2018年10月14日，一位患者从千里之外的浙江余姚赶到湖北武汉，说一个月以前因生活琐事而大发雷霆，致右眼突然失明，现在只有一半视野。医院检查未发现异常，医生无法诊断。该患者颇觉纳闷，明明右眼都快看不见了，为什么检查无异常？无奈之下想找中医寻求治疗。

　　患者诉近来两目及两太阳穴附近胀痛，右眼为甚。口干甚，口苦，反酸，自服逍遥丸后生口腔溃疡。入睡难，梦多，易醒，复睡难，翌日精神差，偶发头昏欲睡，记忆力减退，易怒。纳可，小便黄，夜尿1~2次。脉见弦象，舌红，苔白稍干。证属肝郁化火，胆经痰热。治宜疏木降火，清胆化痰。方投丹栀逍遥散合温胆汤加味。

　　处方：牡丹皮15克，炒栀子10克，当归10克，赤白芍各15克，柴胡10克，薄荷8克，茯苓20克，白术10克，炙甘草15克，生姜5片，枳实15克，竹茹10克，陈皮10克，法半夏10克，黄芩10克，川芎10克，制胆南星8克，炒谷、麦芽各15克，炒酸枣仁15克，夏枯草20克。10剂。

　　11月11日二诊。诉上药尽剂后又抓了14剂。服药2剂后视力开始恢复，两太阳穴附近不胀了。但服至8剂后，两太阳穴附近又发胀。盖证变而方药仍守也。考虑这与其侄儿建议将当归加至20克有关，即“补之不当致盲”的再现。现患者自觉脑中不适，腰痛（左肾结石）。查胆固醇偏高，颈椎不适，后脑勺晕，急躁易怒，胸闷，晨起口干，口苦，睡眠可，纳可。大便日1~2行，偏稀。小便黄，夜尿1~2次。脉弦，微数，舌红，苔白。故仍立足于治肝胆，但方药有变，改投疏胆解郁的小柴胡汤合滋养肝肾的一贯煎加味：柴胡10克，法半夏10克，党参10克，炙甘草8克，黄芩10克，生姜3片，大枣15克，生地15克，当归10克，炒川楝子8克，北沙参10克，麦冬10克，枸杞子15克，青箱子10克，密蒙花10克，石决明20克，牡丹皮10克，栀子10克，女贞子20克，墨旱莲20克，杭菊花10克，炒谷、麦芽各20克。14剂。

　　11月25日三诊。其侄子反映，患者每夜口干，泛甜，胃部不适，口苦消失，自觉胃中有火，欲饮冷水。大便日2行，质偏稀，夜尿2次，舌红，苔白腻，未诊脉，余尚可。上方加龙胆草10克，瞿麦20克，制鳖甲20克，5剂。

　　12月2日四诊。患者诉药后太阳穴处胀痛及胃部不适有所好转，但双眼视物模糊有所加重，右眼仅余内侧1/4处视野较清晰。现双眼发胀，略怕光，太阳穴发胀时头昏不适，记忆力较差，口干，纳可，眠可。余如前。脉弦数，舌红，苔薄白而润。微调思路与方药，改投四逆散合一贯煎加味：柴胡10克，枳实15克，白芍30克，炙甘草8克，生地15克，当归10克，川楝子8克，北沙参10克，麦冬10克，枸杞子15克，石决明20克，青箱子10克，菊花10克，夏枯草15克，黄连8克，牡丹皮10克，栀子10克，钩藤10克，葛根30克，白术10克，茯苓10克，炒谷、麦芽各15克。14剂。

　　12月23日五诊。患者诉眼睛视力维持原状，右眼动，略怕光，易醒，复睡难，性欲减退，胃胀好转，纳可。大便依然日2行，质偏稀，小便黄如茶。脉弦数，舌红，苔薄白。守上方，夏枯草加至20克，另加瞿麦10克，薄荷8克。14剂。

　　2019年1月13日六诊。其侄代诉：服上方后右眼视力明显好转。鉴于有肾结石，守上方加琥珀10克，鸡内金10克，玉米须10克。14剂。以巩固疗效。后期随访，视力恢复如初。

　　按：《证治准绳·杂病·七窍门上·倏然盲而不见》解释暴盲：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”本案正是如此。目乃肝窍，大怒伤肝及胆，气机郁滞，迅即化火，致胆气随肝气上冲，精血不得运于目而暴盲，胆经不利而致两目及两太阳穴附近胀痛。肝疏失常，津不上承，加之胆火上炎，是以口干、口苦、反酸；木病及子，故睡眠异常。自服逍遥丸后口腔溃疡，乃只顾疏肝，而未清肝胆也。丹栀逍遥散疏肝解郁、降火健脾，温胆汤清胆化痰，黄芩、川芎浓缩小柴胡汤之方义，利胆通络。余药以助清肝胆之力，且养肝和胃。复诊改用小柴胡合一贯煎加味后胃中不适甚或有火、泛甜，口干饮冷，多系一贯煎用之稍早，滋腻碍邪所致。患者三诊时未来门诊，因主症未大变，故守上方，加龙胆草、瞿麦等以增强清肝泻火之功。四诊患者来汉，微调思路，以四逆散易小柴胡，恐小柴胡中的党参、甘草补之太过而碍邪，不利于肝胆之气的疏泄复常。五诊效不更方，加薄荷使肝胆之火从上而散，加重夏枯草并另加善于清热软坚通络的瞿麦，使部分肝胆之热从下而出，形成上下分消之势。六诊时兼顾化石，治标以固本，疗效终于如愿。

　　本病除暴怒伤肝外，尚有惊恐过度，心神失守，气血逆乱，不能运精于目；或嗜辛酗酒，致脾胃湿热，反侮肝胆而然；或思虑太过，营血暗耗；或房劳太过，水虚火炽，以致脾肾之精不注于上等原因。（陈国权 戴征浩 湖北中医药大学）