基本资料

　　柳某，女，43岁，入院时间2020年1月28日。14年前因卵巢癌行手术治疗，术后定期复查，未见肿瘤复发。

　　发病过程

　　患者1月21日开始发热，最高体温39，伴周身酸痛乏力，少许咳嗽，痰少。外院行胸部CT提示“双肺多发渗出”，考虑病毒性肺炎，予奥司他韦胶囊、热毒宁注射液、更昔洛韦注射液等治疗，但效果不理想，持续高热。入院前1天复查胸部CT提示肺部渗出较前进展（具体不详），拟“病毒性肺炎”收入湖北省中西医结合医院。14年前因“卵巢癌”行手术治疗，术后定期复查，未见肿瘤复发。平素体质状态较差，易感冒。入院诊断：病毒性肺炎；恶性肿瘤个人史。

　　入院体格检查：T 38.6，P 82次/min，R 22次/min，BP 121/78mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数2.14×109/L，淋巴细胞绝对值0.65×109/L。炎症标志物示C反应蛋白（CRP）10.91mg/L；降钙素原＜0.020ng/ml；血清淀粉样蛋白A 30.72mg/L。血气分析示pH 7.44，氧分压（PO2）98mmHg（给氧6L/min），二氧化碳分压（PCO2）35mmHg，碱剩余（BE）0.2mmol/L。肝功能示：白蛋白（ALB）38.1g/L，乳酸脱氢酶299u/L；肾功能、凝血功能正常。治疗上西医给予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服抗病毒治疗。入院后查血常规提示白细胞计数下降（2.14×109/L），考虑不能除外抗病毒药物副作用，于是入院第2天停用利巴韦林注射液，维持阿比多尔抗病毒治疗。入院后查新型冠状病毒核酸检测阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎（重型）。

　　首诊证候

　　1月30日（患者入院后第3天）首诊：患者神清，发热，入院后仍反复高热，最高体温39，发热前无恶寒，咳嗽，痰少，气短，活动后气促，纳差，周身酸痛乏力，无口干口苦，小便正常，大便日2次，偏稀。舌暗红、齿痕，苔白厚腻，脉滑数。

　　辨证论治

　　病机诊断：湿热疫毒，闭肺困脾。

　　治则治法：急则治标。清热化湿，宣畅气机，分消湿毒。

　　中药处方：血必净注射液50ml加入生理盐水，每12小时1次，静脉滴注；中药汤剂以小柴胡汤合藿朴夏苓汤、升降散加减。拟方如下：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，生石膏20g，藿香10g（后下），厚朴10g，茯苓30g，党参15g，苍术10g，槟榔10g，蝉衣10g，僵蚕10g，连翘10g，甘草6g。

　　服法：水煎成300ml，不拘时少量频服。

　　随诊过程

　　2月2日二诊：患者神清，用药2天后热退且后续无反弹，周身酸痛明显缓解，觉乏力，仍有气短，活动后气促，咳嗽，痰少，纳欠佳，无口干口苦，小便正常，大便偏稀、1～2次/d。舌淡暗、有齿痕，苔厚腻，脉滑数。辨证为肺脾两虚、余毒困肺，以行气健脾、降肺定喘为法。方如下：白术15g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，藿香10g，麻黄5g，生姜10g，槟榔10g，茯苓15g，苦杏仁10g，枇杷叶10g。

　　以上方加减治疗6天。

　　2月8日三诊：患者神清，活动后气短，咳嗽明显减轻，痰少，纳正常，无口干口苦，大便每日1次，不成形。舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉滑。2月5日胸部CT渗出较前吸收。考虑湿浊内蕴，治以益气健脾、行气化湿为法，予异功散合苓桂术甘汤加减。拟方如下：陈皮10g，法半夏10g，太子参20g，茯苓30g，白术10g，黄芪10g，泽泻15g，桂枝10g，猪苓15g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g。

　　服法：水煎成300ml，分早晚2次温服。

　　上方加减治疗，其后病情稳定好转，2月11日胸部CT基本正常，后于2月22日康复出院。

　　按语

　　证候特点：本案例为较常见的新型冠状病毒肺炎重型患者。患者临床表现为反复高热，发热前虽无恶寒，但存在周身酸痛乏力，仍提示湿浊疫毒困表。咳嗽、痰少、气短、活动后气促，均为湿浊疫毒闭肺的常见表现。此外，该患者见纳差，大便日2次、偏稀，结合舌暗红、有齿痕，苔白厚腻，脉滑数，当属湿浊疫毒困脾的表现。

　　病机分析：患者既往恶性肿瘤经手术治疗，存在本气虚衰的基础。此次症状以反复高热为重点，而对于出现高热的新型冠状病毒肺炎患者，需要鉴别其是否仍有表证。依据临证经验，如出现畏寒、肌肉酸楚乏力症状，则需考虑存在表证。若脉象见浮，则表证的依据更为充分。该案例患者除了反复高热外，还有咳嗽、痰少、气短、活动后气促，故考虑为湿浊疫毒闭肺，而纳差、大便偏稀，结合舌暗红、有齿痕，苔白厚腻，脉滑数，当属湿浊疫毒困脾的表现。湿浊疫毒化热，闭肺困脾是新型冠状病毒肺炎普通型、重型患者常见证候。

　　治疗思路：本患者由于入院后复查白细胞计数低下，停用了利巴韦林抗病毒治疗。中医药治疗方面，辨证考虑素体肺脾气虚，湿热疫毒困阻而不得宣畅，以行气健脾、宣畅湿毒为法，不宜苦寒直折，给予小柴胡汤合藿朴夏苓汤、升降散加减，以分消湿热毒邪。经过治疗，在未使用糖皮质激素的情况下，2天后即热退，周身酸痛等症状明显缓解，复查白细胞计数回升，体现了中医药在退热方面的优势。后期以益气健脾、行气化湿为法，予异功散合苓桂术甘汤加减进行调护。

　　临证启发：湿浊疫毒化热，闭肺困脾是新型冠状病毒肺炎普通型、重型患者常见证候。在治疗上，需要根据患者四诊信息，权衡湿热轻重，再选用具体的治疗方案。湿重者重点在芳香化湿，湿热并重者则需清热、化湿兼顾。此时尤其注意应该分消湿邪，使湿去热孤，而不能妄用苦寒清热，以免遏阻困闭湿邪，否则病势缠绵难愈。对于有表证者，需要芳香解表，较常用的方剂为藿朴夏苓汤。（黄东晖 谢东平 广东省中医院援鄂医疗队）

针灸助新冠肺炎重症患者“脱机”案
摘自2023-5-1中国中医药报
李颖文 广东省中医院
2023年1月28日，笔者受邀用针灸协助治疗一新冠肺炎重症合并左肺脓肿患者。患者男，41岁，症见：神清，精神疲倦，气管插管呼吸机辅助通气，胃管鼻饲，气促，发热，38.2，口中痰涎，脸色晦暗，小便量少，大便稀烂，四肢肌肉废用性萎缩。查体：体温38.2，血压137/84mmHg，血氧饱和度90%；皮肤黏膜色泽紫绀，口唇紫绀，呼吸急促，左上肺听诊呼吸音稍低，双肺听诊湿性啰音，心率122次/分，心律齐，呼吸机予容量控制通气（VCV）。双侧脉浮滑动紧，重按无力，脉息比4.2。
中医诊断：肺痈（元气大亏，痰瘀阻络）。
西医诊断：新冠重症肺炎合并左肺脓肿。
治法：扶正祛邪，疏通经气。
治疗方案：1.月老无痛针灸：王氏京分刺、十全大补针；2.月老臂针、新腹针肺部对应区；3.束骨、通骨、足三里、丰隆、地机、筑宾、鱼际、太溪、神门、内关。留针1~2小时，每天一次。
临床疗效：针刺协助治疗第3次，患者痰量开始减少，纤支镜吸出痰液黏稠度下降；针刺协助治疗第5次后，开始尝试减少纤支镜使用次数，由每天2次减至1次。一共协助治疗12次，患者生命体征平稳，痰量明显较少，拔除气管插管，脱离呼吸机，转普通病房。
按 本案主要抓住“气血流通则为补”的原则，用了数个针灸方案组合疏通经气，改善肺部通气，改善肋间肌和腹肌的张力，并应用了应象理论直接针对病灶进行干预以达到鼓舞正气、扶正化痰之疗效。
王氏京分刺是内蒙古一个乡镇医生家传的针刺方法，后被冯大为老师发掘并临床用于治疗一切心肺系列疾病，可有效改善肺通气及心功能。该针法共由十五针组成：在胸骨第一、第二、第三、第四胸骨下，中心线大约旁开一寸（胸骨旁凹陷处）向肋骨的生长方向斜向上扎贴皮针，共8针；膻中旁开两分，向上各一针，共2针；中脘与中脘旁开一寸各一针，共3针；肩井向颈部方向平刺各一针，共2针。笔者治疗新冠肺炎重症患者多使用本法，能有效改善肺通气。
新冠重症肺炎患者元气大亏，遂用十全大补针大补元气，固护正气。十全大补针为20针，包括中脘、下脘、气海、关元、双侧天枢、双侧大横、双侧滑肉门、双侧外陵、双侧强肾以及肝穴、脾穴、心穴、降胃气穴、降肺气穴、升肝穴等，可大补元气，调节脏腑阴阳平衡。针刺月老臂针、新腹针肺部对应区应用了应象理论，直接通过远治法对病灶进行干预。本案还进行了传统穴位的干预，太阳为开，太阴为开，阳动阴随，肺气疾病与膀胱经不开有关，膀胱与肺是别通关系，针刺束骨、通谷协助肺气宣肃功能；足三里、丰隆、地机、筑宾清热健脾化痰；神门、大陵、内关、太溪强心补肾。针刺治疗激发了患者脏腑气血自我调节功能，使其肺功能得以恢复，最终得以“脱机”。