加载中…名医名方麻杏石甘桑蝉汤
(2023-09-22 04:08:12)摘自2023-9-21中国中医药报
张炜，1962年出生。河南省名中医，河南中大学硕导，河南中大学附属南阳张仲景医院主任中医师。1985年8月毕业于河南中医学院，从事儿科工作38年，潜心仲景，致力于中医儿科经方临床应用研究。
组成：麻黄3g，杏仁5g，生石膏15g，荆芥穗3g（后下），薄荷3g（后下），桑叶5g，蝉蜕3g，连翘5g，浙贝母5g，陈皮5g，半夏5g，焦三仙各10g，桔梗3g，甘草3g。（以上为体重15kg小儿用量，临证随年龄、视病情增减）
功能：清热解表，止咳化痰。
主治：小儿咳嗽、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、哮喘等证属风热犯肺者。
用法：水煎服，每日1剂，分别于早、中、晚饭前30分钟服。
方解：麻杏石甘桑蝉饮是张炜治疗小儿咳嗽的经验方，由麻黄杏仁甘草石膏汤与桑菊饮合方加减而成。《伤寒论》第63条谓：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻黄中空而浮，可直达太阳，走行皮毛，发汗以祛外感脏寒，利尿以解内侵腑邪；石膏质重气浮，味辛甘、性大寒，善清气分实热；杏仁味苦降气，辛开风邪，仁类多油质润，且手太阴肺经与手阳明大肠经相表里，可使风邪肠燥皆有出路。《温病条辨•卷一•上焦篇》谓：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”方中桑叶得秋霜之华，质轻气寒，散风热、润肺燥、抑肝火、息内风；薄荷持春升之令，芳香性凉，祛风邪、宣肺卫、解郁滞、疏肝气；荆芥以穗入药，温而不燥，偏于发散上焦风寒；连翘选果为用，散气破血，善走上焦以清泻诸热；蝉蜕为土木余气所化，以皮达皮，取象比类，既主体弱不任发表者，又兼体敏易于发痉者。半夏、陈皮温化寒痰，贝母、桔梗清化热痰，焦三仙消食化积，甘草调和诸药。全方配伍严谨，诸药合用使风寒散、风热疏、外风消、内风息、肺卫宣、脾痰化、肝郁解。
加减：肺部听诊湿啰音明显者，加干姜、细辛、五味子或合小青龙汤；痰鸣音明显者，加白芥子或合三子养亲汤；流涕者，加白芷或合苍耳子散；便干者，加酒大黄或合升降散；咳喘甚者，加蛤蚧或合地黄饮子；有阴虚表现者，加玄参或合二至丸；有气虚表现者，加仙鹤草；有阳虚表现者，加炮附子。
（河南中医药大学附属南阳张仲景医院 郑亚飞 张亚整理）
摘自2023-9-28中国中医药报
杨爽 河南中医药大学第一附属医院
感冒是以鼻塞、流涕、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症的一种疾病，临床以风寒和风热感冒最为常见。中医认为，风寒感冒是因人体外感风寒邪气而引起的疾病，是由于风寒之邪外束机表，卫表阳气阻遏，肺气不能宣发导致的。其临床表现多为恶寒发热、咳嗽、肢体酸楚、恶寒、无汗、吐稀薄白痰，舌质淡红，舌苔薄白等。
风寒感冒是儿科临床上常见的疾病之一。因小儿特殊生理特征，全身器官发育不成熟，尤其在季节交替，早晚温差大，孩子们会更敏感，表现为易生病。因受寒引起的打喷嚏、咳嗽、流清鼻涕等为风寒感冒的症状。葱姜大枣汤可祛寒解热、健脾开胃，帮助儿童增强体质的功能。下面一起来了解葱姜大枣汤的功效及熬煮方法。
葱：一般取带根须葱白，约10厘米长。从中医角度来讲，葱须味辛、性平，归肺经，有祛风散寒、解毒、散瘀的功效，主风寒头痛、喉疮、冻伤等。葱白味辛、性温，归肺经、胃经，可发表、通阳、解毒，主治伤寒头痛、阴寒腹痛等。表虚易汗者勿食， 病已得汗勿再进。故带根须的葱白具有散寒止痛的功效，可以缓解受风寒引起的头痛等。
姜：即生姜片，最好为小黄姜。生姜是一种性味辛温的中药，归肺、脾、胃经，具有发汗解表、温中止呕、温肺止咳等作用，可以用于风寒感冒、胃寒呕吐等。
大枣：味甘，性温，归脾经、胃经，具有补中益气、养血安神、缓和药性的作用，可用于中气不足、脾胃虚弱、食少便溏等。本品常与生姜配伍，与解表药同用。其中，生姜可助卫气发汗，大枣可补益营血，防止汗多伤营，共奏调和营卫之功。此外，葱姜大枣汤中葱姜难免会有些辛辣味儿，加红枣也可调节口感，小儿更易接受。
熬煮方法：取生姜2～3片，大枣2～3枚，剥开或切片，用500毫升凉水浸泡30分钟，大火烧开，转小火煎煮25分钟。放入两段10厘米长带根须葱白，葱白划开，放入锅中煮开即可。
年龄较小患儿可采用浓煎法，方便饮喂。年龄较大患儿可先熏蒸面部，并张口吸气，起到雾化作用，待不烫时宜趁热饮用。同时注意盖被子发汗，汗出后注意避风保暖。
摘自2023-9-13中国中医药报
高媛媛 时乐 江苏省仪征市中医院
小儿咳嗽病因较多，如咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、鼻后滴漏综合征、哮喘、类百日咳综合征、肺结核等，其临床表现虽各异，但总不越乎肺气宣降功能失常。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、臣字门儿科第五代传人、江苏省仪征市中医院主任医师孙浩认为，咳嗽初起，常因寒邪犯卫而见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽痰鸣等症，病机表现以肺气失宣为主，治疗当以宣肺透邪为主。宣发肺气一般有清宣法和温宣法两种。清宣法适用于外感风热证，常选用银翘散、桑菊饮、桑杏汤等加减；温宣法适用于外感风寒证，常选用三拗汤、杏苏散、华盖散等加减。孙浩指出，若痰阻气道，纳欠便干而见咳嗽、气喘等症，则以肺气失降为主，治当肃肺通降。通降肺气常用有降气肃肺法和通腑肃肺法两种。降气肃肺法有降逆平喘之功，常用苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤等加减；通腑肃肺法有通腑祛痰泄热之效，常配厚朴三物汤、承气汤类等。
下面介绍孙浩运用宣通法治疗小儿咳嗽验案四则。
外感风热 治以清宣
薛某某，男，6岁。初诊：咳嗽3日，痰黄黏稠难咯，微恶风寒、低热、鼻塞，自服抗生素类药物未见好转。刻下：面颊泛红，唇干口渴，咳嗽，喉间有痰，稍烦躁，舌质红，苔白微黄，脉浮数。
辨证：外感风热，肺气失宣。
治法：辛凉透邪，清宣肺气。
处方：桑叶6g，菊花6g，金银花6g，连翘6g，炒黄芩10g，杏仁6g，桔梗4g，牛蒡子6g，薄荷3g（后下），生甘草3g。2剂，水煎服。
二诊：药后身得润汗，发热、烦躁、咳嗽、痰鸣均见减轻。上方去薄荷、杏仁，加炒瓜蒌皮6g、浙贝母6g。3剂后诸症消失，咳嗽向愈。
按 本案属外感风热咳嗽，治以清宣法。用桑叶、菊花、薄荷宣散风热为主药；桔梗、杏仁辛苦合用，宣中有降，颇合肺气升降之机；黄芩清热解毒；牛蒡子清热利咽；瓜蒌皮、浙贝母清热降肺化痰。小儿“肝常有余”，邪热易于窜肝动风，同时又善入气传营，要及时投入清气药，以防入气传营，故用银花、连翘清热解毒、透营转气，断其窜肝入气之路。
外感风寒 治以温宣
宰某某，女，5岁。初诊：咳嗽2天，痰多清稀，鼻流清涕，形寒恶风，纳欠馨，二便尚调，舌淡苔薄白，脉滑。
辨证：风寒外感，肺气失宣。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
处方：紫苏叶5g，紫苏子3g，杏仁5g，桔梗4g，橘红5g，法半夏6g，莱菔子5g，白前5g，红枣3枚，生姜1片。3剂，水煎服。
二诊：药后咳嗽已愈大半，纳渐增，痰质变稠，二便正常，舌苔白，脉滑。仍以散寒宣肺为主，佐以健脾补中。上方去白前，加茯苓6g、炒白术6g、焦三仙各10g。服5剂后，诸症消失。
按 本案属外感风寒咳嗽，治以温宣法。用苏叶宣散风寒为主药；生姜可助苏叶宣散外寒，又能温肺止咳、改善食欲；桔梗配白前化痰兼升降肺气，配橘红、法半夏宣肺化痰利咽；杏仁降肺气止咳；苏子、莱菔子降气化痰。此方宣中有降，以复肺职，后加健脾药巩固，以绝生痰之源。
脾虚生痰 降气肃肺
陈某某，女，1岁。初诊：喉间痰齁1周，咳剧时呕吐大量清稀白痰，曾服依托红霉素、做雾化吸入治疗，效果不佳。不发热，纳欠馨，腹胀，大便稍溏，舌苔白腻，指纹滞。
辨证：脾虚痰蕴，肺失肃降。
治法：健脾祛湿、降气化痰。
处方：紫苏子3g，莱菔子3g，白芥子2g，白前3g，橘红3g，法半夏5g，茯苓5g，炒白术5g，厚朴花1g，桔梗2g，红枣3枚，生姜1片。3剂，水煎服。
二诊：药后痰齁减，腹胀松，纳渐增，大便可，苔白，继进健脾助运之品，以杜绝生痰之源。上方去白芥子，加米炒太子参6g、焦三仙各10g。服5剂后痊愈。
按 本案病机属脾虚生痰、肺气上逆，遂治以降气肃肺法。中医谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故一诊用紫苏子、莱菔子、白芥子、白前降气肃肺、止咳化痰为主药；半夏、茯苓、橘红、厚朴花健脾燥湿化痰，配桔梗，降中有升，以复肺之宣降。二诊去白芥子，加太子参配茯苓、白术健脾，合焦三仙助运，药后诸症痊愈。
痰食互结 通腑肃肺
王某某，男，4岁。初诊：咳嗽反复发作3周。咳嗽时轻时重，痰声不著，纳差，手足心热，脘腹胀满，大便干结。舌质红，苔厚腻，脉滑数。
辨证：痰食互结，肺胃不和。
治法：消食导滞，清肺和胃。
处方：全瓜蒌10g，浙贝母6g，炙桑白皮6g，地骨皮6g，莱菔子5g，杏仁6g，连翘10g，茯苓10g，郁金5g，生山楂10g，生甘草3g。3剂，水煎服。
二诊：药后咳嗽消失，大便转软，腹胀减轻，纳渐增，舌苔转为薄腻，唯手足心仍热。提示肺气已降，脾胃运化尚未恢复，故宜加强健脾和胃之力。上方去桑皮、地骨皮，加米炒太子参10g、陈皮3g。服5剂后诸症消失。
按 本案咳嗽由痰食互结、肺胃不和而致。肺与大肠相表里，腑气通降利于肺气宣肃，故治以通腑肃肺，佐以和胃法。方中全瓜蒌与浙贝母合用可清肺降气化痰，又可通利大便，为主药；莱菔子、茯苓、陈皮、生山楂、连翘相配，可消食化痰；桑白皮与地骨皮相配，可泻肺降气；郁金行气解郁，“能开肺金之郁”，利于气机调畅。方药对证，故疗效甚好。
林胜友辨治肺积验案一则
摘自2023-9-11中国中医药报
王梦蕾 浙江中医药大学
笔者师从第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医林胜友，现整理其辨治肺结节验案一则如下。
夏某，女，42岁，2021年10月27日初诊。主诉：发现肺结节1个月余。患者于9月20日体检行胸部CT，检查发现左肺下叶混合磨玻璃结节（直径6mm）。刻下：心烦急躁，动则暴怒；胸胁胀闷，两颞部胀痛；口苦明显，口干喜冷饮；咳嗽，痰黄黏滞，晨起为甚；鼻腔滴漏，时流清涕，喷嚏频频，鼻塞不闻香臭，遇寒加重；夜寐多梦，胃纳尚佳，二便无殊；舌红苔薄黄，脉弦。
西医诊断：肺占位性病变。
中医诊断：肺积（肝火犯肺，寒热错杂证）。
治法：清肝泻肺，寒温并用。
方用龙胆泻肝汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减：龙胆草3g，黄芩9g，焦栀子9g，泽泻9g，川木通9g，柴胡9g，生地黄15g，茯苓12g，干姜3g，五味子9g，竹沥半夏12g，杏仁9g，细辛6g，荆芥9g，桑叶15g，莪术9g，黛蛤散2包。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
11月10日二诊：患者心烦易怒较前减轻，咳嗽咳痰减少，鼻腔滴漏、清涕鼻塞好转，但自觉口干乏力明显，舌脉同前。前方去细辛、荆芥，加太子参30g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
11月24日三诊：患者心急易怒、口苦口干明显好转，胸胁胀闷、两颞侧头胀痛已愈；咳嗽咳痰减少，痰仍黏滞；鼻腔滴漏已愈，清涕鼻塞明显好转，夜寐欠安，舌边红苔薄白，脉弦细。方用丹栀逍遥散加减：丹皮9g，焦栀子9g，柴胡12g，炒白芍15g，生白术15g，茯苓15g，玄参15g，南沙参30g，竹沥半夏12g，杏仁9g，桑叶15g，黛蛤散2包，炒黄芩9g，苍耳子9g，酸枣仁15g，制远志15g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
续服14剂后，患者诸症明显改善，嘱其调畅情志，避风寒，适起居，每月至门诊随访，予望闻问切后调整处方，服中药3月后复查胸部CT。
按 本案寒热错综复杂。患者平素性情急躁易怒，又因体检发现肺结节忧愁焦虑，肝郁气滞，郁而化火。火为阳邪，易伤津液，故口干喜冷饮；肝火内旺，故口苦明显。肝胆属少阳，少阳经循行于身之侧，故两颞胀痛，肝火旁及两胁，则胁部胀闷。《素问•刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝气升发，肺气肃降，升降协调则气机通畅。今肝郁化火，亢而侮金，故咳嗽、痰黄黏滞；“平旦人气生”，晨起阳气升发，两阳相合，故咳嗽甚。患者鼻部整形术后，寒湿阻于鼻窍，鼻窍不宣，故鼻腔滴漏，时流清涕，打喷嚏，鼻塞，遇寒加重；《灵枢•脉度》曰“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”，肺金受侮，亦加重鼻窍失宣。《素问•至真要大论》曰“诸热瞀瘛，皆属于火”，火热通于心，肝火扰心，故夜寐多梦。舌红苔薄黄、脉弦，皆为肝郁化火之象。
方中龙胆草大苦大寒，清泻肝胆实火；黄芩、栀子清泻郁热；泽泻、川木通导热下行；柴胡舒畅肝胆之气，又引诸药入肝经；生地养血生津，防苦寒渗利之品过伤阴血；茯苓健脾渗湿；干姜温中护胃；五味子酸收生津，敛肺止咳；竹沥半夏功擅清热，燥湿化痰；杏仁降气止咳；细辛性热，通窍散寒；荆芥升浮宣散，通透鼻窍；黛蛤散清肝泻肺，化痰止咳；桑叶疏风清热、清肝明目；莪术行气消癥。是为辨病（肺结节）用药。诸药相伍，上以温化寒湿，通鼻窍；中以清肝降火，泻肺热。前为温化之剂，后为清热之剂，寒温并用，上中同治。辨证与辨病、整体与局部相结合，阴阳平则结节消。
二诊时，患者心烦口苦、咳嗽咳痰、鼻塞等症明显好转，前方奏效。患者口干乏力明显，故去辛热之细辛、荆芥，而添甘平之太子参以益气生津。
三诊时，患者急躁易怒明显好转，胸胁胀闷、两颞胀痛、鼻腔滴漏已愈，鼻塞偶作，痰仍黏滞，舌边红苔薄脉弦细，推知肝火已清大半，寒湿基本已除，继用龙胆泻肝汤恐苦寒伤正，故改以丹栀逍遥散加减巩固之。方中丹皮、栀子泻火除烦；柴胡疏肝解郁；白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾益气，渗湿祛痰；玄参、南沙参利咽生津，润燥化痰；竹沥半夏燥湿祛痰；杏仁、桑叶止咳化痰；黛蛤散、炒黄芩泻肝火、清肺热；苍耳子宣通鼻窍；酸枣仁、制远志安神助寐。
林胜友常言：精准辨治，调平为度。当疾病以邪气盛为主要矛盾，如表现为肝火亢盛、湿热内蕴等证时，应先祛邪，但要注意中病即止，邪气得除即勿过度攻伐。如此需要明确类方之间的细微差别，清肝疏肝类方如龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、一贯煎、柴胡疏肝散、左金丸等，对于各方的清火、疏肝、养阴等效量需仔细体会把握，精准辨证，随证变方。
本案患者寒热错杂，使用龙胆泻肝汤、苓甘五味姜辛夏杏汤二方合剂，需明确：龙胆泻肝汤清热力强，易伤脾胃。方中木通应选用川木通，广木通肾毒性大，且为保用药安全，连续使用川木通一般不超过4周；龙胆草、柴胡久用也有损肝之险；细辛的用量按药典应不超过3克（“细辛不过钱”），但经临床多次应用探索，发现适当增大剂量（6g）限期使用尚安全，故此处方用6g。此二方均为峻剂，当中病即止，不可久用过用，且二方剂量配伍需精准把握。此类患者多病久，寒热错杂，正气受损，“中病”后当加强扶正，健脾益气。此患者性情急躁，肝郁化火，扰乱心神；鼻腔滴漏，受凉则发，平素多不适，心难得安；又因体检发现肺结节，惶恐不安，故心理疏导当与用药同步，以尽快复其病舛。
摘自2023-9-11中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
升陷汤出自《医学衷中参西录》，药物组成有生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，具有益气升陷的功效，主治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，兼见寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，脉沉迟微弱。笔者在临床治疗中应用升陷汤治疗气虚下陷引起的诸多疾病收效甚佳，对气阴两虚的患者合用生脉饮（人参、麦冬、五味子）疗效亦佳。现举一典型病例如下。
周某，女，62岁。患者因头晕、心慌、气短乏力来诊。有高血压病、脑梗死病史，一直服用苯磺酸氨氯地平、阿司匹林、血塞通等。患者体型虚胖，声低懒言，动则头昏乏力加重。测血压处于正常值范围下限。患者就诊完就要去躺着才舒服。患者自述经常感觉接不上气，食欲不振，如果大便次数多则短气症状更加严重，已经半年无法干活。舌质红苔剥脱，脉细弱。
辨证：气虚下陷、气阴两虚。
治则：健脾益气养阴、升阳举陷。
方用升陷汤和生脉饮加减：黄芪20g，知母9g，北柴胡6g，桔梗6g，升麻6g，党参20g，麦冬15g，制五味子12g，制山萸肉12g，神曲20g，白术15g，山药12g，当归9g，仙鹤草30g。10剂，日1剂，水煎服。嘱其注意休息，饮食以易消化之品为主，即使服药有效也暂时不可劳累。
二诊：患者服药后，自觉大为好转。来诊时说话声音明显较首诊洪亮，舌苔较前恢复，饮食好转，坐着已经不觉累。效不更方，原方再进10剂。
20天后随访得知患者服完二诊药后，气短无力不能接气的症状基本消失，已无不适症状。
按 《医学衷中参西录》对升陷汤使用描述为：“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此，至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”
本案主要症状符合升陷汤主治，而又有气阴两虚表现，所以采用升陷汤合生脉饮为基本方，加山萸肉亦为遵从《医学衷中参西录》原意。而患者食欲不振，需要健脾以资后天之本，因此加神曲、白术、山药健脾，当归与黄芪合用又是当归补血汤，重用仙鹤草对治疗劳伤及虚损性疾病有良效。所以，本处方虽然大多是平常用药，没有名贵药材，但是健脾令气血生化有源，益气滋阴升阳举陷，可谓标本兼治，故而能在较短时间内收到明显的效果。
摘自2023-9-11中国中医药报
黄新生 河南省武陟县卫生健康委员会
神草延年出道家，是谁披露记三桠。开时的定涵云液，劚后还应带石花。名士寄来消酒渴，野人煎处撇泉华。从今汤剂如相续，不用金山焙上茶。（唐代皮日休《友人以人参见惠因以诗谢之》）
唐代诗人皮日休写诗答谢友人以人参相赠，盛赞人参的医药功效，并将其称为“神草”。人参能大补元气，被称为“百草之王”。《本草纲目》载：人参年深，浸渐长成者，根如人形，有神，故谓之人参。
人参封王因疗效
人参是常用的补气类中药，历代本草著作都盛赞其药用功效。《神农本草经》将人参列为上品，《本草纲目》载人参能治男妇虚证。苏轼之子苏过的《人参》诗称赞曰：“草木异所禀，甘苦分炎凉。人参独中和，群药敢雁行。虽微瞑眩力，颇著难老方。譬之古循吏，有益初无伤。安神补五脏，自使精魄强。”
宋代苏颂《本草图经》中记载了人参的神奇功效：“当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含人参者必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。”清代官员凌晨很早就要上朝，为了避免上厕所，不敢吃早餐，为了能在朝堂上精力充沛，口里会含一片人参保持体力。
人参益气还生津
“五叶三桠别样新，黄参上党味尤纯。瑶光星散天边宝，人体精成地底珍。开胃助脾能补气，宁心润肺自安神。元阳可唤春回转，虚实须教更认真。”（清代赵瑾叔《本草诗•人参》）人参为五加科植物人参的干燥根和根茎，具有大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津养血的功效，用于气虚欲脱、肢冷脉微、脾虚食少、肺虚喘咳、阳痿宫冷、气虚津伤口渴、内热消渴、气血亏虚、久病虚羸的治疗。
“人参味甘，大补元气。止渴生津，调营养卫。”（明代龚廷贤《药性歌括四百味•人参》）单用人参大量浓煎服，可治疗大汗、大吐、大泻、大失血或大病、久病所致元气虚极欲脱，气息微弱，汗出不止，脉微欲绝的重危证候。
“药中切要是人参，甘苦温凉补肺金。益气安神兼泻火，添精止渴更强阴。”（清代王如鉴《本草约编•人参》）人参既能补气又能生津，适用于气津两伤者，配伍知母等，可治疗热病气津两伤、身热烦渴、口舌干燥、汗多、脉大无力。人参适用于消渴病气阴两虚者，故治消渴的方剂中亦较常用。
西汉司马相如曾患有严重的消渴症，服用人参后恢复健康。后来他重出江湖，琴挑文君，赋动天下，被汉武帝重用。唐代陆龟蒙《奉和袭美谢友人惠人参》：“殷勤润取相如肺，封禅书成动帝心。”明代何景明《晚出左掖简薛君采二首•其二》：“文园病司马，消渴望金茎。”诗中用的都是这个典故。
“参墟有神草，饱历雪霜寒。黄鹄何缘致，玄珠欲报难。仍烦一藜杖，来对两蒲团。卧病干戈里，劳君为控抟。”（宋代周孚《次德裕饷人参韵》）人参能补气以生血、养血，配伍白术、当归、熟地等，可治疗脾气虚衰，气虚不能生血，以致气血两虚、久病虚羸者。
“内经夙擅参苓品，本草还传服食功。忽枉瑶函来石友，顿令病骨起秋风。闭门白日供高枕，极目层霄送冥鸿。深谢衰慵无以报，一生长处药笼中。”（明末清初彭孙遹《螺浮给谏以辽参见赠，病中伏枕赋谢》）人参常与解表药、攻下药等祛邪药配伍，用于气虚外感或里实热结而正气亏虚之证，有扶正祛邪之效，如人参败毒散。
“人参功大益精神，甘苦微温性自驯。反与藜芦休并用，畏同盐卤莫相亲。保元旺血除邪气，明目开心利弱身。味厚最宜尫怯症，必需尤在肾虚人。”（清代朱钥《本草诗笺•人参》）人参反藜芦、五灵脂，不宜与茶同服。人参性微温，实证、热证及正气不虚者禁服。虽然人参的毒性很小，但滥用会出现失眠、抑郁、头痛、心悸、血压升高、性功能减退等症状，临床需要注意。
人参全身都是宝
人参芦
“鬓发成新髻，人参长旧苗。扶桑衔日近，析木带津遥。”（节选自唐代顾况《送从兄使新罗》）人参芦为人参的根茎，具有升阳举陷的功效。
参条
“刚风被草木，真气入苕颖。旧闻人衔芝，生此羊肠岭。纤攕虎豹鬣，蹙缩龙蛇瘿。蚕头试小嚼，龟息变方聘。”（节选自苏轼《紫团参寄王定国》）参条为人参根茎上的不定根，具有补气、生津止渴的功效。
参须
“蛱蝶双双飞药畦，山禽饶语竹篱西。一丛枸杞花初遍，五丫人参弃已齐。”（节选自明代梅月堂诗《和钟陵山居诗•其二》）参须为人参的细支根，具有益气、生津、止渴的功效。
人参花
“风高一叶飞鱼背，潮净三山出海心。想把文章合夷乐，蟠桃花里醉人参。”（节选自唐代章孝标《送金可纪归新罗》）人参花为人参的花序，具有补气强身、延缓衰老的功效。
人参叶
“官柳青青匹马嘶，回风暮雨入铜鞮。佳期别在春山里，应是人参五叶齐。”（唐代韩翃《送客之潞府》）人参叶为人参的干燥叶，具有补气益肺的功效。
摘自2023-9-22中国中医药报
马融 天津中医药大学第一附属医院
现行的中医教材和临床指南中只有惊痫、风痫、痰痫、瘀血痫和虚痫，对胎痫均无提及。实际上胎痫和普通痫病在病因、病机、病位、治则和用药等方面完全不同，是癫痫的一个特殊类型。古人已经注意到胎痫一病，如元代曾世荣在《活幼心书》中就有胎痫相关记载。
笔者经过多年临床实践，总结出胎痫是由于先天因素导致患儿出生后多在百日内出现神昏、痉挛性抽搐，常伴有五迟、五软等症状的癫痫。明确了胎痫的临床特点如下：发病与先天因素有关，包括禀赋不足和（或）禀赋异质；发病年龄较早，多在出生后3个月之内发病；临床表现为神志不清，四肢抽搐或痉挛，目瞪斜视，口唇发青，须臾自止，或成串发作，每天数串或数百串不等；多数伴有智力和运动功能发育迟缓或倒退，如认知功能障碍、头颈四肢萎软无力及胆小易惊等症；发作间期存在脑电持续的痫性放电。
胎痫相当于西医的早发性癫痫性脑病。后者是指在新生儿期或婴儿期出现持续的癫痫性活动（包括临床频繁的癫痫发作以及发作间期脑电持续的痫性放电），从而导致认知、运动全面发育落后、智力低下、自闭症等灾难性的神经系统后遗症。国际抗癫痫联盟确认的早发性癫痫性脑病包括大田原综合征、婴儿严重肌阵挛性癫痫、婴儿痉挛症、早期肌阵挛性脑病等。
胎痫的内因为体质因素，外因是先天因素。胎痫的病机可归纳为4点：禀赋不足：肾精量的不足，主要指人在胚胎时期的肾精匮乏。禀赋异质：肾精量尚可，质量异常，精不化气，导致畸形、疾病。痰浊内生：肾阴不足，阴损及阳，阳失温煦，水滞为痰，此为顽痰，不易剔除，蒙心伤络，发为癫痫。气机逆乱：脏气不平，气化失序，气加顽痰上扰心神，横窜经络，发为癫痫。
目前国际上尚未发现对早发性癫痫性脑病有明显治疗效果的药物，亦未有统一公认的治疗方案，多需联合应用抗癫痫药物，但其有很强的耐药性。经过多年探索，笔者认为胎痫虚证多、实证少，治疗应以扶正为主、祛邪为辅。临床中以补肾培元为先，佐以健脾、柔肝、涤痰、息风等法。采用中西药合用，或西药不动、调中药，或中药不动、调西药，或中西药同调。主要治法包括以下4种。
益肾填精：胎痫患儿除了癫痫发作以外，都伴有生长发育异常，神经发育落后或倒退。临床表现为智力迟钝、记忆力差，无语或只会发出几个简单的字音，伴见手足心热、烦躁易怒、舌淡红苔薄白、指纹淡红等肾精亏虚的表现。治以河车八味丸、地黄饮子加减。
益气养阴：禀赋异质，精不化气，肺脾阴虚，肝木克土伤金，出现气阴两伤的胎痫之症，治以益气养阴、安神定志，方用百合汤、甘麦大枣汤加减。
补气养血：根据五脏不敛、血气不聚、筋脉失荣、拘挛发搐特点，治以补气养血、柔肝止搐。药用八珍汤、十全大补汤加减。
疏风宣肺：胎痫患儿体质虚弱，加之胎痫治疗周期较长，因此难免感受外邪出现风邪束表、肺失宣降、营卫失和等证。以疏风解表、宣肺止咳、调和营卫的银翘散、麻杏石甘汤、桂枝汤等治疗，在疏散外风之时也有较强的息风止痉作用，特别是对全身性癫痫发作伴热性惊厥类患儿可长时间使用。
摘自2023-10-30中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
桂枝汤、小柴胡汤加味治小儿鼻衄、盗汗、遗尿
现在的儿童由于偏食、挑食、缺乏运动等不良生活习惯导致各种疾病增多，疾病表现多样，病机复杂，临床上已不再是单纯的虚证或实证，而是多半呈虚实夹杂、寒热错杂。近期笔者治疗一例小儿反复鼻衄、盗汗、遗尿，采用纯中药收效显著。
患儿，男，6岁，2022年8月29日来诊。家长述近2年来患儿每周遗尿2~3次，睡眠差，剧烈运动或者食用温热性食物后鼻衄，每晚前半夜盗汗，尤其以颈部、两侧太阳穴部位出汗多。虽然经常自服健脾益气的药物和各种增强免疫力的西药，但均无明显疗效。刻下：形体较瘦，偏食，大便干稀失调。舌淡，苔薄微腻。
辨证：营卫失调，少阳枢机不利，肾气未充，肺脾积热。
治法：调和营卫，疏肝清热，补肾安神。
方用桂枝汤、小柴胡汤加味：桂枝6g，白芍6g，生姜3g，大枣3g，北柴胡6g，黄芩6g，法半夏6g，太子参12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，防风6g，黄芪9g，覆盆子9g，山药9g，桑螵蛸6g，炙内金12g，白茅根9g，霜桑叶9g。配方颗粒20剂，每日1剂，分2次服用。
9月20日二诊：家长诉药后盗汗、遗尿消失，服药开始几天内还有鼻衄，一周后未再出现，胃口好转。嘱家长纠正患儿偏食习惯。
随访2个月未复发。
按 本方以桂枝汤合小柴胡汤为主方调和营卫、和解少阳。加煅龙骨、煅牡蛎、防风、黄芪益气固表、安神敛汗，山药、炙内金、覆盆子、桑螵蛸补脾肾以治遗尿，白茅根、霜桑叶散风热、清热止血以治鼻衄。诸药合用，药证合拍，收效显著。
小青龙汤加减治儿童肺炎
张某，女，9岁，2022年11月22来诊。主诉：反复咳嗽3个月。间断服用消炎止咳药不见好转，诊断为肺炎伴有胸腔积液，住院治疗10余天，接受抽胸腔积液、抗生素输液治疗，出院时X摄片提示积液消失，但肺部炎症仍在，遂继续接受1周的输液治疗，出院时X摄片仍提示肺炎。患儿先后使用头孢、阿奇霉素等多种抗生素，无效，遂来诊。刻下：体型消瘦，面色萎黄，食欲减退，精力差，诊肺部湿啰音和哮鸣音明显。舌淡，苔润。
诊断：痰饮（脾虚失运、痰湿蕴肺）。
治法：温肺化饮、健脾化痰。
方用小青龙汤和四君子汤加味：炙麻黄6g，桂枝6g，白芍6g，干姜3g，法半夏6g，细辛3g，炙甘草3g，制五味子6g，太子参12g，焦白术9g，茯苓9g，苦杏仁6g，地龙5g，陈皮6g，神曲12g，炙内金9g，山药9g，炙杷叶6g，桔梗6g。10剂，水煎服，日1剂，分2次服用。嘱患儿停止使用抗生素。
12月2日二诊：服药后咳嗽痊愈，肺部湿啰音、哮鸣音均消失，饮食增加。嘱以四君子颗粒和沙棘颗粒巩固一段时间。
按 本案以小青龙汤温肺化饮，因为无表证，所以将生麻黄改为炙麻黄以宣肺平喘。四君子汤健脾益气，太子参易人参更适用于小儿久病气阴两伤，加苦杏仁、地龙利于止咳平喘，陈皮、神曲、炙内金、山药健脾消食，炙杷叶、桔梗化痰止咳。
摘自2023-10-27中国中医药报
陈方林 湖北中医药大学
张某，女，5岁，2022年12月16日首诊。主诉：双耳间歇发热半年。现病史：家属诉患者自半年前开始无明显诱因出现双耳发热，发作时间段在夜间7点到10点，发作时双耳灼热色红，后可自行缓解，每日如是，其间患者就医后口服金叶败毒颗粒，可短暂改善，停药后又复发。平日多食凉食，食欲欠佳，大便时干时溏，不自汗，眠可，小便可，未有其他明显不适。舌淡，苔白厚腻，未持脉。
辨证：脾虚湿浊不化，湿郁化热阻于少阳经。
治则：健脾化湿，清宣湿热。
方用六君子汤、小柴胡汤合升降散加减：党参6g，茯苓9g，炒白术9g，陈皮6g，法半夏5g，山药9g，薏苡仁9g，藿香6g，蝉蜕3g，白僵蚕3g，炒山楂6g，炒麦芽10g，炒鸡内金6g，炙甘草6g，柴胡6g，黄芩3g。3剂，水煎服，日1剂，嘱忌凉食。
患儿服用3剂后耳热减轻，后又自行按原方服药3剂，药后耳热不再发作。
按 患儿平素喂养不当，虽冬日亦食生冷水果，又误用清热之药，损伤脾胃，运化失调，湿浊内生，大便及舌象为佐证。而小儿为纯阳之体，生机勃勃，虽受损于脾胃，但不改阳盛之本，阳气被湿浊所郁遏，不得升发，郁于少阳经。故以六君子汤健脾燥湿治本，加选甘平之山药、薏苡仁增加健脾利湿之力，重加炒山楂、炒麦芽、炒鸡内金三味消食药，炒制入脾，健脾消食。脾胃为后天之本、运化之本，本方从脾论治，希冀脾胃健运，湿浊可化。选升降散中蝉蜕、僵蚕两味清轻之品，升阳中之阳，入上焦可达头面部之双耳，更加藿香芳香宣化轻透，务使药力上浮头面。发热在双耳，属少阳经循行部位，故以小柴胡汤和解少阳。诸药合用，标本兼治，疗效明显。
摘自2023-10-11中国中医药报
高军 时乐 江苏省仪征市中医院
桂枝加黄芪汤出自《金匮要略》，全方由桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、黄芪组成，具有调和营卫、通阳除湿之功，为张仲景治疗黄汗、黄疸兼有脉浮、表虚症状之主方。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、臣字门儿科第五代传人、江苏省仪征市中医院主任医师孙浩临床运用桂枝黄芪汤治疗小儿肺系疾病，疗效显著。现摘录验案三则如下。
咳嗽案
田某，女，5岁。患儿自3岁入托以来反复罹患呼吸道感染疾病，病后久咳不愈。一月前患支气管肺炎治疗后，每晚睡前及早晨起床后阵咳，时咯吐清痰，白天单声偶咳，时流清涕，咳时伴汗出，胃纳不佳，曾先后服用数种抗生素及抗过敏药，疗效不佳，遂来诊治。刻下：面色白，时有喷嚏，流清涕，咽部不红，舌质淡白，舌苔薄白。证属脾肺气虚、营卫失和。治宜补益脾肺、调和营卫。处方：生黄芪8g，炒白芍6g，山药6g，桂枝3g，大枣2枚，生姜2片，甘草3g，炒麦芽8g，川贝母4g，紫菀6g，前胡5g。5剂，水煎服，日1剂。嘱其停用一切西药，5剂后复诊。复诊时，咳嗽明显好转，胃纳渐佳。后服用玉屏风口服液调理。
按 本案患儿为感染后咳嗽，属于亚急性咳嗽，临床常见。虽是一种自限性疾病，但频繁和过度的咳嗽会影响患儿及其家庭的日常生活。现代医学对该病的病理生理机制尚不明确，通常认为呼吸道病源感染导致的气道损伤、炎症、气道高反应为可能原因。中医治疗该病有一定优势。孙浩认为此病可分为风寒恋肺、肺气亏虚、痰浊阻肺、阴虚肺燥、肝火犯肺等五型。该案患儿平素常患呼吸道感染，久咳不愈，伤及脾肺，故治疗应补益脾肺为主。方中黄芪、山药、大枣、甘草补益脾肺，桂枝合芍药，生姜合大枣调和营卫，川贝母、紫菀、前胡化痰止咳。但患儿久病体虚，卫表不固，营阴不守，故桂枝用量宜轻，芍药用量宜重，使其解表之中寓养阴敛汗之功。而后用玉屏风散以收全功。
易感案
林某，男，5岁。患儿自3岁后反复发生呼吸道感染，经常输液治疗，每次皆需10天左右方可好转，严重影响生长发育及家庭生活。家长代诉患儿素来胃纳不馨，二便尚可，夜寐不宁，常身汗出。刻下：形体偏瘦，面色淡白，山根色青，咳嗽阵作，喉间有痰，咽部不红，舌质淡白，苔白且中部稍厚。证属脾肺气虚、营卫失和、痰湿阻肺。治宜健脾补肺、调和营卫、化痰止咳。处方：生黄芪8g，炒白芍4g，桂枝6g，大枣1枚，生姜3片，甘草2g，炒麦芽8g，川贝母4g，橘红6g，前胡5g，茯苓8g。5剂，水煎服，日1剂。复诊，咳痰减少，咳嗽好转，舌苔已退。上方去川贝母加米炒太子参8g，续服7剂。后以桂枝加黄芪汤制成散剂调理5月余。患儿在服用散剂后，呼吸道感染明显减少。
按 反复呼吸道感染是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数超出正常范围的儿科常见临床现象，主要发生在5岁以下儿童。中医学没有反复呼吸道感染的病名，根据其临床表现，与古代医籍中的虚人感冒、体虚感冒相似。孙浩认为其发病机制为小儿肺脾虚亏，或先天禀赋不足、正气虚弱、卫外不固易为外邪侵袭而发病。本案患儿久病体虚，脾肺不足，痰湿内阻，故治宜健脾补肺、调和营卫兼化痰止咳。用黄芪、太子参、煨白芍、桂枝、生姜、大枣、生甘草健脾补肺、调和营卫，川贝母、橘红、前胡、茯苓健脾化痰止咳，标本兼治。二诊时使用米炒太子参亦是照顾患儿脾虚之体质，不宜峻补。后期散剂以固本为要。
鼻鼽案
陈某，女，12岁。平素易感冒，常冷汗出，夜寐鼻塞不通，早晨起床即感鼻痒，继而喷嚏频作，流清涕，耳鼻喉科诊断为过敏性鼻炎。服用抗过敏药及外用鼻喷剂后，初始症状缓解明显，但不久复发如故，于多家医院辗转治疗，效不佳。刻下：面色偏黄，时有喷嚏，鼻流清涕，舌质淡，舌苔薄白，脉浮缓。证属肺气虚寒、表虚不固、营卫不和、鼻窍不利，治宜固表补气、温肺和营、宣通鼻窍。方用桂枝加黄芪汤加味，处方：生黄芪10g，太子参8g，炒白芍9g，桂枝8g，防风5g，干姜3g，大枣4枚，生甘草3g，苍耳子5g，细辛3g，五味子5g。7剂，水煎服，日1剂。复诊时，喷嚏明显减少。将上方中的干姜换成生姜3片，再服10剂。后服用中成药补中益气丸调理而愈。
按 过敏性鼻炎类似中医学之“鼻鼽”，以肺气虚寒为主要原因，因肺主一身之表，开窍于鼻，故肺气虚则表不固，风寒易乘虚而入，使肺气不得通调，鼻窍不利而为病。故用黄芪、太子参、白芍、桂枝、防风、干姜、大枣、甘草等温肺固表、调和营卫，苍耳子、细辛宣通鼻窍。后期服用补中益气丸“培土生金”，寓“虚则补其母”之理。
摘自2023-9-21中国中医药报
张炜，1962年出生。河南省名中医，河南中大学硕导，河南中大学附属南阳张仲景医院主任中医师。1985年8月毕业于河南中医学院，从事儿科工作38年，潜心仲景，致力于中医儿科经方临床应用研究。
组成：麻黄3g，杏仁5g，生石膏15g，荆芥穗3g（后下），薄荷3g（后下），桑叶5g，蝉蜕3g，连翘5g，浙贝母5g，陈皮5g，半夏5g，焦三仙各10g，桔梗3g，甘草3g。（以上为体重15kg小儿用量，临证随年龄、视病情增减）
功能：清热解表，止咳化痰。
主治：小儿咳嗽、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、哮喘等证属风热犯肺者。
用法：水煎服，每日1剂，分别于早、中、晚饭前30分钟服。
方解：麻杏石甘桑蝉饮是张炜治疗小儿咳嗽的经验方，由麻黄杏仁甘草石膏汤与桑菊饮合方加减而成。《伤寒论》第63条谓：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻黄中空而浮，可直达太阳，走行皮毛，发汗以祛外感脏寒，利尿以解内侵腑邪；石膏质重气浮，味辛甘、性大寒，善清气分实热；杏仁味苦降气，辛开风邪，仁类多油质润，且手太阴肺经与手阳明大肠经相表里，可使风邪肠燥皆有出路。《温病条辨•卷一•上焦篇》谓：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”方中桑叶得秋霜之华，质轻气寒，散风热、润肺燥、抑肝火、息内风；薄荷持春升之令，芳香性凉，祛风邪、宣肺卫、解郁滞、疏肝气；荆芥以穗入药，温而不燥，偏于发散上焦风寒；连翘选果为用，散气破血，善走上焦以清泻诸热；蝉蜕为土木余气所化，以皮达皮，取象比类，既主体弱不任发表者，又兼体敏易于发痉者。半夏、陈皮温化寒痰，贝母、桔梗清化热痰，焦三仙消食化积，甘草调和诸药。全方配伍严谨，诸药合用使风寒散、风热疏、外风消、内风息、肺卫宣、脾痰化、肝郁解。
加减：肺部听诊湿啰音明显者，加干姜、细辛、五味子或合小青龙汤；痰鸣音明显者，加白芥子或合三子养亲汤；流涕者，加白芷或合苍耳子散；便干者，加酒大黄或合升降散；咳喘甚者，加蛤蚧或合地黄饮子；有阴虚表现者，加玄参或合二至丸；有气虚表现者，加仙鹤草；有阳虚表现者，加炮附子。
（河南中医药大学附属南阳张仲景医院 郑亚飞 张亚整理）
摘自2023-9-28中国中医药报
杨爽 河南中医药大学第一附属医院
感冒是以鼻塞、流涕、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症的一种疾病，临床以风寒和风热感冒最为常见。中医认为，风寒感冒是因人体外感风寒邪气而引起的疾病，是由于风寒之邪外束机表，卫表阳气阻遏，肺气不能宣发导致的。其临床表现多为恶寒发热、咳嗽、肢体酸楚、恶寒、无汗、吐稀薄白痰，舌质淡红，舌苔薄白等。
风寒感冒是儿科临床上常见的疾病之一。因小儿特殊生理特征，全身器官发育不成熟，尤其在季节交替，早晚温差大，孩子们会更敏感，表现为易生病。因受寒引起的打喷嚏、咳嗽、流清鼻涕等为风寒感冒的症状。葱姜大枣汤可祛寒解热、健脾开胃，帮助儿童增强体质的功能。下面一起来了解葱姜大枣汤的功效及熬煮方法。
葱：一般取带根须葱白，约10厘米长。从中医角度来讲，葱须味辛、性平，归肺经，有祛风散寒、解毒、散瘀的功效，主风寒头痛、喉疮、冻伤等。葱白味辛、性温，归肺经、胃经，可发表、通阳、解毒，主治伤寒头痛、阴寒腹痛等。表虚易汗者勿食， 病已得汗勿再进。故带根须的葱白具有散寒止痛的功效，可以缓解受风寒引起的头痛等。
姜：即生姜片，最好为小黄姜。生姜是一种性味辛温的中药，归肺、脾、胃经，具有发汗解表、温中止呕、温肺止咳等作用，可以用于风寒感冒、胃寒呕吐等。
大枣：味甘，性温，归脾经、胃经，具有补中益气、养血安神、缓和药性的作用，可用于中气不足、脾胃虚弱、食少便溏等。本品常与生姜配伍，与解表药同用。其中，生姜可助卫气发汗，大枣可补益营血，防止汗多伤营，共奏调和营卫之功。此外，葱姜大枣汤中葱姜难免会有些辛辣味儿，加红枣也可调节口感，小儿更易接受。
熬煮方法：取生姜2～3片，大枣2～3枚，剥开或切片，用500毫升凉水浸泡30分钟，大火烧开，转小火煎煮25分钟。放入两段10厘米长带根须葱白，葱白划开，放入锅中煮开即可。
年龄较小患儿可采用浓煎法，方便饮喂。年龄较大患儿可先熏蒸面部，并张口吸气，起到雾化作用，待不烫时宜趁热饮用。同时注意盖被子发汗，汗出后注意避风保暖。
摘自2023-10-12中国中医药报
冀秀珍 山东省德州市临邑县人民医院
小儿遗尿，俗称“尿床”，是指3岁以上的小儿睡中尿床，醒后方知的一种病症。轻者数夜尿床1次，重者每夜尿床1~2次，甚者更多，除尿床外，无其他伴随症状。遗尿的患儿尿常规检查结果一般正常，X线摄片部分有隐性脊柱裂。遗尿必须及早治疗，如果迁延日久，会妨碍小儿的身心健康，影响发育。西医认为本病与神经功能不协调、膀胱功能发育迟缓、睡眠觉醒功能障碍、遗传、突发精神刺激等有关。
孟宪兰系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、济南市中医医院主任医师，擅长儿科疾病的诊治。经过40多年的临床总结，针对遗尿，孟宪兰认为该病与脏腑功能发育不完善有关，特别是与脾、肺、肾脏腑虚弱有关。小儿脏腑娇嫩，部分患儿先天体质较弱，脏腑功能发育不全，尤其是肺、脾、肾三脏功能不完善。肾司二便，肾气足可温煦膀胱、化气行水，则膀胱固摄有权、开合有度。肾阳虚则命门火衰，阴气极盛，固摄失职则遗溺失禁。脾为气血生化之源，脾健自可制水，清升浊降，脾虚则生化无源，不能涵养先天之本，致肾虚则膀胱失约而遗尿。肺为水之上源，具备宣发肃降之职，若雾露之溉，可通调水道，下输膀胱，肺气虚则宣降失职，水液泛滥无制，致膀胱失约而自遗。除脾、肺、肾之外，肝经湿热、火热内迫也可致遗尿。痰湿内蕴的肥胖儿童，入睡沉迷不醒，呼叫不应，也可遗尿。
孟宪兰认为遗尿病虽小，但患儿体质差异大，如要取得疗效，临床务必仔细分辨，因人而异，方证相应才可药到病除。经过多年临证经验总结，孟宪兰创制遗尿经验方作为基础方：山萸肉10g，山药10g，五味子6g，益智仁6g，桑螵蛸6~10g，覆盆子10g，金樱子10g。临床应用需随证加减：兼脾虚者，需加健脾益气之品如党参、白术、茯苓；夹湿者加炒薏苡仁；兼肺气虚者，可加黄芪、防风、山药等；肝经湿热者，加栀子、车前子、柴胡等；兼痰湿体胖者，加苍术、香附、石菖蒲等。临床中应做到“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问•至真要大论》），治疗上“中病即止”，不可过度。
案一
王某某，女，7岁，2019年11月5日就诊。主诉：遗尿4年，3岁以后仍每夜遗尿1~2次。患儿从小体弱多病，家长未重视，自以为随年龄增加会自愈，但上小学后患儿病情未改善，用各种民间偏方治疗均无果。近期患儿睡前不饮水，每夜依旧遗尿2次，夜尿不自知，遂来诊。查体：精神可，发育正常，体重30kg，身高130cm。面色淡黄，舌质淡红，苔薄白。自述上课注意力不集中。尿常规未见异常，腰骶正位片未见异常。
诊断：遗尿（肾虚不固证）。
治法：以补肾固摄，给予遗尿方加减。
处方：熟地黄15g，酒萸肉6g，山药9g，五味子6g，益智仁9g，桑椹9g，枸杞子9g，肉桂5g，桑螵蛸6g，远志6g，石菖蒲9g，生龙骨15g，甘草3g。
服14剂后，遗尿明显减轻，一周遗尿2次。守方再服10剂告愈。3个月后随访未复发。
按 处方为遗尿方去覆盆子、金樱子加肉桂、石菖蒲、远志、生龙骨、甘草。方中熟地、酒萸肉、山药补肾健脾，益智仁温肾纳气、固涩缩尿，为本方主药。加少量肉桂温补下元、微微生火，体现了阴阳相助、少火生气之义。加五味子补肾固涩缩尿，孟宪兰提出“涩以止遗“，结合五子衍宗丸的方义，诸子常交替使用，可加强补肾固涩之力。用药宜灵活变通，石菖蒲、远志化痰开窍，善于治疗睡眠深沉、夜尿不能自知，生龙骨敛心神而涩精气，甘草调和诸药。全方共奏补肾缩尿止遗之功。因儿童脏腑娇嫩，形气未充，脾胃易滞，用药上讲究药味选择要精，药量不宜过大，精准用药，药证相符，收效甚佳。
案二
田某，男，8岁，2019年11月20日就诊。主诉：遗尿5年。患儿自小易感冒，易腹泻，易尿床，每夜1~3次，尿后方醒，尿量时多时少，易汗出，无明显乏力，纳食差，大便溏，日1次，吃冷饮雪糕及油炸食品后即出现腹痛便溏。平时感冒咳嗽经常输液治疗。查体：面色少华，心肺听诊无异常，舌质淡红，苔白，脉细弱。尿常规未见异常，腰骶正位X线摄片未见异常。
诊断：遗尿（脾肾两虚，膀胱失约证）。
治法：补肾健脾，固摄小便。
处方：党参9g，白术9g，茯苓9g，山药15g，酒萸肉7g，薏苡仁15g，生龙骨15，五味子6g，益智仁12g，鸡内金9g，焦神曲12g，枸杞子6g，石菖蒲6g。
2周后复诊：遗尿减轻，一周3次，尿后方觉，白天有尿频，纳食增加。患儿平素易感冒，汗多，大便溏，为肺脾不足，上虚不能制下，方中加黄芪10g补脾肺之气、补气敛汗，瞿麦10g清热利小便，去鸡内金、神曲、枸杞子，加桑螵蛸10g、沙苑子6g进一步加强补肾固涩之力。10剂，水煎服。
随访：患者服用以上药物后，夜间能觉醒，主动呼叫家长排尿，未再发生尿床。
按 患儿从小尿床，平素易感冒，易腹泻，易汗出，纳食差，大便溏，提示肺脾气虚、脾肾不足、膀胱失约。初诊时从脾肾论治，温补脾肾，固涩小便。中焦得治则水约，下焦得温而寒去，膀胱得暖而气化。以遗尿方加减，方中党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、鸡内金、神曲健脾和胃消食，使得气血生化有源，脾气健固，运化有力，酒萸肉、五味子、益智仁、枸杞子、生龙骨温肾固摄缩泉，石菖蒲芳香醒脾、化痰开窍醒神。全方在健脾益气基础上加少量益肾固涩之品，使补而不滞，运化如常。患儿用药后二诊症状明显改善，食欲改善，纳食增加，遗尿减轻，考虑到患儿易外感受风，给予黄芪补肺脾之气并益气固脱敛汗，加桑螵蛸、沙苑子加强益肾固涩小便之力。临证不可一味补肾，忽视脾胃食积，应做到补中有消、消中有补、动静结合、健脾补肾相得益彰。山药、茯苓这一药对，茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，既可驱邪，又可扶正，祛痰湿而益心脾，山药性甘平，能平补肺脾肾，二药配伍，一动一静，补消有度，健脾化湿，和中健脾，固护脾胃之本。本案在补益脾肾同时兼顾肺气不足，补利兼施，补中有消。谨守病机，各司其属，辩证精准，故达到理想效果。
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•弥漫性间质性肺疾病是一组复杂的异质性疾病，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变复杂多样，疾病涉及多学科内容。
•弥漫性实质性肺疾病临床的中医症状、证候有着鲜明的自身特征，结合现代呼吸影像学、病理学，有助于更精准把握肺间质病中医病证，有助于判断其进展、预后。
弥漫性间质性肺疾病是以肺间质为主要病变的众多异质性疾病的总称，以肺间质的慢性炎性改变和进行性的纤维化为病变特点。以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征，最终可导致呼吸衰竭死亡。弥漫性间质性肺疾病是一组复杂的异质性疾病，其临床表现缺乏特异性，影像、病理改变复杂多样，疾病涉及多学科内容。
首都医科大学附属北京中医医院呼吸科以弥漫性肺间质疾病为优势病种，对830例弥漫性肺间质疾病病证的中西医临床证治研究进行了总结。（编者按：本报分两次刊发，此为下部分，上部分见12月19日《弥漫性间质性肺疾病中西医结合队列研究》）
基于弥漫性实质性肺疾病核心症状证治的探索
弥漫性间质性肺病的临床特点，主要表现为咳嗽、咯痰、喘促、呼吸困难，严重则有喘脱表现。由于弥漫性实质性肺疾病以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征，主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡、毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，所以其咳嗽、呼吸困难的临床症状具有难治性。
咳嗽的难治性
咳嗽在肺间质疾病中，属于常见症状，如特发性肺纤维化相关咳嗽在所有肺间质疾病中研究最多，80%特发性肺纤维化患者合并慢性咳嗽，特发性肺纤维化咳嗽明显损害患者生活质量，研究显示咳嗽能预测疾病进展、属于疾病严重程度的独立因素，肺纤维化程度更重的患者咳嗽更为多见。肺间质疾病咳嗽存在异质性，不同类型的弥漫性实质性肺疾病的咳嗽程度不同，如特发性肺纤维化咳嗽最重，非特异性间质性肺炎（NSIP）咳嗽与特发性肺纤维化类似但程度较轻，隐源性机化性肺炎（COP）、结节病咳嗽少见。在结缔组织病相关的间质性肺病（CTD-ILD）中，原发性干燥综合症（pSS）及类风湿相关间质病（RA-ILD）咳嗽重，多肌炎和皮肌炎（PM/DM）、系统性红斑狼疮（SLE）咳嗽较轻，自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）中有一部分患者伴咳嗽，红斑狼疮相关肺间质病（SSc）患者少见咳嗽，外源性过敏性肺泡炎（EAA）咳嗽罕见。
综合临床数据，肺间质疾病咳嗽，存在刺激性干咳，类风咳，言语、深吸气、接触冷热空气后咳嗽加重，多伴咽痒，对异味敏感，咳嗽平卧减轻，座位、站立位加重，日间咳嗽重，夜间咳嗽轻，活动后咳嗽加重，后期咳多兼喘，喘加剧咳嗽，同时存在秋、冬季加重（非上呼吸道感染诱发），如秋冬季节多有本病急性加重风险。
咯痰的难治性
间质性肺病以干咳为主，但仍有部分患者存在咯痰情况，痰液特点以白色泡沫痰，痰胶黏难咯为主，痰少而黏，滞塞于咽喉部，难于咯出。因为咯痰不利，多伴胸部闷胀，口干不欲饮。遇寒、遇冷加重。在本病急性加重期，痰量仍比较少且更黏稠。若存在呼吸道感染诱发病情加重，可见痰量增加、黄色黏痰。
咳嗽历来从外感与内伤治疗，弥漫性实质性肺疾病的咳嗽属于难治性咳嗽，一般的治疗难以取效，依据其多具备活动后咳嗽加重的证候特点，临床多从寒燥、寒湿、热燥、痰饮、肺肾两虚等论治。
喘促、呼吸困难的难治性
喘促、呼吸困难，归属于喘证、喘促范畴，西医归为呼吸困难，源于弥漫性肺间质疾病（DILD）的病理特点，属于临床难治性，具备活动后喘粗、呼吸困难的临床特点，以虚喘为主，由于患者的自我感觉多样，如气不够用、气难于吸到底等不同主诉描述，多同时伴随有神疲懒言、动则喘促、活动后加重、呼吸浅促特点，活动后唇甲紫绀、气短、胸闷，与体位大多无关，多无肩息，隐匿进展。如急性加重，则属于喘促危候，呼吸窘迫，静息状态下亦喘促不宁。
历代中医治疗喘证，多从虚实论治，如《医宗金鉴》：“盖肺气壅满，邪有余之喘也，肺气不续息，正不足之短气也”同时具体提出虚实的症状鉴别，“喘息喝喝数张口，短气似喘不抬肩，促难布息为实证，短不续息作虚观，内因饮病或痰热，外因阴阳表里看，直视神昏汗润发，脉微肢厥命难全。”
虚实辨证为关键，邪气盛则实，精气夺则虚。临床更多依据脉诊判定虚实，强调寸关尺变化，以及左右手的异同。如脉象：浮、大、滑、数则为实证；微弱、浮、大、中空为阴证；症状体征方面，如实证多表现为慌张气怯，呼吸深长，面赤身热，不消瘦；虚证则表现为微弱浅表、面色苍白或清灰，呼多吸少。
中医历来从表里、肺肾论治，如林佩琴《类证制裁》：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作矣。”《临证指南医案》曰：“夫外感之喘治肺。内伤之喘治肾。以肾主纳气耳……且喘病之因，在肺为实，在肾为虚。”华岫云曰：“及观先生之治肺痿，每用甘缓理虚，或宗仲景甘药理胃，虚则补母之义，可谓得仲景心法矣。”张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“因大气下陷而咳喘者，亦复不少。”上述论述对临床弥漫性实质性肺疾病诊治提供了诸多有益借鉴。结合弥漫性实质性肺疾病的病理特点，其顽固性咳嗽、喘促，多从虚论治，多责之于肺肾。
弥漫性肺间质病变的中西医结合证治展望
弥漫性间质性肺病为现在病名，结合其临床表现，学界大多归属于中医学“肺痹”“肺痿”的范畴。《金匮要略》曰：“肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”又曰：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”可见肺痿属于虚证，存在气血津液等不足。
肺痹为脏腑痹之一，为痹证中重症。肺痹即肺络被痹阻之意，病名肇始于《内经》。《素问·玉机真脏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”《内经》明确记述：“皮痹不已，内舍于肺。”
肺的生理特点为主气司呼吸，肺气宣发肃降失常则导致咳喘，因此无论肺痿、肺气，多于有肺气的失常，如陈士铎《辨证录》指出：“肺痹即气痹也……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”《临证指南医案》曰：“又为娇脏，不耐邪侵。凡六淫之气，一有所着，即能致病。其性恶寒恶热，恶燥恶湿，最畏火风，邪着则失其清肃降令，遂痹塞不通爽矣。”
临床上结缔组织病相关的间质性肺病，如自身免疫特征的间质性肺炎，多伴随有皮肤关节等表现，包括技工手、远端指尖皮肤溃疡、炎性关节炎、多关节晨僵、雷诺现象、手指浮肿、戈特隆征等，可从肺痹论治。
对于辨证方法的思考。《医宗金鉴》曰：“漫言变化千般状、不外阴阳表里间。”从阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证，有助于整体来把握，但具体到弥漫性间质性肺病而言，依然是个重大挑战。因为对于弥漫性间质性肺疾病末期患者，在缺少氧气吸入、无创呼吸机等辅助条件下，在古代很难存活，属于死证、不治之症，古人缺乏相应的治疗经验，无从借鉴。
基于疾病行为学为核心的治疗策略，对830例弥漫性间质性肺疾病分成四个队列诊治研究，并提出不同队列的治疗目标：队列1，积极治疗后临床症状可好转，影像学表现有改善，肺功能改善，病情可逆。队列2，临床减轻症状，延缓肺功能下降，影像部分或少部分可逆，改善生活质量。队列3，改善症状，稳定病情，防治急性加重。队列4：减轻症状，稳定病情，防治病情急性加重。对于部分可逆和自限 性间质性肺病，积极去除可能病因，如戒烟；对于可逆，但也可能进展的炎症主导伴纤维化的间质性肺病，如非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎，长期维持治疗；对于不可逆但稳定的间质性肺病，如非特异性间质性肺炎，维持现状治疗；对于不可逆且呈进展的间质性肺病，进行性肺纤维化，相对稳定，需要积极预防进展；对于不可逆，经积极治疗仍进展的，属于恶化加重的进行性肺纤维化，如特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎，需延缓进展。对于上述间质性肺病，均需要长期观察，评估疾病进程，对于终末期，需要评估肺移植需要或姑息治疗。
弥漫性间质性肺疾病是呼吸疑难疾病，包含着复杂性、异质性的各种肺间质病，单独的肺痿、肺痹都不能概括其临床特点。弥漫性实质性肺疾病临床的中医症状、证候有着鲜明的自身特征，结合现代呼吸影像学、病理学，有助于更精准把握肺间质病中医病证，有助于判断其进展、预后。研究提示，弥漫性实质性肺疾病初起存在寒热错杂、虚实错杂，后期以肺肾两虚、痰瘀互结为特点，同时痰湿、气虚、瘀血贯穿病程始终。研究对患者西医临床特征（影像、血清抗体等）与中医证候特征的相关性进行了初步分析总结，以期为本病提供更多微观辨证的思路，将现代理化检查融合为中医四诊的延伸，从而为本病的中医诊治提供更多的临床依据，最终提高本病的中医诊治效果。但如何运用相关统计结果，如何将西医理化检查和治疗方法与中医证候特征结合运用，还有待进一步大样本病例的长期随访研究。
（首都医科大学附属北京中医医院呼吸科
间质性肺疾病(ILD)，亦称作弥漫性实质性肺疾病(DPLD)，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡、毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称。临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。间质性肺疾病的异质性、复杂性为临床诊断及治疗决策制定带来困扰，成为呼吸专科的主要疑难病症，是呼吸科医生面临的严峻挑战。
首都医科大学附属北京中医医院呼吸科以弥漫性肺间质疾病为优势病种，致力于中西医诊疗研究，对830例弥漫性肺间质疾病病证进行了中医药临床证治研究总结。本报分两次刊发，此为上部分，敬请关注。
弥漫性间质性肺疾病的难治性
弥漫性间质性肺疾病是以肺间质为主要病变的众多异质性疾病的总称，以肺间质的慢性炎性改变和进行性的纤维化为病变特点。以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征，最终可导致呼吸衰竭死亡。有200多种不同疾患，大多数病因不明，发病机制不清，发病隐袭，呈慢性过程，偶见急性发病。在不明原因的间质性肺疾病中，特发性间质性肺炎是其主要类型。
弥漫性间质性肺疾病临床存在治疗难点，存在异质性、复杂性（不同肺间质病的临床症状、证候及病情进展、预后各异）、反复性（大部分肺间质疾病反复加重、持续或急剧进展）、难治性（无有效药物难以阻断病情）。其临床主要表现存在难治性咳嗽、难治性呼吸困难，生活质量差。特发性肺纤维化(IPF)是特发性间质性肺炎(IIP)中最重要的亚型，其病因和发病机制不清，目前无有效治疗方法，预后差。2011年美国胸科学会、欧洲呼吸学会、日本呼吸学会和拉丁美洲胸科学会发表了“IPF诊治循证指南”(简称国际共识)，再次强调IPF的明确诊断依赖于临床－影像－病理结合的诊断(CRP诊断)，即多学科讨论的重要性。
中西医结合队列研究方法
临床根据弥漫性间质性肺疾病的起病、病程、症状，结合西医影像、病理检查，共分为4个队列研究。根据不同疾病行为学特点，将弥漫性间质性肺疾病分为四个队列，分别研究其中医症状学、证候学及其动态演变特征，通过对队列的长期随访研究，开展典型病案分析，探讨中医药对于不同疾病行为学特点的肺间质病的干预效果，总结中西医肺间质病的证治思维与治疗方案。
肺间质疾病队列1
急性、亚急性起病，病程较短，临床多以进行性喘促气短、伴咳嗽为主。影像学以“炎”症反应为主（病理为肺泡填充，影像学以磨玻璃、实变为主体，伴或不伴网格样病变），如隐源性机化性肺炎（OP）、嗜酸细胞性肺炎（EP）、外源性过敏性肺泡炎（HP）类病变。可祛除病因（外因、内因），病情可逆者。
四诊特点：本组队列病程短，进展较快，以喘促气急、咳嗽、痰少为主要表现，多伴汗出，胸部闷胀，伴或不伴皮肤、肌肉、四肢、关节等五体表现，舌红或暗红，脉多见滑数、濡滑数。
证候特点：阳证、实证、热证多见。肺间质病以实证为主者，多表现为肺痹。当代中医呼吸学界，如武维屏、晁恩祥、周平安等提出“治从肺痹”。肺痹即肺气痹阻，即《素问痹论》曰：“肺痹者，烦满喘而呕。淫气喘息，痹聚在肺”。本组病例，有皮肤经络外证者，如技工手等变化，与喘促、咳嗽密切相关，风寒湿热等阻滞于皮肤肌肉经络，并见喘促，咳嗽等肺气闭阻，失于宣降之象。符合《素问·痹论》：“皮痹不已，复感外邪，内舍于肺”。
治则治法：表里同治，宣肺开痹，祛邪通络。多采用桑杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤合防己地黄汤、四物汤等。无外证者，多见上焦、中焦气机阻滞、湿浊内停多见，可见胸闷、喘促、头汗出、口渴多见，少阳阳明合病为主，治则治法以疏达气机，清热化饮为主，如采用大柴胡汤合或桂枝茯苓丸、周平安教授肺痹方等。
病案：王某，女，58岁，2017年8月10日初诊。主诉：间断咳嗽、咳痰伴关节肿痛2月余。2月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴右侧第二、三指间关节肿痛，无晨僵。当地人民医院行肺CT检查诊断为“间质性肺炎”，症状无明显变化。为求诊治收入我院，入院症见：形体壮实，面色红黄，间断咳嗽咳痰，痰色微黄量少，不易咳出，双手关节晨僵，持续约30分钟后缓解，口干、眼干，纳眠可，二便调。查体：双下肺可闻及爆裂音，心率81次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。可见技工手及戈特龙征（Gottron征）。辅助检查：肌炎抗体谱：抗JO-1抗体（+）；肺CT：双下肺、沿支气管血管束分布为主，实变影、磨玻璃影。诊断为：弥漫性间质性肺疾病、抗合成酶综合征。建议加用激素治疗，但是患者及家属要求中药治疗。舌淡暗，边有瘀斑，苔白略厚，脉弦。以肺痹、肺痿论治，宣畅肺络，处方为：桑叶20g，杏仁6g，薏苡仁30g，炙甘草5g，熟地黄30g，当归10g，白芍15g，川芎6g，阿胶珠15g，桔梗6g，蜈蚣3条，全蝎6g，细辛2g。
2017年10月9日三诊，咳嗽减轻，痰量少。双膝关节肿痛，肩关节酸痛。技工手（+）减轻。舌脉：舌淡暗苔白，脉弦滑。方药：上方加姜黄、羌活、防己、海桐皮、独活。患者湿阻经络较前加重，湿邪痹阻上肢经络，故见肩关节酸痛，加姜黄、羌活祛湿通络止痛。湿邪痹阻下肢关节，故见双膝关节肿痛，加防己、海桐皮、独活祛风除湿止痛。2017年12月4日四诊，患者服药后咳嗽基本痊愈，无气促。肩关节、肱二头肌及双手肿痛，不能抬肩，蹲起动作费力，无雷诺现象，膝关节肿痛酸沉，无汗出。技工手明显好转，戈特龙征较前好转。后继续巩固治疗，2018年7月2日六诊，药后咳痰喘消失，关节肿痛减轻。戈特龙征（-）、技工手（-）。复查6分钟步行试验、肺功能变化都较前改善。目前继续治疗随访。
肺间质疾病队列2
隐匿或慢性起病，病程长，病情迁延，本组病例多持续进展，以活动后喘促进行性加重，多伴咳嗽或伴咯痰。影像学以“纤维化样改变为主体”（弥漫性网格、蜂窝、牵拉支气管扩张为主，伴或不伴磨玻璃影），基本处于肺纤维化形成期或晚期。临证以特发性肺纤维化、非特异性间质纤维化肺炎等类病变多见，病情基本不可逆。
四诊特点：本组队列病程隐匿，病程迁延，患者多伴汗出，表现为呼吸困难持续进展，静息或坐或卧正常，渐至呼吸浅短难续，动则诱发咳嗽、喘促加重，精神极为倦怠，多伴汗出、乏力，畏寒怕冷，或伴消瘦，食欲差，多伴口干不欲饮，夜尿多等。舌多暗红、淡红，脉虚数无力。
证候特点：阴证、寒证，虚证、虚实夹杂多见。近年来中医学界多将本病发展到纤维化阶段，病情持续进展，称之为肺萎。肺将大气之中的清气转化为精微之气，亦为人体之化源。肺叶萎弱不用的持续进展，即为肺之化源欲绝的过程，其喘促、咳嗽多为难治性咳嗽、呼吸困难为主。本组队列大多为肺气虚与肾不纳气之虚喘，初为肺气、宗气亏虚，继而浅短加重，吸气尤难，此时多以肾脏亏虚为主。肺之化源欲绝的过程，需要从中医整体观念入手，多为肺气宗气亏虚，但逐渐会导致浅短加重，吸气尤难，此时多为宗气与肾气亏虚，需要补肾纳气。宗气来源于清气与谷气，通过中医整体观念，调补其他脏器，达到补益肺脏的目的。但出现吸气困难后需加用补肾纳气方药。肺气阴与肾阴、阳两虚，肾精伤与气脱并存。
治则治法：以补肾纳气为主，方药有金匮肾气丸、参赭镇气汤、薯蓣纳气汤、定喘神奇丹等。
病案：李某，女，61岁，2014年5月16日初诊。主诉：咳嗽，活动后气短进行性加重1年余。2013年底患者无明显诱因出现咳嗽，无痰，伴有活动后气短，步行300m或爬斜坡即可出现，2014年3月患者就诊于北京协和医院，查抗核抗体系列等免疫学相关检查均为（-），考虑为特发性肺间质纤维化，未予治疗，2014年4月于香港玛丽医院行肺活检示非特异性间质性肺炎。现症见：咳嗽频繁，无痰，活动后气短，偶有咽中阻塞感，伴口干，双手近端指间关节僵硬。查体：双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及爆裂音，右下肺尤甚。诊断：iNSIP（特发性非特异性间质性肺炎）。舌暗红，苔白腻，脉沉细滑。辨证肺肾两虚，瘀阻肺络。治法方药：益气养阴，补肾通络。生黄芪20g，生晒参20g，麦冬20g，金银花20g，瓜蒌皮15g，红景天10g，穿山龙15g，仙鹤草20g，当归10g，炙杷叶10g，炙百部15g，淫羊藿15g，巴戟天10g，炙甘草5g。
2015年11月26日复诊，偶有干咳少痰，活动后胸闷气短，困倦乏力，步行距离增加，伴口干眼干，已无关节肿痛，无肌肉酸痛无力。舌脉：舌暗红，苔白欠津，脉沉细。辨证：肺肾两虚，方药：补肺益肾。生黄芪20g，熟地黄15g，当归10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，生杜仲15g，续断15g，枸杞子10g，山茱萸15g，穿山龙15g，红花6g，炙甘草6g。
肺间质病队列3
临床表现为慢性进展，反复喘促、咳嗽，呈进行性加重。以结缔组织病相关性间质性肺病和混合型非特异性间质性肺炎多见。影像学改变多以“炎症与纤维化”并见网格、少量蜂窝、牵拉支扩与实变、磨玻璃等征象。多为应用糖皮质激素无效、不敏感或在撤减过程中出现反复。
四诊特点：本组病人多为乏力倦怠，咳嗽喘促反复进展，痰少而黏、难咯，胸满脘胀，头汗出或胸以上汗出，畏风怕冷，或见手足厥冷，潮热、烦热阵作，多见口渴不欲饮，或口渴喜热饮，多见皮疹、关节肿痛、肌肉酸痛无力等反复加重，舌质淡红或暗红，舌苔多腻，脉沉弦细兼滑濡数等。
证候特点：寒热错杂、虚实夹杂。多为上热下寒、外寒内热、上盛下虚等。
治则治法：补益阴阳气血，祛除内外合邪。方药用柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、当归四逆汤、当归芍药散、引火汤等加减。
病案：翟某，男，85岁，主诉：间断咳嗽咳痰伴气短13年，加重2月。患者13年前诊断为间质性肺病，短期激素及中药治疗后好转。近两月无诱因，出现咳喘加重。现症见形体肥胖，面色白，极度乏力，精神差，稍动则喘促，静息稍气促，畏风寒、畏热，有汗，遇风冷、刺激性气味诱发后即痉咳频繁阵作，咳甚昼夜不止甚至夜不成寐，痰呈白色泡沫黏状，咽痒口干不欲饮，腰膝酸软，纳差，腹泻，夜尿多，夜尿5～6次，尿稍黄，大便稍溏。咳嗽喘促难于缓解。查体：双下肺可闻及爆裂音。曾在中国医科大学附属医院住院1月。舌淡白，脉右尺沉弱、寸关弦滑，左稍弦滑。中医证候：肺肾两虚，痰饮阻肺。治则治法：补肾纳气，益气养阴，熟地黄30g，补骨脂20g，锁阳30g，生杜仲20g，怀牛膝30g，五味子15g，小茴香30g，干姜10g，高良姜5g，吴茱萸5g，当归20g，阿胶珠20g，佛手10g，黑附片6g，炙冬花15g，首乌藤20g，麦冬20g，党参30g，薤白10g。
一剂药后咳嗽大减，咳嗽次数及痰量明显减少，夜间可睡眠，喘促减轻，夜尿次数减少，大便成形。2018年7月9日：咳嗽、气短减轻，痰少，夜尿仍频，舌淡苔白，脉弦缓双尺减。上方加浙贝10g，泽兰10g，皂刺10g，麦冬30g。2018年9月10日：患者大便稀溏好转，咳喘基本同前。晨起咳喘较重，吸气吸不到底。鼻痒咽痒，鼻干，怕冷，夜尿多，排尿无力。舌淡而润脉沉细。上方去羌活、独活、皂刺，加补骨脂20g，炙麻黄3g，炙冬花15g。2018年10月22日：咳喘基本平稳，咳嗽次数减少。干性咳，痰少白、黏稠、泡沫状，遇冷风流清涕，汗出可，夜尿多，4～5次/夜，舌淡苔白，脉缓滑。上方去炙麻黄、泽兰，加生麻黄3g，荆芥10g。
肺间质疾病队列4
本组肺间质病临床表现急性加重，多由上呼吸道或肺部感染所致，临床发热、咳痰喘加重，影像学无本病加重或以感染征象为主者。所有的肺间质病都有可能见到本病的急性加重，即在原有病变的基础上出现磨玻璃、实变影增加，临床出现断崖式的急剧恶化，表现为喘促欲脱，化源疾绝。多表现为正气急虚，邪气骤重，治疗极为困难。
病案：贾某，男性，63岁。2015年11月9日就诊。主诉：活动后咳嗽气促4月，加重1月。活动后喘憋，伴咳嗽4个月，进行性加重，生活基本不能自理，洗脸、卫生间均喘促，口唇紫绀，呼吸浅短，吸气尤难，咳嗽频繁，畏寒怕冷，无汗，痰为白色涎沫，量多。查体：杵状指，紫绀，双肺弥漫爆裂音。血气分析：I型呼吸衰竭。舌淡苔白，脉寸关沉细无力。辨证：肺肾亏虚，痰饮迫肺，处方：补肾纳气，温阳兼以化饮。党参15g，五味子6g，干姜30g，山萸肉30g，茯苓15g，半夏15g，细辛6g，炙甘草10g。2016年7月18日复诊，服药后生活可自理。咳喘减，痰减，仍吸气困难，舌淡苔白，脉双寸关濡缓。仍有间断的遇凉诱发加重。但可步行达1000米，又有胸前畏凉，畏食，吸气困难，舌淡胖苔白，脉濡迟紧无力。此后辨证加减治疗，以温阳益气散寒为法，此后，患者反复加重次数呈减少态势。逐渐可步行2000米。维持到2018年，因急性加重而死亡。
（首都医科大学附属北京中医医院呼吸科
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