小建中汤由饴糖30~50g、桂枝10~30g、白芍20~60g、炙甘草10~15g、生姜10片、红枣12枚组成。煎前水浸30分钟，煎煮30分钟，得约600ml，去渣，入饴糖搅匀，分早、午、晚饭前服。

小建中汤温养中气，补益心脾，调和营卫，缓急止痛。临床应用时须着眼于虚寒二字，以腹痛绵绵、喜温喜压、得食可缓、舌淡苔白润、脉象虚弦为目标。

本证以脾胃虚弱、气血双亏、阴阳两虚为特点，何以既有咽干口燥、手足烦热之热象，复有腹痛、喜温畏寒之寒症？山西名医李翰卿谓：“脾胃阳气虚弱，不能和阴，经脉失去濡养，故腹痛，腹部有纠急感；由于阳气虚弱，运化功能不足，津液因之亏虚而见心悸、衄血、手足烦热、咽干口燥等阴不和阳之证，及阳不摄阴而遗精，肌肉失养而四肢酸痛等证。”如此寒热症象，异于黄连汤、三泻心汤证之寒热错杂，故不可以寒治热、以热治寒，唯从健运脾胃、温中补虚中求之。《灵枢·终始》云“如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药”，此饴糖为君药之诠释也。尤怡《金匮要略心典》亦云：“中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”中者，脾胃也，为后天之本，居中州，运四旁。中气得充，脾胃得健，自能化生气血，以滋养脏腑髓脑、四肢百骸，调和营卫，扶正祛邪。故诸多虚寒病证从脾胃着手，可投本方求效。

中气不足，脾胃虚寒，可由饮食不节、劳倦过度、大病、久病或攻伐太过、滥用抗生素而起，临床常见脘腹疼痛、憋胀。疼痛特点为绵绵作痛，喜温喜压，饥饿则痛，得食可缓；憋胀特点呈坠胀，站立、活动则甚，睡卧休息则缓。此外，可见面色萎黄或苍白少华，畏寒喜温，体倦乏力，不耐繁劳，心悸短气，汗出恶风，劳则加剧，长期低热，颧赤少寐，手心热，手背、手指凉，小腿转筋，饮食无味，消化不良，咽干口燥，渴不欲饮或喜热饮，小便清长，大便溏薄，舌质淡嫩，苔薄白润，脉弦细缓。腹诊可见腹壁柔软而薄，腹肌紧张拘挛，心下、当脐动气应手。

饴糖甘甜，补虚健脾，本属君药，但药房多不备，余常以调味品店中麦芽糖或甘温之白术、甘平之山药代之。白术、山药合用，健脾阳，益脾阴，亦可收饴糖之效。虚劳里急，诸不足，加黄芪治之；血虚者，加当归以治。

案一

孙某，男，61岁。一年来神疲乏力、不耐繁劳，动则汗出、心慌，体重减轻10公斤，日步虚劳之途。某医院胃镜检查示：糜烂性胃炎、十二指肠炎，肠镜示：直肠炎。望其面色萎黄，肩削项长，唇干少荣。舌淡红，苔白腻。询知胃纳不馨，食后难化，口咽干，不思饮，腹中时痛，喜温，按压可减，大便一日二次，善思少寐，每晚两三点即醒，再难入睡。诊得脉象弦细长，腹肌紧张，无压痛。

脉症观之，此脾胃虚弱、气血不足之证也。盖脾胃虚则纳运呆滞，化源告竭，气血不足。气虚则神疲汗出，不耐繁劳；血虚则血不养心，早醒难寐。沿流寻源，虚劳诸症皆缘于脾土虚弱也。治当虚者补之，劳者温之。脾健则气血生，土厚则植蕃盛，此灌根溉柢之治也。

处方：桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，茯苓15g，饴糖50g，生姜10片g，红枣10枚。5剂。

二诊：神疲略轻，中虚一时难复也。守方加黄芪30g。7剂。

三诊：腹未痛，汗出减，神疲、消化均有改善。守方10剂。

四诊：可睡至4点之后，体重增加1公斤，中虚渐复，坤德渐充。嘱守方续服一月。

案二

段某，女，20岁，大学生。云13岁月经初潮，16岁行经腹痛，18岁后痛经加剧。望其面白泛红，鼻头微青，舌质淡，苔白腻。询知月经如期而汛，行7天左右，经至二、三日疼痛甚剧，色暗杂块，冷汗直冒，手足厥冷，下利，热敷可减，但必服布洛芬缓释胶囊，第四日渐缓。云病前不懂经期保养，吃水果、喝冷饮、浴凉水、衣短裙皆有之。平日纳便正常，食寒凉饮食易泄泻。诊得脉沉弦细，腹诊无压痛。

脉症相参，此寒邪凝聚胞宫也。桃核承气汤、桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤皆可治寒瘀痛经，然实者可行，虚则不相宜也。本案喜温喜按，脉象弦细，腹无压痛，显属虚寒夹瘀。《医宗金鉴·妇科心法要诀》“经后腹痛当归建”，谓经后血海已泄，气血不足，胞宫失养，加之寒凝血泣，故而痛也。宜建中温经，活血止痛。本案虽非痛于经后，然同属虚寒证也。预计10日后行经。

处方：黄芪30g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，当归15g，五灵脂10g，生姜10片g，红枣10枚，麦芽糖50g。7剂。

二诊：经期腹痛明显减轻，此寒散瘀化之故也。守方7剂。

今年暑假归来，因痤疮求诊，知痛经不再。

案三

胡某，女，46岁。自17岁行经，自云月月如遭刑。每先期而至，色鲜，量一般，行经四五日。至则小腹疼痛，冷汗淋漓，近乎休克，上吐下泻，四肢厥冷，夏季亦需厚被裹盖，怀热宝、饮姜汤，注射黄体酮、阿托品，仅止一时，卧床两三日渐缓。B超检查子宫正常。云其姑姑亦如是，且尤甚，曾两次休克，为此赴京诊治，某院检查无异常，主张切除子宫，彼不同意。患者自知系家族遗传，只好自认倒霉，承受月月之殃。自产后疼痛有减，一年中有几月较轻。望其面色萎黄。舌淡红，齿印深，苔薄白。平日胃纳尚可，饥则胃不适，口不干苦，大便日一行，腹不胀不痛。素畏寒倦怠，小腿夜里抽筋。切其脉，沉弦细，诊其腹，腹软，心下悸动。

察色按脉，此气血虚弱，寒邪侵袭胞宫，经脉不通而痛也。考通之法，《医学真传·心腹痛》云“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。本案之通，宜温之、助之。虽云祖上所遗，然未必系不治之症，刻下月经将至，当速用药。

处方：黄芪30g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，白术15g，砂仁10g，生姜10片g，红枣10枚。7剂。

二诊：经来未痛，已净四日，唯腰困而已。此寒邪散，气血畅，肾府亏虚也。守方加补骨脂30g、紫石英30g。7剂。嘱下月经前守方勿误。

案四

郭某，男，75岁。右侧胸胁、右臂患带状疱疹，先后住市某院、省某院，服普瑞巴林、加巴喷丁、氯芬待因、甲钴胺，服中药（全蝎、蜈蚣、附子、白芍、甘草、熟地、当归、龙牡）20余剂，每日输维生素C、B1、B6、B12，同时施以激光、针灸。刻下皮损康复已逾两月，唯疼痛难忍，尤以右臂为甚，服布洛芬缓释胶囊、卡马西平，然仅止一时，故来求诊。望其面色萎黄，患处皮肤光滑，有暗红斑块、斑纹。舌质淡红，苔薄白。询知右臂阵痛如锥如刺，轻时如蚁走窜，白日重于夜间，热敷、按压可减，行走需左手扶抱。胃纳呆，口干渴，大便日一行，夜尿频。神疲嗜睡，畏寒，膝冷，手足心热。患者5年前行膀胱癌手术，并有肺大疱、高血压病，日服缬沙坦、硝苯地平，血压一般160/90mmHg左右。诊得脉象弦细无力，腹软不痛。

西医认为带状疱疹后遗症之疼痛，系病毒侵入脊髓后根神经节，引起发炎、坏死所致，甚者数十年疼痛不休，为医学界公认之难治疼痛。本案脉症观之，系气血不足，阴阳两虚也。今表邪已净，则专主扶正建中，务使脾胃得健，气血得充，四肢百骸得养，其痛当自失也。

处方：黄芪60g，桂枝15g，炙甘草15g，白芍30g，生姜10片g，红枣10枚，麦芽糖50g。7剂。

二诊：疼痛较前时间短暂，范围缩小，晚上痛止。舌质淡，脉弦细。此人至衰年，桑榆暮景，其气血亏损，非短期可复，补气养血之治，任重道远。守方7剂。

三诊：疼痛明显减轻，精神大好，佳象环生，缘于气血冲和也。守方7剂。

12月25日，电话追访，仅偶尔微痛而已。（闫云科  山西省忻州市忻府区中医医院）