于外，加茯苓、白术方能治里虚水饮；五苓散医案则警示，即使整方意在利水，内含桂枝亦能鼓荡正气、趋向于外，于里虚之人亦属禁忌。综观三者：皆因未察里虚之本质，妄施桂枝鼓荡正气以攻表，故张仲景谆谆告诫“此误也”。
灵活运用桂枝汤类方治验九则
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