加载中…重视药证对应，拓展用药思路
(2022-12-21 09:41:45)《神农本草经》是现存最早的中草药专著，自古以来都是医者必读书目，是谓：“医者不可不知药，知药则必读‘本草’”。《神农本草经》通过归类把三百六十五味分为上、中、下三品，并记录了每一味药的产地、品种、功效，一药一用，简洁直观，主次分明，体现了药证对应的思想，是中药与中医高度统一的体现，是中药用于辨证论治的产物。后世在此基础上，创制了许多单味药组成的方剂，比如，独参汤大补元气，救逆固脱，用于治疗治元气大虚、昏厥、脉微欲绝及妇人崩产、脱血、血晕。现代药理研究发现，每一味药都是各种物质的复合体。就以人参为例，它含有人参皂苷、氨基酸、糖类、微量元素等多种成分。煎煮后，人参内各种物质还会重新转化。所以，一碗独参汤本身就是复杂的化合物。
药证对应思路可以为现代探索新药研究提供思路和线索，是中医药自主创新的重要突破方向。例如，屠呦呦研究员正是从葛洪《肘后备急方》中受到启发，从中药青蒿中成功提取青蒿素，拯救了无数的疟疾患者的生命。如果不知道青蒿可以治疗疟疾的功效，也不可能从中提取除有效成分青蒿素。再例如，当归在《神农本草经》中记载“治咳逆上气”，但是现代临床，当归一般用于养血补血、活血化瘀、调经止痛、润肠通便，很少用于治疗咳嗽。现代药理实验表明，当归的成分正丁烯夫内酯和藁本内酯对气管平滑肌具有松弛作用，并能对抗组胺-乙酰胆碱引起的支气管哮喘。所以，当归在肺系疾病的临床应用还有待研究开发。
药证对应在少数民族的传统医学中也有记载。笔者在贵州省玉屏侗族自治县支医时，曾探访大山深处侗族人民，发现他们有自己本乡特色的草药。其中，一种草药治疗一种疾病在临床上很常见。在黔东南州参观苗族展览馆时也发现了，当地的苗药基本都是单味药治疗单一疾病。例如，苗药中的马蹄金在当地民间广泛用于慢性乙型肝炎的治疗。现代研究显示，苯丙氨酸二肽类化合物是从马蹄金中分离所得的二肽衍生物，其母体为马蹄金素。以马蹄金素为母体化合物已设计合成了200个衍生物，就是这些化合物共同作用产生了疗效。这都是药证对应的实际应用。
现在中医界讨论的方证对应即是药证对应的延伸，是在中医基础理论思想指导下把药证对应做了进一步发挥，是利用药物的性味、归经等最大限度地发挥药物的协同作用。这也是后世不断总结临床用药效果，不断发展中医药的经验总结。所以，张仲景在《伤寒杂病论》中提出了合方治疑难思想，也是药证对应的延续和发展。当然，方证对应和药证对应的应用前提是诊断精准。对于临床上将药物简单堆砌造成药物浪费和治疗盲目现象是要摒弃的。（徐军奇 江苏省太仓市浮桥镇金浪卫生院）
“天干地支是基于人们对生活观察与体悟而产生，具有源远流长的文化背景与底蕴”，但干与支是如何来的，天为什么与干相配，地为什么与支相连？
干与支为象形字，文字是象思维的载体，其造字又是源于当时人们的生活。在远古时代，与人类生活关联密不可分的是自然界的花草树木。后来人类走出洞穴之后，开始了定居生活，与之相联系的亦延伸到其他方面。如在学会搭建窝棚和建造房屋过程中，随处可见的竹就成为了他们搭建窝棚和建造房屋常用的支撑材料。将竹梢连同梢头的竹枝去叶削尖，就做成了一根尖锐的竹梢，较为锋利且具极强的穿透力，这就是很好的抵御猛兽毒蛇侵袭的武器，同时也是非常犀利的渔猎工具。因此，“干”“支”之字形、字意是远古时代人们生活实践、观察与总结而来。
在《说文解字》中，“干”字形中间一竖类似于树和竹的主干，下面一横与树和竹主干上的分枝相似，上面一横则与现今的写法有比较大的区别，被写成了羊角形，寓意着树与竹的枝叶具有朝上发展的态势。因此，整个“干”字是树与竹等植物的象形。“支”则是指削去了竹的主干的细竹枝条，也就是从主干上分出的细小茎条。因此有“去竹之枝也，从手持半竹”的说法。
从竹的主干与枝条联想到“干”“支”的概念，又由于竹子和所有的植物一样，都具有主干与分枝的特点，所以“干”“支”渐渐地演变成为对所有植物的普称，又因为人类的躯干和四肢与植物的干支十分相像，所以“干”“支”也被用来表示人类或者其他的物象。由于植物的发芽生根、成长繁茂、开花结果以及凋零枯萎，都与节令时序的转换有关系，所以，古人便将干支用作记载时间流逝和变迁的普及性历法了。也正因为树木、竹林以及野草等植物一年四季的变化是最为直接可观的物候现象，而竹木又恰巧是古人进行采集和渔猎等活动不可或缺的工具，所以“干”“支”才会被用作纪历的名称。
先人们常常把竹木制作成主干，用以构架那些架设在窝棚和房屋上端高处的柁梁或行条。将柁粱以及支撑它们的立柱结合起来看，整个形态与“干”字非常相似，而且柁梁位于房屋顶端，与“天”一样也是在高在上的。于是，古人通过联想，将窝棚顶端像“天”一样高远的柁梁与“干”字联系在了一起。古人搭建窝棚，需先在四周和中间打木桩，在此基础上再立柱架梁。古人通过联想，将支撑和承载的木桩与深埋木桩的“地”相联系在一起。天干地支由此而来。（张静远 赵娟 林辰 南京中医药大学）
“阴平阳秘，精神乃治。”若阴阳发生偏盛偏衰，则会出现——
中医学认为，作为正邪相争、正不胜邪的结果，阴阳失衡是一切疾病的本质特征。尽管其因人、因病而程度不同、形式各异，但阴阳失衡作为疾病的基本状态，概括起来却不外乎有低下、亢进与紊乱三种情况。兹就此加以梳理，以正于同道。
低 下
功能低下是指脏腑在司职过程中出现衰弱无力或受碍而难以尽职的状态。
脏腑衰弱无力属于“精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》）的范畴，其成因主要有二：一是先天禀赋不足。禀赋是指受之于父母而形成的体质状态，决定着发病的易感性与倾向性。若禀赋有欠，常易致患某病，如“因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也”“肉不坚，腠理疏，则善病风”“五脏皆柔弱者，善病消瘅”“小骨弱肉者，善病寒热”“粗理而肉不坚者，善病痹”（《灵枢·五变》）。二是后天失养，即“生病起于过用”（《素问·经脉别论》），如饮食、起居、情志（七伤）、劳逸（五劳）等或过或偏，都会耗损人体气血阴阳，进而削弱脏腑功能。而据《医宗必读》“肾为先天之本”“脾为后天之本”之论，后世在分析脏腑虚损病变时多源责于脾、肾。
一般而言，血与阴主物质基础，气与阳主功能状态，因此五脏功能（习称为脏气）低下多因于脏之气与阳的量与质的不足，如脾气虚，则运化无力，水湿内停，流注肠中则大便溏薄，泛溢肌肤则见水肿；生化无源则气血匮乏，无以充养而见面色萎黄、神倦乏力，甚而形体消瘦等；升降失调则见纳差、脘腹胀满。再如肺气虚，肃降无力则可见咳喘无力，气短、动则益甚；宣发失司则畏风、自汗等。又如肾气虚，煦养无力则可见腰膝酸软，封藏无力则滑精、早泄，尿后滴沥不尽，小便频数多等。而这些脏气不足的共有表现是倦怠乏力、精神萎靡、面色不华等。由于“阳虚为气虚之甚”，因而阳虚多是在气虚的基础上，突出表现为温煦无力而见畏寒肢冷，或手足不温等。
基于阴阳互根、气血互生的原理，脏腑功能的状态无疑还要受到阴血盈亏的影响，而阴与血的充养是脏气正常的基础与保障。
此外，内外环境对脏气发挥也有重要作用，当病理产物停留阻滞，即会妨碍气血运行，进而制约脏腑履职，甚而出现“大实有羸状”。这是一个因虚致实、复又因实致虚的复杂过程。如肝疏泄不及则成郁，郁之既成，又可进一步衍生出血郁、火郁、湿郁、痰郁、食郁等，从而成为许多疾病的发生基础。此如《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”
现代医学之免疫功能低下，肺、心、肾功能不全，内分泌功能减退（如甲状腺功能减退、原发性肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退症等），中医学认为其大都存在着气虚或阳虚的征象，由于推运或温化无力，形成了虚实夹杂的局面，因而益气、温阳是其基本治法。
亢 进
功能亢进是指脏腑的某些功能超出正常水平或实际能力，呈现出有余或太过的状态。
人体是一个以五脏为中心，通过经络联系而构成的有机整体。脏腑各司其职，相互协作，只宜尽职尽责、安守本分，不宜恣意发挥、冒进突出。否则过犹不及，成为阴阳偏盛的病态。
阴阳偏盛是指阴或阳一方过于亢盛的病理状态，属于“邪气盛则实”（《素问·通评虚实论》）。从感邪性质而论，病邪侵袭人体，多同气相求，以类相从，即阳邪易致阳偏盛，阴邪易致阴偏盛，“阳胜则热，阴胜则寒”（《素问·阴阳应象大论》），因而阴阳偏盛往往出现机体的寒热变化。又由于阴阳之间的互根互制，一方偏盛或以另一方的偏衰为背景或基础，或制约另一方而使之虚衰，进而出现“阴胜则阳病，阳胜则阴病”（《素问·阴阳应象大论》）的发展演变结果。
具体而言，脏腑功能亢进常见于两种情况：一是阳热偏盛。如胃火炽盛可见消谷善饥，口渴多饮等；心火亢盛则见心悸、心烦失眠，甚则狂躁谵语等；肝火旺盛可见面红目赤、急躁易怒、头痛头晕、口苦、胁痛等。二是升发太过，主要与肝有关。肝为风木之脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用，主藏血而司疏泄，喜条达而恶抑郁，其气升发，故其病理变化复杂多端，每于初始见肝气郁结，郁久有余而化火，而肝火炎上可致阳亢，阳亢失制则可动风。或因于阴血不足，肝体失柔，肝阳失制，也可致阳亢于上。
阴虚阳亢应与虚阳浮越相鉴别。病变基础前者为阴虚，无力制阳，后者为阳虚，阴盛格阳（戴阳），因而虽皆可见面色潮红、目赤、咽喉干疼等上部热象，但下部症状迥异，前者见手足心热、溲黄便干，后者则见畏寒肢冷、溲清便溏。
现代医学诊断中的功能亢进，如脾功能亢进、内分泌功能亢进、自主神经功能亢进、躁狂症等，其形成过程极为复杂，临床表现也各有特征，而中医学认为这些亢进状态多有阳热偏盛或阴虚火旺的基础，至于具体辨证结论则需根据综合分析得出。
紊 乱
功能紊乱是指人体组织间的各种关系出现失度、失向、失时、失序、失位等问题的状态，广泛存在于各种病变过程中，可以是病变的结果，也可以是病变的原因。
正常情况下，脏腑彼此互助互制、相辅相成，保持着和谐有序的动态平衡。但对某一功能而言，脏腑的参与度与重要性是不一样的，因而彼此的亲疏关联度也不一致，如肝、脾主升，肺、胃主降；肺主呼气，肾主纳气；胃主纳，脾主化，等等。同样，气血津液之间也都存在着密切联系，如气能生血、生津，行血、布津，摄血、摄津，血、津能载气等。
邪气致病，常见直接损伤或扰乱脏腑，使其不能正常履职，如风热或痰热扰肺，则可致咳、喘；痰热、痰火、肝火等扰心，可致心悸、失眠，甚至躁狂；湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，可致黄疸；痰湿蒙蔽脑窍则可发眩晕。
除此之外，邪气加害还会间接影响其周边关系，致脏腑失和，关系紊乱，如心火不能下降于肾，肾水不能上济于心之心肾不交，可见失眠、心悸、眩晕、耳鸣等。肝气横逆，恃强凌弱，最易戕伐中土，犯胃可致痛、呕、呃等，乘脾可致胀满、泄泻等；脾胃失调，胃强脾弱则能纳不能化、脘腹胀满等；营卫不和可见自汗，其中卫弱营强者见身不发热而时自汗出，卫强营弱者见时发热而自汗，不发热则无汗。气血不和的表现较为复杂，或见气不生血的气血两虚，或见气不摄血的出血，或见气不行血的瘀滞、疼痛、肿块，或见血随气升的头痛、眩晕等。
若气机逆乱，升降乖戾，阴阳失于顺接，则发为厥证而见猝然昏仆，或伴四肢逆冷；肺气上逆可致咳、喘；胃气上逆可致呕、呃；肝气上逆可见头痛、眩晕；脾气下陷则可致胃、直肠、肾、子宫下垂等。
现代医学中以功能紊乱为特征的病症，如自主神经功能紊乱（交感、副交感神经间的平衡失调）、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱（某种激素分泌过多或过少）等，临床常表现为综合征的形式。其发病每由多病因叠加而成，但常与心理因素、精神刺激相关，因而中医学多从情志学说、气血理论等加以认识。
综上所述，阴阳失衡的低下、亢进与紊乱的三种状态，基本涵盖了临床常见的病变状况。而就临床实际而言，三种状态常交织出现，只是有所侧重而已。至于辨治，理应遵循“损有余而补不足”（《道德经》）的“天之道”，及“无问其病，以平为期”（《素问·三部九候论》）的治疗理念，审证求因，随证立法，辨明主次，治病求本。总体而言，应在充分考虑“三因制宜”的基础上，通过扶正祛邪以恢复“阴平阳秘”的平衡状态。具体而言，当遵“虚者补之，实者泻之”等则，以补益之法（益气、温阳、养血、滋阴）以扶正，以汗、吐、下、消之法以祛邪。而对于功能紊乱者，则以调和为宜，兼顾处理好正邪之间、脏腑与各组织之间的关系。 （朱光 河南中医药大学）
治未病是在长期医学实践中不断发展进步和完善的系统学说，是中医治疗学和养生学的重要组成部分，为维护人们的健康发挥了重要作用。治未病的内涵主要包含未病先防、欲病防发、既病防变、瘥后防复等环节。而在这一疾病发生、发展、转归、预后的整体动态流程中，“气血的病变和防治”贯穿始终，因气血是人体的基本物质，无论何种健康状态和诊治用药均需与之相应。因此，本人提出“调气血，畅气机，以平为期”作为治未病原则。
学术渊源
《素问·宝命全形论》曰“人以天地之气生”；《灵枢·营卫生会》曰“中焦亦并胃中……乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”；《素问·调经论》曰“人之所有者，血与气耳”。气血一源二歧，血本于气，气寓于血，互相维系转化，不可分隔。若气血不和，则百病丛生。国医大师邓铁涛在五脏相关学说中指出人体是以五脏为中心的功能组合体，其中气血阴阳为五脏相关的信息单元和控制因子，五脏相关联的基础是人体气血阴阳等物质与功能相互影响的结果。国医大师孙光荣认为“中和”是机体阴阳平衡稳定的基本态势，可依据“中和思想→中和辨证→中和组方”的体系化思辨诊疗模式，采用调气血、护脾胃、平升降、衡出入、致中和的治疗方法进行临床诊疗。本人认为未病时及时预防使之不发则为“中”，发病时及时控使之不会继续恶化则为“和”，若气血中和则病安从来？同时，需注意与天地和、与脾胃和、静心中和、养生中和等。
学术内涵
“调气血，畅气机，以平为期”可从以下几个方面理解：气血是人体身心神活动的物质和功能基础；气血失和是诸多疾病发生的基础，并贯穿始终；调节气血的生成和输布是防治疾病的根本和关键，其中尤应以脾胃调理为中心；平和是人体身心神健康的体现，达到平和状态是防治疾病的最终目标；治未病包含未病先防、欲病防发、既病防变、瘥后防复等，贯穿疾病发生、发展、转归、预后、调护的整体动态过程，其理念和技术可广义应用于未病和已病各个阶段的防治；临床疾病变化万千，在恪守气血为本之时，务必治病求本，不可机械，需因时、因地、因人、因病、因证、因药而灵活化裁；饮食习惯、心理情绪、工作方式、生活环境、社会状态等会对疾病产生双向影响，“养心、养德”是首要的养生法则，可助气血通调，人体平和。
具体构成
气血为本，平和为期
人之身心以气血为本。《难经·八难》曰：“气者，人之根本也。”气对于人体有推动、温煦、防御、固摄和气化的作用。血循行于全身，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，对全身组织器官起着营养和滋润的作用。血是人体神志活动的物质基础，故有“神为血气之性”之说。人体的气血充盈，才能神志清晰，精神充沛。气为血之帅，血为之母，气血的阴阳必须保持相对的平衡，人体才会健康，气血一旦失和，则百病丛生，《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生”。而气血又总以脾胃为本，以心肺为动，以肝肾为根，各脏腑共同参与，协调为平，方可免生疾病，中医强调阴平阳秘，精神乃治，正气存内，邪不可干，故以平和为期。
调畅气机，升降出入有序
随着社会竞争越来越激烈，日趋增加的生存压力打破了人体的生理机能与社会压力之间的系统平衡，越来越多的人感觉身心疲惫，失眠，烦躁，记忆力下降等。经过多年的临床总结发现，导致亚健康状态的病因与人类的情志有着密切的关系，最终发展为疾病。《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤矣，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。这就说明气的升降出入是人体生命活动的一种表现，气的升降出入一旦停止，也就意味着生命活动的停止，气的升降出入紊乱，就会导致脏腑功能的紊乱，从而发生疾病。治未病为疾病防治的核心原则，从不同角度切入进行身心调理，注重气机的调畅，可以达到事半功倍的效果。
个体化诊疗与治病求本都重要
天人相应，因地制宜 疾病防治须与地同纪，遵因地制宜的法则。岭南虽阳气旺盛，但由于该地人群腠理疏松，汗液外泄偏多，伤及阴津，阳气无所伏藏，而中焦阳气易虚，上焦则呈虚热之象；阴湿既盛，炼液为痰，痰阻中焦，阳不下降，阴不上腾，故而岭南的特殊地理环境及气候特点决定了痰湿病证和气虚病症多发。岭南痰湿多为阳虚所致，当用温药温化痰湿，并需时刻顾护内虚体质，所以在岭南地区的疾病防治中常需寒热并用，气血同调，清上热、温下寒、调气血为不二法门。
天人相应，因时制宜 《黄帝内经》曰：“人以天地之气生，四时之法成”“顺四时变更之道，逆之则灾害生，顺之则苛疾不起”，指出“四时变更之道”是指一年四季“春生、夏长、秋收、冬藏”的变化规律，若应顺规律养生保健会减少发生重大疾病，而依此规律灵活加减用药也可起到天人相应、药半功倍的效果。
辨体辨证，因人制宜 “辨体论治，辨证论治”是临床诊疗的基本原则，即辨体与辨证结合，先辨体后辨证，而后在此基础上选方用药。同时，在驱邪治标之时应根据患者的不同体质选用平补、清补、温补、缓补之品。
选药组方应动静相宜，升降寒热平衡 在组方选药时也应重视动静升降寒热的平衡。例如，养阴生津为静，补气宣味为动；补血养血为静，祛瘀活血为动。另外，药物有寒热之分，体质和疾病也有偏寒偏热之别，故体质、气候、病邪、病机、处方用药等之寒热偏向应有机结合，以达平衡。
总之，人体以气血为根，以平和为期，以脾胃为本，以未病为准。在临床诊疗中，需详辨天地人病证药之异同，参合饮食运动心理情志之功用，以德为本，以仁为先，以精为要，力做“明”医，多为患者服务。（陈瑞芳 广州中医药大学第一附属医院）
夏季湿热之气重，人易困乏，胃口差，粥“与肠胃相得，最为饮食之妙诀也”。根据五运六气“司岁备物”理论，“岁谷宜白，间谷用豆”原则，推荐荷叶扁豆薏米粥。
材料：鲜荷叶1张或干荷叶50克，清水2000毫升；白扁豆50克，生熟薏苡仁各50克，粳米100~200克，大枣7枚（擘开）。
做法：荷叶加水煎开，弃荷叶留水；荷叶水中加入白扁豆、生熟薏米、粳米、大枣，大火烧开，小火煲30分钟，粥熟即可食用。
功效：荷叶，苦、平，清暑化湿、止渴生津、解火热；白扁豆，甘、微温，补脾、化湿、消暑；粳米，甘、平，益脾胃，除烦渴。共奏健脾祛暑、和胃化湿、生津之功。
今年总体运气影响脾、肾二脏，参考司天运气方药，推荐五味冬瓜老鸭汤。
材料：老鸭250～500克，木瓜50～100克，五味子50克，冬瓜150～250克，五指毛桃30～50克，水适量。
做法：老鸭洗净、切块、焯水；诸物共放入水中，大火烧开，转小火煲2小时，调味食用。每周1～2次。
功效：五味子，酸、甘、温，补肾宁心，补益五脏；木瓜，酸、温，平肝舒筋、和胃化湿；冬瓜微寒，消热、利水；鸭肉，甘、平、微寒，益气利水、补虚劳、滋五脏；五指毛桃，甘、平，健脾补肺，行气利湿，同时气味芳香，口感极佳，兼有调味之妙。本药膳共奏健脾、和胃、益肾、安五脏之功。
外治疗法在“治未病”中的应用探析（上）
刘继洪 广东省佛山市中医院
“治未病”的理念早在古代就被提出来。2008年国家中医药管理局正式启动治未病健康工程，构建中医特色的预防保健服务体系，推动各级中医院成立治未病中心（科），运用外治疗法治未病有了较快和系统的发展。笔者在10多年的临床实践中逐渐形成了在南京刘农虞教授提出“三病学说”基础上的“定性-定位-定法-评估-调整”的外治疗法“治未病”诊疗模式，受到广大病人的欢迎，有一定的特色和成效。
中医外治法是在中医基本理论指导下运用药物、手法、艾灸、针具或者其他工具施于体表或者从体外进行治疗的方法。《灵枢·逆顺》提出：“上工，刺其未生者也。”即提出在疾病“未生”时即以针刺的方法干预乃为“上工”之举。现代治未病理念主要包括5个方面：未病先防、早期防治、既病防变、瘥后防复、养生保健，即是将疾病分5个层次：无病、欲病、新病、盛病、病愈。外治疗法干预体质偏颇可取得一定体质改善，能将体质的偏颇程度控制在较低点，可选用针刺、灸法、刮痧、拔罐、火针、耳针、刮痧、拔罐、耳穴埋豆、按摩、点穴等。目前对于中医治未病操作标准和指南的内容及方法仍较局限，缺乏规范的诊疗模式，导致医者对于干预方法的选择较难掌握。笔者采用定性、定位、定法及评估调整的诊疗模式，力求从诊断、治疗到后续的保养都有规范及相应的措施，此方式受到患者欢迎，同行肯定。以下介绍外治疗法进行治未病的诊疗思路和方法。
三病学说概述
《黄帝内经》云：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。”南京刘农虞教授提出三病学说值得参考。
经筋病：病机为卫气郁结，卫气与邪气所合即为筋病，临床表现为筋急筋纵，治疗原则为舒筋柔筋，治疗方法为经筋疗法。
经脉病：病机为气血阻滞，临床表现为不通则病，治疗原则为祛邪通脉，治疗方法为针灸药疗。
脏腑病：病机为阴阳盛衰，临床表现为脏腑虚实，治疗原则为补虚泻实，治疗方法为药疗针灸。
诊疗思路
定性：患者前来就诊首先通过体质辨识及四诊来辨别患者体质和疾病的性质。我科选用王琦教授的九种体质分型，参考2009年由中华中医药学会发布的标准，作为中医体质临床研究的重要依据。体质分型为患者通过先天禀赋及后天获得所形成的一种体质，即患者之本质。再结合患者就诊当下的情况，如面色、舌脉来判断疾病的表里阴阳寒热虚实，即疾病之本。之后以患者体质为本、疾病性质为标综合考虑，进行进一步的治疗。
定位：通过耳穴、经络测评的方法来辨别脏腑经络的失调以及病位。耳穴诊断法是中医特色诊断法之一，临床中常用的方法是望诊、触诊及电测法。运用耳穴诊断法，能较准确掌握病情，辨别病变的脏腑及部位。通过经络检测则亦可定位病变脏腑。耳穴及经络测评不只是对已出现疾病的诊断，也可检测出脏腑、经络的失调状态，体现未病先诊功能，二者合用可提高准确率且有助于针对性治疗。
定法：结合定性、定位来选用确定相应的治疗方法。以下为笔者常用的外治方法及其适应证。
耳穴疗法：根据定位法的耳穴诊断结果选取反应点及相应的穴位，其中干预措施包括：耳穴贴压法：即在耳穴表面贴敷压丸的一种简易疗法，能持续刺激穴位，安全无副作用，适用于惧怕针刺、复诊时间少的人，治疗范围广泛；耳穴毫针法：即予无菌针灸针针刺耳穴的方法，治疗有针对性，可直接调节脏腑功能，常与耳穴贴压法联合运用于体质偏颇者的调理，若患者为气虚质可选用镀金针，因耳穴金针疗法补气效果更佳；耳穴埋针法：使用皮内针埋入耳穴的方法，其刺激量会稍大于耳穴贴压法，可与耳穴贴压法交替使用，适用于慢性疾病和疼痛性疾病，起到持续刺激，巩固疗效和防止复发的目的；耳穴电针法：即在耳穴毫针法的基础上接电针仪，以产生强烈刺激，能起冲击治疗功效。
腹针疗法：采用薄智云教授的腹针疗法，其疼痛较少，且患者在留针时体位舒适，被接受度高。薄老认为以神阙为中心的神阙经络系统是全身高级调控系统，对全身有宏观调控作用。笔者认为无痛腹针较适合“治未病”患者，能将“三病学说”与“天地人”三部针法很好结合，“天”部针法调局部，“人”部针法调经脉，“地”部针法调脏腑。如可采用引气归元、调理脾胃的“地”部针法以固本培元，加上“天部”针法消除即时的症状，达到标本同治的目的。
脐针疗法：脐针是由齐永教授所发明，齐教授认为脐是人体最大的全息元之一，根据不同的疾病选用不同的全息理论，其中运动系统、疼痛性以及体表性疾病的治疗根据脐洛书全息规律，治疗脏腑病变则根据脐八卦全息，其治疗的针对性强，疗效显著。笔者常配合腹针疗法来治疗脏腑性、疼痛性及疑难疾病。脐针可调动潜伏的先天经络之气，治疗时往往会取得意想不到的效果。
筋针疗法：筋针属经筋疗法，为刘农虞教授研发，是经筋针法的一种浅刺针法，其特点是无感无痛且疗效迅速。采用《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”，以“以痛为腧”“以结为腧”“以舒为腧”为主选取筋穴，适用于经筋病的治疗。笔者常用于经筋病变引起的疼痛性及功能不调性疾病的治疗，有针到痛除之效，配合皮内针、耳穴疗法以巩固疗效。
《黄帝内经》云：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”注重养生是到达健康彼岸的舟楫和桥梁。养生治未病重在四调：调精神；调呼吸；调起居；调饮食。
调精神
虚静益神。调神摄生，静养为首：这是调摄精神，益寿延年的重要方法。经常保持思想清静，心态平和，不为名利和物质所累。《黄帝内经》记载：“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖，不惧于物。”静养作用。精神内守，有助于肾精封藏，精气充盛，可以内养五脏，外御邪侵，则身体强健，病无从由生。《黄帝内经》说：“恬澹虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”
省思养神。“思则气结”思虑过多会导致气机郁滞，气血循环流通不畅，日久气郁化火，耗伤精血，从而导致肾中精血亏损。省思作用：省思少虑，养心敛思，能保全肾中精气，使机体生理功能处于最佳状态，神清气爽，健康长寿。
畅怀怡神：畅怀是指舒畅情怀，即舒调七情六欲，使其畅达，以利心神和调，五脏安定。七情过极危害健康，《内经》认为“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”从而影响到肾中阴精之藏守。舒畅情志的方法有诗歌词赋、琴棋书画、花木鸟鱼、艺术欣赏、古物收藏、旅游垂钓等。精神有所寄托，去除烦恼，陶冶性情，抒情畅志，保持健康的心理状态，促进养生长寿。
调呼吸
调呼吸（调息）是道门养生的入手功夫。
调息的作用。通过气息的调整可以达到护肾养生的目的。“呼出心于肺，吸入肝于肾。”天地之精气通过口鼻吸受，入藏于肝肾，对肾中精气有培补充益之作用。体内浊气则通过心、肺的作用而排出体外，从而实现吸清呼浊、吐故纳新之清浊气体交换。
调息的方法。用二吸一呼的深呼吸方法以达到养生护肾的目的。调息如与调神联用，效果更佳，即《黄帝内经》所谓：“呼吸精气，独立守神。”现代医学研究：深呼吸有助于提高肺活量，增强呼吸肌的功能，增加血液中的氧含量，改善重要脏器的氧供等作用。
调起居
起居失宜是中医学内伤性致病因素之一。《皇帝内经》强调“起居有常，不妄作劳”是“形与神俱”之身心健康的重要保证。
起居有常。中医认为饮食无节，起居无时是早衰的主要原因之一。双休日、五一、十一长假之后是医院就诊高峰。此间的起居失宜可能是导致疾病发生的主要因素。
顺应四时。人的生命活动和自然界的变化息息相关，人们要适应自然界的变化，使人的生命节律与自然界的变化节律同步。人的生活起居要顺应四时昼夜的变化，做到衣着适当，饮食合理，起居合宜，动静相随，才能保持健康，增强体质，避免邪气的侵害，从而达到健康长寿之目的。《皇帝内经》有“法于阴阳”，“合于术数”“春夏养阳，秋冬养阴”等养生原则和方法，就是要求人们养生必须遵循四时变化规律。
劳逸适度。中医认为过劳过逸皆可致人于病。过劳包括体劳、神劳和房劳过度等方面。致病特点一是耗气，二是伤形。耗气：劳力太过，导致内脏精气耗损，功能减退，可见少气懒言、气喘汗出、神疲困倦、形体消瘦等症。伤形：长期用力太过，劳伤筋骨，组织损伤，久而积劳成疾。
调饮食
中医主张人的饮食应该适时适量，不可过饥过饱；同时要注意食物的洁净；强调“药补不如食补”的补法原则，主张通过合理的饮食调节，能够收到药补同样的效果，而且可以避免药物性能的偏胜引起的脏腑功能失调。（刘玉宁 北京中医药大学东直门医院）
——阳气与“治未病”有密切关系
“治未病”概念发生于《黄帝内经》（简称《内经》），但有多个维度的意涵，既有“未病先防”“有病早治”，也有把握疾病过程中的疾病未生、邪气未盛、邪气已衰而正气未复重要时机及时采取措施等丰富内容，务必要予以准确理解，全面认识。
《黄帝内经》治未病意涵
《内经》“治未病”的三个维度
“治未病”是《内经》对生命科学确定的重要理念和命题，有三个维度的内涵。
第一维度是健康管理。“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”（《素问·四气调神大论》）之论讲的就是养生、健康管理，即调摄尚未患病的机体，防患于未然，防止疾病发生。所以孙思邈认为，“善养性者，则治未病之病，是其义也”（《千金要方·养性》）。养生概念发端于先秦诸子第一人管仲，在其《管子》中首次提出了“养生”概念，直至《吕氏春秋》才从生命科学的角度予以论述，《内经》奠定了中医养生理论的基础，有十分丰富的内容，包括形神共养、协调阴阳、顺应自然、饮食调养、谨慎起居、和调脏腑、通畅经络、节欲保精、益气调息、动静适宜等一系列养生原则，而协调平衡是其核心思想。当一个人身体达到平衡点的时候，是最健康的，也即“未病”的“平人”状态。
第二维度是治其先兆。疾病的先兆阶段也即所谓“欲病”状态。所谓“欲病”即疾病即将发作的状态，或称“发病先兆”阶段。《素问·刺热》篇所言之“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。显然，此处的“治未病”，不是未病先防，而是治其先兆。
第三维度要求医生精准把握疾病的发生发展时机，及时采取有效把控措施予以干预，为“治未病”的最高层次。即“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次，刺其已衰者也；下工刺其方袭者也，与其形之盛者也，与其病之与脉相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之谓也”（《灵枢·逆顺》）。此处强调医生要辨识并精准把控疾病过程中的疾病未生、邪气未盛、邪气已衰而正气未复等重要时机并及时采取有效措施，才是所谓的“上工刺其未生者也”，就是说在疾病未发生前先行预防，而不是在疾病发生后才去治疗；所谓“刺其未盛者也”，就是指邪气未亢，防止疾病加剧；所谓“刺其已衰者”，是在邪气衰退而正气未复时，施以针刺以肃清病邪，防止疾病发展传变，并促进机体早日痊愈。显然，这是《内经》倡导“治未病”的最高层次。
既病防变的理论和临床意义
至于“既病防变”治病理念，《内经》中虽已确立并有大量的临床实例，但真正将其纳入“治未病”概念的含义之中则是《难经》以后的事。如《难经·七十七难》之“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也？然，所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工治已病者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”《金匮要略》篇首即论对“上工治未病”作了论述，认为“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”等。此后才将“既病防变”的治病理念纳入“治未病”概念的内涵之中。
“既病防变”的临床意义主要体现在临床实践活动的过程中，掌握疾病的发生规律和传变途径，采取有效手段阻止其进一步演变、传变，以防加重病情。在诊治疾病时，仅对已发生病变的部位进行治疗是不够的，还必须掌握疾病发展传变的规律，准确预测病邪传变趋向，对可能被影响的部位采取预防措施，以阻止疾病传至深处，终止其发展，传变。清代温病学家叶天士根据温病的发展规律，热邪伤及胃阴，进一步发展，可损及肾阴，主张在甘寒养胃的同时加入咸寒滋肾之品，以防肾阴被损，并提出了“先安未受邪之地”的防治原则，可谓是既病防变原则具体应用的典范。
瘥后防复是治未病的拓展
“瘥后防复”思想则是后人在《内经》临床实践体会影响下对“治未病”思想的拓展。
所谓“瘥后防复”，是指疾病痊愈后防止复发。疾病初愈，虽症状消失，但此时邪气未尽，正气未愈，气血未定，阴阳未平，必待调整方能渐趋康复。所以在病后，可适当用药物巩固疗效，同时配合饮食调养，注意劳逸得当，生活起居有规律，以期早日康复，从而避免疾病的复发。
治未病与健康三级防护
依据以上有关《内经》“治未病”内涵的解析所见，中医“治未病”思想与现代医学疾病的三级预防相吻合。
“未病先防”与第一级预防亦称为病因预防相合。二者都是针对机体、环境和社会致病因素的预防，从而达到防止疾病的发生与发展。诸如各种养生方法的应用，各种预防接种对传染性疾病的感染前的控制，慢性非传染性疾病如糖尿病（《素问·奇病论》），发作性疾病如哮喘咳嗽（《素问·咳论》）、癫痫、精神疾病（《灵枢·癫狂》）发生前的控制，遗传疾病的受孕前控制（《素问·病能论》）等。
“既病防变”与第二级预防亦称“三早”预防相合。二者都是在疾病初期采取相应措施，对病情做到早期发现、早期诊断、早期治疗，将疾病消灭在萌芽状态，防止病加重和发展，如外感热病（《素问·热论》）防其传变即是其例。
“瘥后防复”与第三级预防亦称康复治疗，是疾病进入后期阶段的预防措施相合。如《灵枢·经脉》所论重病后期的“大杖重履，强食生肉”即病后康复。《素问·热论》之“多食则遗，食肉则复”，则是从临床护理学的角度，提出了病后防其复发的实例。
“治未病”工程，是在中医理论指导下，研究环境因素对健康的影响，运用养生预防等中医药特有的方法和手段，达到未病先防和既病防变的目标。其理论蕴涵着我国当前医疗卫生以“预防为主”战略的精髓。随着科学进步和经济发展，“治未病”的重要性逐渐显现出来，且医学由疾病医学向人的健康的医学倾斜，将疾病的防治重心前移，根据受检人的相关生命指征，对其作健康状态辨识和健康状况进行个性化评估，确定其健康状态和体质类型，有针对性地分析易患疾病倾向，提出相应的健康调养原则，为进一步调整体质、预防易患疾病、改善健康状态提供决策依据等理念无不与其相合。
阳气是影响“治未病”的重要因素
《素问·生气通天论》深刻地论证了阳气与健康的关系，肯定了阳气是决定性命寿夭的重要因素之一，认为“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。这是确立阳气是影响“治未病”重要因素的思维基础。
基于“阳者卫外而为固也”之论，可知阳气是人体防御外邪入侵的基础与核心，能固护肌表，防止外邪入侵；抵御外邪，防止疾病的发生，使人体免于罹病，从而达到“未病先防”的效果。
《内经》基于“天运当以日光明”的类比思维，可以凝练出人体阳气是人类生命活动的基本动力。阳气的这一作用，体现于人体阳气能促进机体的生长发育，促使人体脏腑器官的各项机能的发生，激发和推动人体的气机气化的升降出入、离散聚合的不同活动状态的完成，温煦和推动着体内精、气、血、津液的生成、输布与代谢。在阳气的上述作用基础上，既能提高罹病机体抗御邪气的能力，阻止病邪在体内的传播扩散，防止疾病的传遍演化（《素问·刺热》），也能驱逐邪气外出，促进疾病早愈。阳气还能促进病后受损脏器修复，促进罹病机体早日康复（《素问·热论》）。
《内经》基于阳气的日节律、四季节律特性，制定了顺应一日不同时段（《素问·生气通天论》）和四季不同时令的具体养神、养形、养五脏的具体方法，并据此拟定了“春夏养阳，秋冬养阴，以从其跟”的基本原则（《素问·四气调神大论》）。任何脏器罹患大病，其康复过程有其内在规律，不可鲁莽行事，此即“久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？岐伯曰：昭乎哉圣人之问也！化不可代，时不可违。夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长，命曰圣王。 故《大要》曰：无代化，无违时，必养必和，待其来复”（《素问·五常政大论》）。此节强调病已去而正气未复，即久病之后，“气从不康，病去而瘠”的调养方法。病除之后，“经络以通，血气以从”，就不能急于求成，要“养之和之，静以待时……待其来复。”“化”，指自然界的生化现象。“代”，代替。原文认为自然界的春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏的生化现象，都有相应的季节时令及其规律，这是不以人们意志而改变的客观规律，人们只能顺应而不可违逆，病后机体康复也应遵循这一原则。当人们认识了自然规律，就可应用自然规律，即所谓“调之正味逆从”“养之和之”之法皆属此意。
总之，阳气的作用体现于人类生命活动的各个层面并贯穿于始终。正因为如此，无论在哪个维度的“治未病”，都需要阳气的参与，所以在临床工作时，务必要予以关注。
扶助阳气是“治未病”的重要思路
张介宾指出“扶阳抑阴”为“医道之纲纪”（《类经附翼·医易义》），这一理念对于中老年人的“治未病”过程尤有意义。
一是“阳气盛衰”直接影响着人体的健康、影响着人的寿夭。
二是阳气渐衰契合当今中老年人群的身体状况谱。当今中老年人群“阳常不足，阴常有余”（祝味菊《伤寒质难》）格局的形成因素有：人口老龄化所致的体质因素、寒邪作祟、嗜食生冷（损脾伤阳）、工作烦劳（过劳则耗阳伤阳）、房事太过、作息无常（使阳气不能按时敛藏充养，久而久之造成阳气虚损）、恣用苦寒、滥用激素、滥用抗生素等。故张介宾有“阳非有余，阴非不足”之论（《景岳全书·传忠录》），此论的目的在于强调“重阳”理念的现实意义，当今的临床“治未病”工作，亦当如此。
三是人口老龄化，老年病、慢性病以阳虚为多。基于阳气是生命的动力，阳气逐渐减退是人类衰老的基本因素，所以，中老年人群的脏腑机能减退之病症增多、气血运行障碍而致的病症增多、津液运行迟滞而生的痰饮水湿病症增多、肿瘤病随着年龄的增高发病率随之增加，加之随着年龄的增加，脏腑器官的衰老，机体对于药物治疗的反应性也会随之降低、减退，此即《内经》所谓的“神不使”（《素问·汤液醪醴论》谓人体机能对药物、对治疗方法的反应性不能发挥作用）的缘故。
因此，基于“阳气……失其所则折寿而不彰”，以及“阳强则寿，阳衰则夭”（《景岳全书· 阳不足再辨》）之论，充分体现中医自古都高度重视阳气在“治未病”中的作用。因而固护阳气就是临床各个层次的“治未病”工作的重点内容。
“治未病”概念发生于《内经》，有多个维度的意涵和丰富的内容，务必要予以准确理解，全面认识，才能使这一彰显中医药特色的临床工作得以有效实施。（张登本 陕西中医药大学）
治未病从调养脾胃做起
摘自2023-4-7中国中医药报
孙茜 江苏省中医院
两千年前，《黄帝内经》就提出“是故圣人不治已病，治未病”，时至今日，“治未病”这一概念越来越被大众熟知。但什么是未病？如何治未病？大家却并不十分了解。江苏省中医院消化科主任徐陆周表示，脾胃为后天之本、气血生化之源，所以治未病可从调养脾胃做起。
脾胃为后天之本
徐陆周介绍，治未病是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法，它实际包含三个方面的内容：第一个是未病先防，即没有得病的时候，要预防疾病的发生；第二个是既病防变，即疾病发生以后，要尽早诊断治疗，防止疾病进展；第三个是瘥后防复，即疾病痊愈以后，要预防它的复发。
中医认为脾胃为后天之本，人体通过脾胃来消化吸收营养物质，五脏的气血需要通过脾胃化生。
中医有“四季脾旺不受邪”的说法，就是说如果脾胃功能强健，气血供应也就充足，脏腑的功能较强，身体状态就会比较好。如果脾胃虚弱，会出现气血生化不足、脏腑功能虚衰，还会产生湿滞、饮食停滞、水邪不化等各方面问题，容易引发疾病。所以说，治疗脾胃病、提高脾胃的功能，在一定程度上能够预防疾病，达到治未病的效果。
这些信号提示脾虚了
现在民众生活条件普遍较好，一日三餐都比较富足，长期营养过剩或摄入大量煎烤油炸、辛辣甜腻以及过凉过甜的食物，都会加重脾胃负担。再加上很多人由于平日工作繁忙，长期缺乏运动，也容易导致脾虚。另外，如长期处于压力大、精神紧张、思虑过多的状态下，也容易导致脾胃功能受损。
“当脾胃功能虚弱的时候，我们自身会出现一些异常的表现，千万不要忽视。”徐陆周表示，脾虚后可出现运化功能下降、气血生化不足、水湿停留等情况，具体症状如下。
气血不足常表现为精力不足、身体乏力困重、少气懒言、容易疲惫、面色萎黄、指甲口唇颜色淡、时有头晕。
运化不足就是对食物的消化吸收功能下降，表现为食欲不佳、消化不良、容易胃胀、舌头发黏发腻、大便溏软。
脾虚的其他表现还包括肌肉不够强健，运动耐力下降，手脚怕冷，一吃冷的东西容易胃胀、腹泻等。
中医调养有妙招
中药内服
中医会根据患者的不同症状表现，辨出脾胃虚寒、脾胃湿热、寒湿犯胃、肝气犯胃等不同证型，并开出个体化的中药汤剂供患者服用。常用中药包括山楂、青皮、木香、半夏等。山楂入脾、胃经，具有健胃消食、行气散瘀、化浊降脂的作用；青皮入肝、胃经，具有疏肝、消积化滞的作用；木香入脾、胃经，具有行气止痛、健胃消食的作用；半夏入脾、胃经，具有燥湿化痰、降逆止呕的作用。
脾虚者可选择芳香悦脾、健脾消食的中药，代茶冲泡或煎煮饮用。如玫瑰花泡茶饮，有理气养血和胃的功效；陈皮性温，归肺、脾经，每日取适量冲泡饮用，有健脾养胃的效果。
中医外治
艾灸
艾灸具有温中散寒、扶正祛邪的作用，艾灸脾俞（在背部，第11胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸）、胃俞（在背部，第12胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸）、中脘（在上腹部，脐中上4寸，前正中线上）、神阙（在上腹部，脐中央）等穴位，可以祛除寒气，强健脾胃。
刮痧
刮痧通过在局部经络进行反复刮动、摩擦，促使皮肤出现出血点，可活血祛瘀、疏通经络。脾虚者刮痧可选阿是穴（局部痛点）、足太阴脾经、足厥阴肝经。
穴位按摩
推荐两个常用的健脾穴位：中脘和足三里。中脘在上腹部，脐中上4寸，前正中线上，具有和胃健脾、降逆利水的功效。操作时用掌根按揉2~3分钟，每天操作1~2次。足三里位于小腿外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前嵴一横指处，是脾胃保健要穴。可用拇指的指腹端按揉此穴或握拳用指间关节叩击此处，每日2~3分钟。
中药热敷
脾虚者可用温通驱寒的中药（如丁香、小茴香、肉桂、青皮、乌药等研末）配合青盐进行穴位外敷治疗，在热力与药力的双重作用下，热敷局部使毛细血管扩张，血液循环加速，故能达到温经通络、行气止痛、健脾和胃、祛湿驱寒的功效。此法治疗胃痛、胃胀、食欲不振、泛酸、嗳气、腹泻等消化系统疾病属寒证者有较好效果。
中药沐足
足部有三阴、三阳之经脉，运用中药足浴能促进气血运行，有助于疏通经络气血、健脾安神、调节脏腑功能。足浴常用药物有鬼针草、艾叶、红花等。
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