详论“透风于热外，渗湿于热下”大法
(2022-10-14 05:01:14)
摘自2022-10-13中国中医药报
王玉生
山东省德州市中医院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院
叶天士在《外感温热篇》中说：“（温邪）在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”叶天士对温病初起挟风挟湿的治疗，制定了原则性的大法，对临床实践起到了重要指导作用。
笔者认为，“透风于热外”是针对温挟风而言，是指宣透风和热；“渗湿于热下”是针对温挟湿而言，指应用渗湿法导湿邪、热邪从小便而走。临证应用时要辨温热之邪的不同，邪气在卫、气、营、血以及上、中、下三焦的不同，分别采取不同治疗策略。
透风于热外即辛凉透表
因风为百病之长，四时皆有，并常与其他邪气相兼入侵人体，所以温邪亦常与风邪相兼而入侵，除风温外，春温、温毒，甚则秋燥亦常兼风邪。
为何温病初起挟风者要透风于热外呢？温病初起挟风者，实为卫分证，以发热、微恶风寒、头痛、鼻塞、咽痛、口干、咳嗽吐黄痰、舌苔薄白或薄黄、脉浮数为特征，此为温挟风邪在肺卫，致卫表闭塞，肺气失宣。风为阳邪，善行而数变，如与温热之邪相搏结，势必风热燎原，化火最速，或进一步侵入气分，甚或逆传心包，入侵营血。所以在温挟风初起之时，要解表散邪以防内传，这即是叶天士所说的“透风于热外”。所谓“透风”即透达、清透、宣透风邪之意。“透风于热外”即是经宣清透达而使风邪和热邪同时被驱于体外。叶天士所说的“不与热相搏，势必孤矣”，指经“透风于热外”以后，风和热已被透发驱散，即不可能导致风与热相搏结而成孤立温热之邪。
对此文之解，后世医家众说纷纭，多数认为“透风于热外”是治疗温病初起外有风邪、内有里热的一种方法。应用透达风邪法，待风邪去，里热势孤后再行清解里热法。笔者认为，这样解释既不符合临床实践，更不符合叶天士原意。“透风于热外”即是应用辛凉透表法，宣透风与热，使风与热同时解除，凡辛凉之品，既能祛风又能清宣热邪，哪有只祛风透邪而留有温热之理？再看叶天士原文所应用药物，薄荷、牛蒡之属皆为辛凉，既有透散风邪之能，又有辛凉透热之功，根本不可能单独散风而留有表热，叶天士原文已言温热在表，并无论及存在里热，再说，针对外有风热、内有里热之治，当用表里双解法，而非单宣透表邪。关于温挟风的卫分证，自古至今皆治以辛凉透散，例如吴鞠通为此而设的辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散，无一不受叶天士这一治疗思想影响。
渗湿于热下即渗利小便
为何温病初期挟湿要“渗湿于热下”呢？温邪挟湿，除了湿温、暑温以外，风温、春温、温毒，尤其是暑温，皆可以外受湿邪而挟湿。湿为阴邪，重浊滞腻，和温邪相兼侵入人体，常阻遏卫阳，或壅滞太阴，或郁闭三焦，所以对这种湿与温热搏结者，最宜渗利。渗，即渗利小便，一则俾湿从尿解，二则热亦可随小便而通利于下，也即前贤所说“治湿不利小便，非其治也”。为什么叶天士称“渗湿于热下”呢？多数医家认为这是针对湿热在下焦的治法，或解释为针对温热病挟湿且湿重于热者。还有人认为，此为热邪为水湿所遏，不能外透，而应淡渗利湿，使不与热邪相搏，孤留热邪等。笔者认为，温热挟湿无论在上焦、中焦或下焦，皆可用淡渗法。叶天士亦称温挟湿初起多阻滞肺气，壅郁肌表，常以发热或恶寒、头痛身痛沉重、胸闷少食、脉濡、苔白为特征，治当宣肺气，佐淡渗以利膀胱。《临证指南医案》华岫云按语说：“湿阻上焦者，用开肺气佐淡渗通膀胱，即启上闸开支河，导水势下行之理。”由上所述，说明叶天士立该法并非独指适应于温挟湿在下焦证。笔者认为，关于孤留热邪说，无论从理论还是临床实践看，难以自洽。叶天士之“渗湿于热下”法即渗利小便，导致湿与热同时从小便而出，并非孤留热邪。
关于温热挟湿并非单指挟外湿，即便挟有内湿，亦是叶天士所指的范围。例如外感温邪，因患者素蕴脾湿，使得温邪和湿邪留恋难解，常出现身热久不退、头身痛而沉重、胸脘胀闷、纳呆等症。治此也同样应用“渗湿于热下”法。
应用要点
临证应用“透风于热外，渗湿于热下”大法，应注意以下要点。
诊断温热是否挟风，应四诊结合，全面分析。凡兼有恶风，鼻塞流涕，头痛或身痛阵作而走窜不定等症，可以诊为挟有风邪。温挟风邪者，多为温热病初期的卫分证。常用方剂如桑菊饮、银翘散。
对于温热初期挟风的“透风于热外”法，临证必须根据不同的温热邪气而取不同的透法。一般风温、春温挟风者，只取辛凉宣透风热即可。如属暑温挟风者，可取清暑透达风邪法；如秋燥挟风者，要视凉燥及温燥的不同，凉燥挟风者宜宣肺润燥、辛透达表以祛风，温燥挟风者宜辛凉透散风邪、宣肺润燥为治；湿温同时兼挟风邪者，要在宣散湿热的同时，适当配伍透散风邪之品。
“透风于热外”法的用药，宜辛散透达，不宜温燥伤津，宜祛风宣透，不宜固表恋邪。一般多取桑叶、菊花、蝉蜕、薄荷、牛蒡子之类。对于偏寒者，可适当配用防风、荆芥穗之属。药物剂量宜轻不宜重，以取轻清透达之功。总之既要“透风于热外”，又要防伤津助热。
诊断温热是否挟湿，亦当四诊合参，审因辨证。凡挟湿者，常以头身沉重而痛，胸脘胀满，或恶心欲呕，舌苔白厚，脉濡为特征。其次要分清外湿还是内湿，外湿者多兼有恶寒发热、鼻塞流涕、头胀痛等症，常用新加香薷饮。内湿多兼有胸脘满闷、不欲饮食、四肢浮肿、大便溏薄、脉缓等症，多用藿香正气散。
“渗湿于热下”法的用药，在掌握一个渗字的基础上，再根据不同的温热之邪以采取不同的配伍，风温、春温挟湿者多辛凉淡渗于热下，暑挟湿者多配清暑渗湿于热下。更要掌握好渗湿不可香燥伤津，清热不可寒凉助湿邪。二者必须兼顾，不可顾此失彼。
应用“渗湿于热下”法时，必须明确分辨温邪挟湿是在上焦、中焦还是下焦。在上焦的肺卫表证者，可宣肺以渗湿，多用银翘散，其中银翘清宣肺气，竹叶渗湿于下；在中焦的太阴脾湿蕴结者，可取健脾渗湿法，多用桂苓甘露饮，其中茯苓、白术健脾，泽泻、猪苓、滑石祛湿；对于温挟湿伤及下焦肝肾者，必须做到救阴不助湿、渗湿不伤阴，笔者常用药对山药、莲子肉。
对于温热挟湿者，还要分辨邪在卫、气、营、血的不同。邪在卫分治宜宣透辛散以渗湿；在气分则要清解气分以渗湿；邪在营血为温挟湿邪化热化燥，伤及血络导致的各种出血证，治疗则以先清热凉血止血为主，待血安热解再渗湿于热下，但忌用伤津助热、耗伤营血之品。
回归原象思维正中和合传承创新——解析“观其脉证，知犯何逆，随证治之”
(2024-08-20
03:26:25)[编辑][删除]
回归原象思维 正中和合 传承创新
——解析“观其脉证，知犯何逆，随证治之”
摘自2024-8-19中国中医药报
中国工程院院士 中央文史研究馆馆员 王永炎
中医学人需要将历史文明内化于心，学习“大医精诚”，以恻隐之心，在大脑深处自动地对知识、经验、创意进行组合，思象以尽意，体现仁德诚敬、格物致知的精神。
中医药学是具有科学与人文双重属性的学科，具备思维原创的优势，其临床重实践经验传承，以维护生命健康、防治疾病的共识疗效为命脉。1955年，任应秋先生提出辨证论治是中医临床特色。《伤寒论》以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”作为辨证论治的总则。今对其谈谈我的认识。
何为“观其脉证”
据证言病、病证结合对待“病的人”，须观天地以察象，将人的健康与疾病置于天地之间，融入到大自然中去认识
观其脉证是以象为先，辨证以具象为端始。通过四诊观察人体生理反应状态的异常属于具象，其包括情绪、心理异常的表象。以象为素，素是从象中提取与病机相关的信息；以素为候，候由一组有内在联系的象、素组合而成。象、素、候联结成境，境是通过望、闻、问、切，用语言文字表述的信息，是症状、体征动态变化的状态。以候为证是证据，通常以数个象、素组合成有内在联系的复合证候。证之辨属意象思维，是对证候本质属性的认知。
在人体小宇宙层面，具象思维与概念思维是可以互鉴互动的。然而，据证言病、病证结合对待“病的人”，则必须观天地以察象，将人的健康与疾病置于天地之间，融入到大自然中去认识。对一元正气的升降出入、对病机顺逆的整体流转、对预后吉凶的预判，都需要对人与天、小宇宙与大宇宙有整体观，应变而适应，合规律而顺自然。从体悟证候辨证之象思维是“象以筑境，境以扬神”研讨证候体系，当以“上工守神”为至要。
何为“知犯何逆”
我查房临结束前多问及“您还有什么需要我帮您做的事吗？”常遇有患者谈及坎坷隐曲之病因及病证演化的过程，由此获得了真切的病因病机
“知犯何逆”系探索病因病机，必与精气神失调，气机气化、神机神韵失衡相关，多与升降出入失常相关。《素问•六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”“逆”者为人体功能失衡，就显隐、黑白而论，显学可见具象、表象，隐喻的病机常是黑箱之“逆”，医者当给予“原象”诊察，即拓展象思维的原发创生性。例举《伤寒论》“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。此太阳病误治转太阴、少阴病，认清病因病机则理法自明，随证治之。联系21世纪疾病谱的更迭变化、现代难治病发病率的擢升，“何逆”多有隐喻。我查房临结束前多问及“您还有什么需要我帮您做的事吗？”常遇有患者谈及坎坷隐曲之病因及病证演化的过程，由此获得了真切的病因病机。证候动态时空的多维界面与演化特征的把握，需要原象思维临床诊疗的介入。促进“黑箱”向“白箱”、“幽玄远”向“彰明常”的演化，必须回归原发创生性的象思维。
回归原象思维具有时代的紧迫性。从历史范畴看，东西方文明有过对立、碰撞和矛盾，也有分合、共筑和交流，于21世纪向和合互鉴方向迈步。在中国，政令德化，1991年，“中西医并重”方针确立。2016年，《中华人民共和国中医药法》颁布。中医药学的优势在于临床，其原创思维核心即是原象的创生性。近代沪上名医大家恽铁樵先生提出“揆度奇恒，道在于一”，国学原理论“五脏应属五藏（cang）”是形态与功能的集合。原象即一、即无、即太虚、即元气、即混沌。道在于一，“一”也是“无”，无是自然法则的无中生有，“无”非数字化为零的无，也非真空无所有的无，而是易道的无，是无极而太极之无。无有相生是易道，永恒不变的“一”，“一”有大小远近、混同包容的特质。天下定于“一”，天得“一”以清。“一”强调整体性与认知共同性，即“尚一”“尚同”而求同存异。“有容乃大”重视异化的正负逻辑的物我合一，以天人合德、生生不息回应“存在者”将“存在”于“是”的本真本然。所有的新见解、新问题的原创性，正是“象”的整体动态流转，这决定了他们具有“非对象性”“非现成性”“非实体性”及“原发创生性”诸品格。“中”乃是不过分又无不及，“同”与“异”不相同，“和”与“异”可相容，几种“异”合在一起就是“中”，所以“中”的目的是达到“和”。“正中和合”体现了儒道互补的国学原理。
近期，我读了中国社会科学院王树人先生《回归原创之思：“象思维”视野下的中国智慧》，其主题是针对“原创之思”被遮蔽而缺失的现实。原创需要求知、求理，而关键在求悟。悟性的培育和提高主要不是靠理性逻辑的概念思维，而是要靠象思维。象思维是对华夏文明传统思维本质内涵和基本特征的概括。象思维是观、范畴。观，即整体动态观；范畴，即辩证时空流转、天道自然一体的范畴。象思维是在研究中华民族长期农耕文明传统思维方式本质与特征过程中提出的，理解象思维应立足于“非唯唯物”，融入心灵哲学，把精神当作生命的一种力量。在人生的时空中，通过艰苦努力以充实自己，从一种抽象的力发展成为具有实在内容的“一个”自己。从精神看此时，它就是“一”，是“天”，也是道法自然。古贤哲惠施讲“至大无外，谓之‘大一’；至小无内，谓之‘小一’”，大一寓有小一，小一蕴涵大一；大一则宇宙天地，小一则粒子再细微，即今为基因、蛋白质。老子曰：“大曰逝，逝曰远，远曰返”。“大一”混沌散漫真元之气，逝而流转为“九”。气，此由远而近、由近而返，显示整体流动的变化。庄子曰：“天地与我并生，而万物与我为一”，其“并”又“生”之象表明“贯通”是动态的，生生之谓“易”，“物我合一”进而具体化。还有“知行合一”联系“形神合一”构建了心身调节的重点。
儒家“崇有”，道家“贵无”，“无中生有”是不变的自然法则。联系“知犯何逆”求索、诠释病机，“知其白，守其黑，为天下式”以白与黑及白黑与黑白流转透析病机。以“有”探其“逆”之病因，并欲逆叛转顺遂，必以自组织、自演化、自调节、自稳态为重要举措，以正中和合为目标导向。形与神俱、形神合一也是象思维强调生命结构整体性的临床彻悟。
何为“随证治之”
“随证治之”的目的是观象议病，通过全息辨证与复方调节的机理整合以取得共识疗效
“随证治之”中的“治”包括治则、治法，方药上承理法，以理、法、方、药一致为准则，其目的是观象议病，通过全息辨证与复方调节的机理整合以取得共识疗效。其方法论以标本、先后、主次组方遣药为主旨。回首我在“973”研究项目“方剂关键科学问题”中提出的整体和谐效应假说，即各种不同药物配伍产生的不同效果，源于中药对抗、补充、调节等多重药理作用之间的协同和谐。研究立足于自然与社会的复杂系统，诠释方剂多组分与多靶点的相关性，突出方剂的自演化、自稳态，发挥增效减毒与减毒增效的和谐效应。15年来，多学科团队对此内涵的理解不断深入，采用多组学、网络药理学与化学生物学新技术，不断深化对整体和谐“方剂组学”的认识。在“大一”与“小一”的交替与轮回中，在整体论、宏观思维、实践指导下进行大数据的分析，融通意象思维与逻辑思维，进而借助区块链深化“方证”相应一体化，与时俱进地诠释证候与复方相关联的新观点。诚然“方证”研究是近百年来复兴的项目，以法代方，强调药物配伍的疗效机理也是“随证治之”值得探索的研究。
1992年，临床研究由“设计、衡量、评价”（DME）演化为“随机、盲法、对照”群体化的疗效证据，即循征医学（EBM）证据，应肯定其对临床研究证据的取得是一种进步，且目前还在深化发展的路上。然而，中医学人对疗效证据的文本调研是通过数以千百计的医案。医案反映个体化诊疗病证、症状的改善，提高患者生存质量的效果仍为中医界所赞许。医患共同认识的疗效在进入高概念、大数据新境域过程中，应注重系统过程，大尺度、细粒化构建现代数据库。21世纪初，美国丽塔•卡伦医生针对医疗技术进步而医患关系紧张这个矛盾提出了叙事医学。在物役所累造成人文关怀淡化的情况下，有针对性地强化“医患是道德的共同体”观念，优化医德医风，将关怀患者痛苦与关心病灶相整合。中医学人需要将历史文明内化于心，学习“大医精诚”，以恻隐之心，在大脑深处自动地对知识、经验、创意进行组合，思象以尽意，体现仁德诚敬、格物致知的精神。
从科技历史范畴重始源研讨中医本底理论——《道生医》先秦中医系列之三评介
(2024-08-27
03:52:13)[编辑][删除]
对陆广莘“形者生之舍”的新体悟
(2024-12-26
09:03:53)[编辑][删除]
对陆广莘“形者生之舍”的新体悟
摘自2024-12-25中国中医药报
黄玉燕 中国中医科学院
国医大师陆广莘已经离开我们十年，但他的学术思想还在不断发扬光大，常学常新，笔者在此谨就陆老“生生之道”理论中提到的“形者生之舍”谈两点近几年的新体悟。
肉为形体代表，亦舍生生之气
《淮南子•原道训》说：“夫形者生之舍也，气者生之充也，神者生之制也。”我们在形、气、神三者中，往往更关注气和神，认为它们是与西医认识生命的区别所在。其实，“形”也是生命的一部分。有学者指出，在《淮南子》的身体观中，人在与天地交融的氤氲化醇的生生之境中化育了形体，形与气、神三者共同构成人身体的生生场域。《淮南子》中的形，是可见的、具象的、实体的身体器官的总称，是生命的基础，是生命得以维系、生理机能赖以运行的物质性场所。书中论及耳、目、口、心、肝、脾、血脉、肌肤、骨髓等身体器官的名称，且以心为形之主。意识到五脏也属于“形”的一部分，我们就更能理解“形为生之舍”。
五脏作为“生之舍”比较好理解，而构成形体的其他部分作为“生之舍”又该如何理解呢？陆老是从整体边界屏障来认识“形者生之舍”的，认为“形而内”的是人的自我的“生化之宇”，“形而外”的是环境非我的利害药毒，并以腠理、大表、藩篱等概念为例来阐述整体边界屏障功能。陆老论述的生生之气，指人作为一个主体性开放系统的、流通自组演化的目标指向过程及其稳态适应性调节的能力，也就是人的自我健康能力和自我痊愈能力。这提示我们，肌肤、腠理这样的形体部分，除了受五脏之气支配、联系，也有自己的功能存在，它们也有生生之气。如果我们只考虑形体中的五脏、精血等的生命属性，而把在外的肌肤仅仅视作被五脏功能支配的死物，则离生生之道远矣。
当我们把目光转到形体中的肉，仍有少许困惑，它也是“生之舍”吗？肉是形体的代表，但既无脏腑“中之守”的关键地位，亦非皮肤得见其首当其冲的藩篱之功。言及精血，人皆知其有生生之气；谈及肌肉筋骨，则多以为与居室之墙面梁柱相类。然而，近几年研究《黄帝内经》，我理解了肉亦舍生生之气。
首先，肉与其他形体一样，由生生之气化育，与天地相应。《素问•针解篇》以身形应“一天、二地、三人、四时、五音、六律、七星、八风、九野”，其中“人肉应地”。其次，肉中通营卫、行经脉，内舍生生之气。如《素问•痹论篇》指出卫气“循皮肤之中，分肉之间”，《素问•气穴论篇》指出肉分之间、溪谷之会能够行荣卫、会大气，《灵枢•经脉》指出经脉大部分伏行分肉之间，在深部循行。第三，可从肉诊察生生之气的状况。如肉有坚脆之分，肉坚是人体卫外功能强的体现，也是脾健、气血旺盛的体现。第四，可从肉调生生之气。这也是中医按摩肌肉能调理全身疾病的底层逻辑之一。
肉亦舍生生之气，给我的启示是，“形者生之舍”的“形”虽有内外之分，但都是“生之舍”；“舍”也并非只是生生之气的旅舍，而是源出一体，共同作用，略有分工。
形之边界屏障功能有层次，肉亦可卫外
陆老从形作为整体边界屏障来解读“形者生之舍也”，指出“人的整体边界屏障功能控制着出入交换的开放度，顶住外部非我的压力，保证着人的自我完整性，从而使形而内的生化之宇的整体层次，能够在与形而外非我的利害药毒的相互作用中，保持主体性的地位和个体性的特征。中医对整体边界屏障功能的重视，提出了腠理、大表、藩篱等概念。认为疾病是环境非我的“客气中人”，以内陷直中之为逆；故对外感病主张透邪出表，不主张长驱直入的“关门打狗式”对抗。在长期针灸推拿实践中发现，作用于体表可影响内脏，作用于局部可影响远隔部位乃至整体，由此作出经络腧穴等重大发现。”
初看这些可能会产生一个疑问，是否只有形体的表层才是边界屏障呢？通过研究，我认为形之边界屏障功能是有层次的。《黄帝内经》中，肉也是有卫外功能的。如《灵枢•百病始生》指出“肉坚”则身形“实”，而不为邪所伤；《灵枢•论勇》指出皮肤黑且皮厚肉坚较“皮薄而肉不坚、色不一者”有抵御风邪的优势。肉的卫外功能不仅仅是因为分肉之间有卫气循行，其本身的“肉腠闭拒”也能起到卫外作用。《素问•生气通天论篇》言邪气入里，在肉这个层次可“留连肉腠”“逆于肉理”，而“肉腠闭拒”则邪不能害，即使是应对“大风苛毒”亦然。可见，边界屏障不仅仅是皮肤，也可以到肌肉这一层次。
有学者提出，可将与外界直接接触的皮毛、肌腠作为人体最外层，视为“表之表”；不与外界直接相通之经脉、筋骨、血脉，位置较表之表部位深，视为人体“表之里”。那么，如果我们把体表的定义拓宽，我们继续问这个问题，是否只有形体的表层才是边界屏障呢？
我们知道，形体是有表里层次的，邪气中人也会逐步深入。如《灵枢•刺节真邪》论虚邪中人病位有皮肤之间、肉、筋、骨等，有表里浅深的不同。《素问•刺要论篇》列出毫毛腠理、皮肤、肌肉、脉、筋、骨、髓等病位。《素问•阴阳应象大论篇》提出的善治者治皮毛，其次治肌肤、筋脉、六腑、五脏的顺序，反推病位深浅层次，可知邪气可深入五脏六腑。这些病位是病邪入传所经之处，也是正邪交争之所，如从虚邪“抟于肉，与卫气相抟，阳胜者则为热，阴胜者则为寒”。
当我们从邪正之交来理解边界屏障，屏障之外有非我之邪气，屏障之内皆我之生生之气，那么我们可以发现，随着邪气的深入，人体有表里浅深层次的屏障来应对邪气。所以我认为，不仅是体表为屏障，形皆“生之舍”，形体的深浅层次皆可发挥边界屏障作用。
以上就是我对“形者生之舍”的新体悟。形与神、气为整体，生之“舍”不只是“旅舍”，也自有活泼生气。形体本身是有层次的，但也是一个整体，各个层次都有生生之气，都可发挥边界屏障作用。
对复杂的病情，辨出方证后还须考虑表里先后及患者原发病等复杂问题——有是证未必用是方
(2024-08-31
04:21:03)[编辑][删除]
对复杂的病情，辨出方证后还须考虑表里先后及患者原发病等复杂问题——
有是证未必用是方
摘自2024-8-30中国中医药报
李刚 河北北方学院
方证相应是使用仲景方遵循的重要原则，这一点被许多学者所提倡，并且在临床上践行，学者们形象地称其为“有是证用是方”。但是笔者在学习《伤寒论》以及在临床实践中逐渐发现，单纯地强调“有是证用是方”容易使学习者产生一种错觉，以为方证相应即是辨证的终点。尤其是经方大家胡希恕提出“辨方证是辨证的尖端”之后，学习者大多强调了方证相应的准确性，而事实上，对复杂的病情来说，常常在辨出方证之后，还须考虑表里先后以及患者原发病等复杂问题，这就需要在更高层面上来进行研究，也就是“有是证未必用是方”的情况。
简单方证
简单方证，指的是患者目前所处的病理状态仅是一种方证。这种情况处理比较简单，医者能够识别并给予正确的方治即可。《伤寒论》中此种情况比比皆是。如第13条，“太阳病，头痛发热，汗出恶风者”，用桂枝汤即可。又如第35条，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”，用麻黄汤即可。又如第213条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，用小承气汤即可。
有比较复杂者，但可同时处理。如表寒里热可用大青龙汤治疗，外寒里饮可用小青龙汤治疗，阳虚兼外寒可用麻黄细辛附子汤治疗，太阳阳明合病可用大柴胡汤治疗等等。此种情况下，适用“有是证用是方”的治疗原则。
复杂情况
复杂情况一般包括外感病传变过程中出现表里同病的情况，或外感兼有杂病的情况，或是本身体质因素出现某证却不能使用的情况。
表里同病
有先表后里的情况。如第44条，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”，原文提到外证未解不可下也，说明已具可下之征，但外证未解，这是表里同病的情况，此时不可单纯依“有是证用是药”而行攻下，须遵先表后里之则，先解表再攻里，才是正确方法。
又如第208条，前半条指出，若出现汗出，不恶寒，身重，短气，腹满而喘，潮热，手足濈然汗出，大承气汤证已经完全具备，因此可用大承气汤峻下热结。这是比较简单的情况。但后半条指出，若汗多，微发热恶寒，未出现潮热，说明“外未解也”，此时“未可与承气汤”。也就是说，虽然已经具备了大承气汤证，但仲景告诫不可使用，甚至已经到了“腹大满不通”的情况，也仅仅是用小承气汤微和胃气，不令至“大泄下”。其暗含之意是必待表证全无，方可放手攻下，不能不顾及表证而见到有大承气汤证就直用大承气汤。
又如第170条见“脉浮，发热无汗”，仲景强调“表不解不可与白虎汤”，说明此时已经有了应用白虎汤的指征，而且后文有“渴欲饮水”一症（互文见义），更反证出表不解的同时白虎汤证已具，但为何不可使用，原因就在“表不解”。说明表不解与白虎汤证同时存在的情况下不可妄用白虎汤，必待“无表证”之后，方可用白虎加人参汤治疗。
也有先里后表的情况。如第91条，“伤寒，医下之，续得下利清谷不止”，而“身疼痛”仍在，出现了原有的桂枝汤证与四逆汤证同时存在的情况，此时表里同病而里证为急，虽有桂枝汤证而不用桂枝汤，反先予四逆汤救里，待中阳得复，方可再用桂枝汤解表。
又如第92条，发热头痛，身体疼痛，脉反沉，病却未见好转，则此沉脉是正气不支之象，此时虽有表证，却不可解表，须先用四逆汤“救其里”，待救里之后再行解表。
先里后表也有实的情况。如第90条后半部分提到“本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”，此种情况即是先攻下后解表的治疗方法。
外感兼杂病
患者患外感病（包括瘟疫）之前，多有基础病，这种情况，仲景在《金匮要略》中已提到治疗的一般原则，即“病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，也就是说，当卒病与痼疾同时存在的情况下，一般先治卒病，再治其痼疾。这种情况下，虽然见到痼疾所表现的证，一般也先以治疗外感病所表现的证为主。
一般情况是先卒病后痼疾，特殊情况则不同。如第177条，伤寒而兼见脉结代、心动悸，此时虽有伤寒之外证，但因在内之心阴心阳不足，须先用炙甘草汤复脉，待心阴心阳得复，方可再治伤寒。此虽有伤寒而不得先治伤寒。又如第102条，“伤寒二三日，心中悸而烦者”，此时虽有伤寒，不得先治伤寒，而须先用小建中汤建立中气，待中焦得补，正气得助，再治伤寒。吴又可在《瘟疫论》中提到四损不可正治，即气虚、血虚、阴虚、阳虚者感受瘟疫时不可先治瘟疫，也是此种情况。
外感兼体质因素
体质因素也是必须要考虑的。如咽喉干燥者不可发汗、淋家不可发汗，即出现了里有实热或里有湿热而兼见麻黄汤证的情况，这时如果用麻黄汤则有助热之弊，因此不可直用麻黄汤发汗。又如亡血家不可发汗，汗家不可发汗，身重心悸者不可发汗，尺中迟者不可发汗，均是虚人兼见麻黄汤证的情况，此时也不可直用麻黄汤，须顾及患者体质，可先扶正再祛邪。
综上可以看出，简单的方证可以直接按照“有是证用是方”的原则进行诊治，但若复杂情况，则必须进一步分清主次加以治疗，切不可在临床一见有某证，即不综合考虑而孟浪行事，以致治疗失败。
援以方书示医要——评《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》
(2024-05-17
19:53:31)[编辑][删除]
援以方书示医要
——评《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》
摘自2024-5-13中国中医药报
孟庆云 中国中医科学院
《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》 中医古籍出版社
有了人类就有了医药，中医药的发展经历了食药同源的发祥期、巫医并行期，到春秋战国至秦汉的理论奠基期，之后在汉晋南北朝至唐初是方书盛传期，之后的宋金元的方派争鸣期，和明清的继兴发展期。在辨证论治的理、法、方、药各层次操作中，处方是实在而有核心价值的一环。
从用单味药到用方剂治疗
在用药史上，从用单味药发展到用方剂治疗，经历了漫长的实践经验的积累和提升而能“垂妙于定方”。用方的称谓出自《庄子•逍遥游》“客闻之，请买其方百金”。《文心雕龙•书记》载：“方者，隅也。医药攻病，各有所主，专精一隅，故药术称方。”这种意识，也体现在甲骨的文字中，甲骨文的“方”字是双对船的图形，意为两只首尾同向联为一体的图形。由是医者把几种药物同用的信息告知称为“方”。
方以诸药有法度的配合而有合群之妙。其效应有四：
一是应证以示法。每一方皆体现其独到的治法，例如李东垣的补中益气汤是为培补中气不足而设。
二是加强多应的涌现性效应。组成方剂，不仅强化了单味药之功效，还涌现出多方面的治疗功能。例如小柴胡汤，不仅对往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、舌苔薄白、脉弦者有效，还治妇人伤寒热入血室，以及疟疾、黄疸等多种疾病。
三是牵制方中有毒性的药物及副作用，以更好发挥其治疗作用。例如《伤寒论》的真武汤，方中用白芍，意在牵制附子的毒性，以更好发挥其强心的效用。
四是诸药合用可获得从无入有的契新功能。例如名方升降散，是由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四药组成的散剂。既升清于上，又降浊于下；以其升阳中之清阳、降阴中之浊阴之功，使祛风于上，除浊瘀于下。达到得天地清化之气，清浮而升阳中之阳，泻浊而降阴中之阴，共奏有升有降之功。
方有以上特点，制方而投药，是汉末魏晋南北朝乃至隋代唐初时期医界的习风和特点。由是而把医书称为方书，医术称方术，医家称方家。流行之广，甚至文士乃至民众也要传承记下几个方子，以传承后人。医学史以此把汉晋南北朝至宋初称方书时期。此后因于理论的发展，特别是运气学说的启导，宋金元时期学派门户强势，被称为争鸣发展期。至明清，以其传承发展和温病学派的崛起等，是为中医药史上的继承发展期。
方以多种剂型应用于临床而称方剂。在制备传承中以剂型巧、工艺妙和方名雅而延传至今，从汉魏南北朝传承至今。其配伍思路、方剂名称的雅号有很多美好的故事，是中医药文化的绝雅之一。
范行准先生的辑佚之作
从制方的理论思路到治病常用方剂的选择特征而开启了宋以后的“医之门户分于金元”。这里整理的《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》，是范行准先生的辑佚之作。
范行准（1906-1998），名适，字天磐，浙江汤溪人。少时家贫，13岁始在叔父开的药店学徒，16岁出师后，又学习西医三年，回乡又学中医二年后在上海国医学院学习，后在上海行医。1950年被聘入华东军政委员会工作，1953年转入军事医学科学院，1999年离休，但离职后一直坚持中国医学史及中医文献学研究，直至辞世。范行准先生一生著作丰硕等身，主要有《明季西洋传入之医学》《中国预防医学思想史》《中国病史新义》《中国医学史略》等，他发表的学术论文被编为《范行准医学论文集》。
《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》是范行准先生曾存辑方书的一部分，主要是以方书时期为主及其前后的所存的方书。在当代医学家中，先生更以爱书、读书、著书、藏方称著于世。先生曾说：“书物为天下公器，苟吾不用，宜速散去，安能守至穷神尽气。”先生践行自己的诺言，把自己一生苦心搜集的珍贵书籍献给了国家，共计760种，7200余册，包括中医书籍660多种，仅元、明刻本、写本即有90多种。这次整理的《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》价值非凡。
具有三方面重要学术价值
范行准先生认为“考据之学片词只字，必有所据，而材料多取给于书本，故聚书必富，以资涉猎”。丰富的藏书，广泛的涉猎，为其出色的医史文献研究构筑了坚实的基础。范先生耗十余年之力，从历代中医文献中辑出《范东阳方》等古代方书凡百余卷，取名《全汉三国六朝唐宋医方》，这些资料对医史文献研究和临床实践应用都具有非常重要的学术价值。综观《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》的价值，主要有三点。
一是保存甚至抢救了历代遗存的方书。
由于种种原因《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》久未付梓，未能被后人充分利用，殊为遗憾。2015年，在国家古籍整理出版专项经费的资助下，“全汉三国六朝唐宋方书辑稿”丛书项目正式启动。该丛书由国医大师余瀛鳌先生担任顾问并作序，中医医史文献专家梁峻研究员团队整理，中医古籍出版社承担具体出版工作。丛书收载了范行准先生从未面世的辑佚稿18种，包括《范东阳方》《集验方》《删繁方》《古今录验方》《延年秘录》《经心录》《纂要方》《广济方》《产宝》
《必效方》《近效方》《神巧万全方》《修养书》《伤寒类书》《王岳产书》《小儿药证》《食医心鉴》《四时纂要》。上自东晋，下迄宋代，该丛书内容十分珍贵，系范行准先生集数十年心血，披沙拣金、斟酌损益而成，大有可观。中医古籍出版社此次将范先生十余年之心血汇作《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》出版，对医史文献、中医理论研究者及中医临床工作者，无疑都是一大幸事，诚乃中医界之幸事。
丛书出版，意义有三：（一）使失传之古籍得以重生，虽不能遽定为全本，亦足以告慰先贤，此诚兴废继绝之功；（二）为当下中医古籍文献研究提供了崭新资料，我等亦可在其中商量旧学，发现线索，
而有开疆拓土之用；（三）对于历史人物及著名医家更行全面之认识，如范汪、姚僧垣等，所处时代正值中医学术嬗变演进之际，其学术思想见解特色鲜明，但因资料散漫，无法系统研究，范行准先生辑佚之举，聚沙集腋，提供了相对完整的资料，实为观澜索源之基。
二是助力中医药文化传承。
中医药古籍作为保存和传播中医药宝贵遗产的知识载体，记载了几千年来医药学家防病治病的临床经验、方药研究成果和医学理论体系，是不可再生的珍贵资源，是中医药学继承、发展、创新的源泉，
具有重要的历史、文化和科学价值。中医药古籍承载的知识，乃是人们长期观察积累、分析判断、思辨应对的智慧结晶，并非故纸一堆，有可利用的一面。据不完全统计，90%以上的先秦两汉文献、98%以上的魏晋南北朝文献、94%以上的隋唐文献我们今天已经无缘看到。
但是，由于中国古代书籍有摘引、抄辑其他文献的习惯，所以一些佚失的书籍中的只言片语，得以通过引用的形式，保存在其他文献之中。辑佚的工作就是把这些只言片语加以搜集、整理，让这些佚失的书籍得以重见天日。
中医古籍文献，虽曰汗牛充栋，然罹兵燹之祸零落成泥者亦复不少，由此，辑复工作有其重要价值。范行准先生集平生精力，辑佚出全汉三国六朝唐宋方书71种。其中，毛笔小楷辑稿58种212册，钢笔辑稿13种13册。这些散佚方书的辑复整理出版，不仅使散佚方书重见天日，有效指导临床，而且对全面正确评估我国宋以前中医药学成就、完善其理论体系可以提供难能可贵的证据。
三是用方主治彰显了中医药思维的特点。
方是理、法、方、药的一环，但一个方含理、法的意识和配伍的诸药，或者说，方中蕴藏一套治疗的信息。以此诸国本先生在作序青海名医李成恩《医荟》时说：“将古方不作方看，而法用。”《灵枢•五色》篇人体局部对整体“各有部分”，是说人体局部有整体信息，此外有多篇也论及人体结构的全息理论。处方也有对证候治疗的全息性。“相互作用是事物的终极原因”，方中药物相互作用而产生的多种效应以治病，除强化了主治效应外还有多靶点聚合效应、补偿嵌合效应、改变受方者的内环境效应、主辅药强化的序贯效应、整合的强化效应，以及生物转化效应等。总之，如章太炎先生所言：“之创用合而含云则益寿。”
辨证精准选方恰当疑难重症立现转机——读张松山医案
(2024-05-13
04:24:19)[编辑][删除]
辨证精准选方恰当 疑难重症立现转机
——读张松山医案
摘自2024-5-10中国中医药报
王舒宇 黑龙江省哈尔滨市一辰医院
张松山，湖北汉川中医也，生卒年不详，医术高明，惜未留下医案著述。其弟子王远芳为湖北省名老中医，《王远芳治验录》中载其师生医案数则，皆为王远芳或其他医生治之不效或病情危重难于措手者，后经张先生妙手回春。兹辑录张松山先生数则验案于下，虽数量不多，却颇能给人启示。按语为笔者所加。
温病瘥后食复
梁某，男，13岁，马口镇人。于1939年6月天气炎热时在外牧牛，感受温邪，于6月28日突患恶寒发热，卧床不起，次日延医治疗，误服热药，病日加剧，延至7月21日，阴伤热盛，内陷闭窍，其母来求治，往视之，脉数无伦，舌已干绛，大便三日未解，小溲短赤，肌肤干瘦，断为温病，为辛燥药灼干津液，以致温邪内陷而闭窍，以症参脉，已入营分，即拟清营汤1剂，安宫牛黄丸1粒服之，服后半夜鸡鸣时即开窍。次日复诊，去牛黄丸，仰原方加减再治。又次日改用增液益胃汤加减，连服数剂，再以饮食调理而愈。
过一星期，其母又来求治，面带惨容说，吾儿病反。问其故，答曰：吾儿愈后，饮食复原，起居安适。昨天我外出劳动，他到邻家去玩，误吃煮熟鸡蛋3个，菱角数粒，吃后腹膨脘胀，腹痛不已，高烧不退，卧床不起，不断喊叫，特来求救。余即往视，脉数而涩，脘腹膨胀疼痛，壮热而气逆，即按清热化滞法与治，次日其母来说，各症加剧，命在旦夕。余闻之，自度毫无把握，心中惕然不安，急往吾师张松山老先生处请教，师曰：此温病瘥后食复，非寻常方剂所能奏效，必须遵照仲景治伤食后栀子大黄汤之经方，再按兼症加味方效。
处方：炒山栀一钱五分，炒豆豉一钱五分，炒枳实四分，锦纹一钱，竹叶三钱，银花三钱，川贝母三钱，两头尖十一粒，莱菔子少许。大米百粒，细茶叶1勺，鲜荷蒂3个，切碎，共炒焦为引，煎汤喂服。次日复诊，各症消失，继用饮食调理而愈。
按
患儿病愈1周，热退复作，且添腹部胀痛。通过问诊和症状表现不难得出食复的结论，不然王远芳也不会采用消积清热之法，单纯从辨证的角度看此亦属对证之治，未有不妥，奈何病症不退反进。张松山老先生未见患者只听叙述，即诊为温病后食复，可谓见多，且强调其他寻常方剂无效，必须用经方栀子大黄汤，服其处方，果然1剂而愈，可谓识广。《伤寒论》393条“大病瘥后，劳复者，枳实栀子汤主之。若有宿食者，加大黄如博棋子大五六枚”。原方本治劳复并伴有宿食者，以其为治疗食复不二之方，张松山确为善用经方之人。如今时代，大病愈后，误补成习，食复者极为常见，此案有现实的提醒意义和治疗参照价值。
腹胀
王某，男，42岁，沔阳县仙桃镇人，患泛酸腹胀已有2年，前医初用山楂、槟榔、神曲、枳实、厚朴等药，而病益甚，更治用枳术丸加味亦无效。又更医，用金匮肾气丸，而病益剧。腹大如箕，胃中时生酸水，吞吐皆然。于1942年元月，访医至汉川马口镇，就诊于张松山老先生，诊其脉弱，舌苔腻，面不华泽。大小便顺利，唯腹膨日久，泛酸过多，张老说“此病治法需要用刚中之柔，不可用柔中之刚，刚中之柔即连理汤也，柔中之刚，即肾气丸也，今当拟连理汤加味主治。”
处方：党参三钱，炒白术三钱，炮姜炭五分，炙甘草一钱五分，云苓三钱，川黄连五分，炒谷芽三钱。此方发30剂，蜜丸。每吞3钱，1日3次。服毕，重来复诊时，酸水已消，腹胀大减，又照原方取15剂，依上法服之，痊愈。
按
如果说但见腹胀即用枳、朴、榔、楂、曲等开破消导之药为一般俗手之举的话，那么更医用枳术丸则已经进步为健脾消滞，虚实两顾了，后医又用金匮肾气丸，大胆舍中焦症状而治胃之关，虽未中病，已决非碌碌之辈。脉弱苔腻，脾胃虚弱而湿停中焦，气机郁滞，故腹胀。至于泛酸，《症因脉治》的解释与此症颇合：“上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿甚木荣，肝气太盛，遂成木火之化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”湿甚木荣，不能疏土，反助腹胀。刚，当指理中丸和四君子汤，柔，当指黄连。刚治其本，柔除湿淤之热，则脾胃健郁热消，酸息胀止。和胃除胀，只用一味温和的炒谷芽。果然是用药如用兵，兵在精而不在多。
不寐
李某，男，51岁，马口镇人，于1941年7月6日起，夜卧失眠，心下痞闷作呕，不思饮食，精神不振，初请某医诊治，断为心脾两亏，进归脾汤加减无效，继而邀我会诊，更换安神定志汤增减亦无效，最后请张松山老先生治疗，诊其脉濡数，苔腻质红，询问不易入睡，兼有头闷肢困症状，治拟清暑利湿为大法，一剂，病大减，两剂，痊愈。
处方：桔梗一钱五分，蔻仁一钱，合欢花三钱，杏仁三钱，淡竹叶三钱，连翘三钱，益元散四钱，连服两帖，即能熟睡矣。
按
补益心脾与安神定志皆无效后，张老先生锐目断其暑湿为患，清暑利湿药进两剂，不寐速愈。真是活泼泼的圆机活法。若将濡脉作虚看，妄投补益安神自是南辕北辙，即便以湿论，加之肢困、舌红苔腻也易诊为痰湿化热、内扰心神之不寐，按治失眠的习惯用方，极易处以黄连温胆汤。暑湿与痰热，一是外感，一是内伤，两者差距甚大，不可混为一谈。
崩漏
周某，女，36岁，马口镇人，迷信修道，壮年不嫁，长期禁欲，饮食多吃辛辣发物，致成阴虚阳亢体质。于1941年元月份患崩漏，半月不止，身体异常困惫，至2月6日请余诊视，脉数大，舌干绛无苔，大便秘结，小溲短涩而黄，崩漏之血色紫，此血分大热，以生地胶艾汤加黄芩治之。次日复诊，不惟无效，而崩漏加剧，精神更形疲惫，当时余不敢换方，归家翻书，恰遇吾师张松山老先生从远地出诊而归，余即请教，师曰：此种症状，阴虚阳亢已极，生地胶艾四物汤加黄芩不中与也，必须用凉血固经汤方效。余即遵行。
处方：细生地三钱，生白芍三钱，白莲须三钱，生牡蛎三钱，黑山栀三钱，炒黄芩三钱，生地榆三钱，丹皮三钱，生甘草一钱，川黄连五分。
服1剂，崩漏大减，3剂，血净。继以育阴潜阳法调理而愈。
按
血热崩漏不难诊断，初看此案王远芳诊治亦无误，但药后仍是不效反剧。虽然事后诸葛者会说阳亢至极，不当使用归、艾助热之物，但中医方剂理论向有反佐之说，此处若小量用之似亦无不可，譬如大渴者犹忌暴饮冷水，阴虚阳极又怎能一味寒凉？但张松山先生的处方就是不杂一丝温热药的，投药后又是效如桴鼓，有胆有识的良医莫若如此。医理如同常理，热盛如焚，取水救火为急，此时不当有丝毫迟疑顾盼。理论归理论，实际临证是需要灵活掌握火候和缓急，胶柱鼓瑟当不成好中医。
产后血昏
王某，女，24岁，马口镇人。于1938年8月7日因产后血昏闭窍，马口镇群医治疗无效，延吾师张松山老先生诊视。查其脉虚芤，撬开牙关，见其舌苔薄白，面容苍白，口噤不语。拟方如下：豆淋酒调黑荆芥末两钱。用法：黑豆一大碗焙热，放于筛子内，筛子放于钵上用老酒淋豆上，酒流至钵内，名曰豆淋酒。用豆淋酒调荆芥末，再撬开牙关灌之。酒甫入咽，立即苏醒，再以药物治之而愈，至今传为佳话。
按
《本草纲目》引寇宗奭语：“（豆淋酒法）治产后百病……或背强口噤。”《证治准绳》谓豆淋酒能“治因金疮中风反强者”，即治疗破伤风。豆淋酒送服荆芥之法，《普济方》《本经逢原》均有所记载，主治产后风及中风等，可见本方法虽简，祛风醒神作用极强。
天人合一观是中医学的理论基石
(2024-12-24
05:08:36)[编辑][删除]
天人合一观是中医学的理论基石
摘自2024-12-16中国中医药报
邢玉瑞 陕西中医药大学
天人关系问题在中国传统哲学中一直是一个受到广泛关注和重视的基本问题。如北宋邵雍《皇极经世书•观物外篇》言“学不际天人，不足以谓之学”。中国古人在天人关系的探索过程中，大体上先后提出了天人合一、天人相分、天人相胜等观点。天人合一是贯穿于中国古代哲学之最根本、最核心的思想，深刻地影响了中国传统文化和古代科学技术的发展，同时也深刻地影响着中医学的思维方法，是中医理论建构与临床思维的理论预设和思维模式。
天人合一的内涵
天人合一的内涵非常丰富。依据具体的语境，天人合一可以是一种认知模式及相应的世界图景，也可以是一种存在方式、理想人生境界及相应的人生态度和行为方式，等等。然从中医学的角度而言，天人合一的内涵主要包括以下三个方面。
天人同源：气是宇宙万物与人生成的本原，此乃中医理论体系构建的基元。
天人同构：人与自然具有相同的阴阳、三才、五行等结构，由此形成中医理论体系构建的框架。
天人同道：人与自然万物之间具有相同的阴阳消长及五行生克制化等规律，由此形成中医理论体系构建的理据。
天人合一观与中医思维
从中国哲学思维模式的角度而言，天人合一可以说就是“推天道以明人事”，这也是中国哲学的一个普遍架构。中医学正是以天人合一的哲学观为基础，作为自己的认识论、方法论和价值观，来建构中医理论体系并指导中医临床实践。
首先，中医学主要从自然之天与人的关系角度来研究天人关系以及人的生命活动，以关系为逻辑起点，视宇宙万物为一有机整体，人体是一小宇宙，由此奠定了中医学的整体观。中医学对生命活动的认识、病证的辨识、治法与处方用药、具体治疗措施的综合应用等，都贯穿着系统整体的理念。
其次，从方法论的角度而言，天人合一强调主体与客体的合一，由此必然引出取象比类、直觉思维、模式推理等方法。而天人合一这一命题本身就体现着类比的思维方式，因为天人合一是建立在天人相通基础之上的，天人相通的一个重要体现就是天人相类，天之理同于人之理，或天地构造在某些方面与人相同。故从认识论的角度而言，天人合一的基本方法就是类比。
同时，天人合一观将对象世界规定为主客不分、大化流行的和谐整体，而对这种宇宙整体的把握，需要采取整体性的直觉形式。
另外，人与自然同源、同构、同道的天人合一原理，作为一种前提预设，将自然和社会中的各种事物作为人体的参照，依据对自然和社会事物及其变化的观察、猜测和揣摩，对人体内部状况做出判断，并可推论出天地自然、人体具有空间或时间的异级同构关系，必然导向模式推理的方法。如中医学将天、地、人三才模式具体化，用以构筑中医脉诊的三部九候诊法等。由此天人合一又是中医思维中逻辑推演的大前提，如《灵枢•海论》即以自然界有四海，以天人合一为前提之一，推演出人体有四海的结论。当然，我们对天人合一观下忽视不同层次事物运动规律差异等缺陷应有清醒的认识。
屏风散合桂枝加附子汤治疗老年顽固性发热
摘自2025-11-3中国中医药报
闫玲玲
河北省邯郸市中西医结合医院
不明原因发热是临床常见的疑难病症，其病程长、病因复杂，现代医学检查有时亦难以明确病因，治疗颇为棘手。中医治疗此类疾病，不拘泥于“炎”与“热”，而是遵循辨证论治的核心思想，通过调整人体阴阳气血的平衡，往往能收获奇效。本案记录一例年高体弱、缠绵2个月余的反复发热患者，历经西医药治疗无效，最终通过中医辨证，以温阳固表、调和营卫之法收功。
王某，男，68岁，2025年10月1日初诊。主诉：反复发热2个月余。自诉于7月18日受寒后出现后背发冷，自测体温37.5，某诊所予感冒胶囊、四季抗病毒合剂等药物治疗，症状未缓解。7月30日体温突然升高，波动在38~38.5，自行口服布洛芬胶囊无效，于某医院住院治疗21天，其间体温仍反复。8月26日转诊至北京某医院，完善相关化验检查未见明显异常，医生考虑与体虚、休息差有关，予艾司唑仑片改善睡眠后，体温略降至37.5左右，但仍未能恢复正常。后经人介绍于10月1日来诊。刻下症：汗出，恶风，恶寒，发热，后背冷，遇冷风后诸症加重，体温波动在37.7左右。舌暗紫，苔薄白，脉沉细。既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病、乙状结肠肿瘤术后。
中医诊断：内伤发热（阳虚表疏，营卫不和）。
西医诊断：不明原因发热。
治则：温阳固表，调和营卫。
方选玉屏风散合桂枝加附子汤加减：黄芪24g，白术10g，防风10g，桂枝10g，白芍10g，黑顺片（先煎）15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣12g。3剂，日1剂，水煎服，分2次温服。
10月3日二诊：患者欣喜来告，服药后白天已不再发热，但夜间仍感不适。此乃阳气渐复，然太阳经气未完全畅通。守原方，加葛根15g以升津舒经，通达背部阳气。3剂，煎服法同前。
10月13日三诊：患者诉继服二诊方药，夜间不适感消失，体温已连续多日稳定在正常范围，诸症悉平。
按
本案之关键，在于精准辨识“真寒假热”之病机。该患者虽以发热为主诉，但其热势不高，且伴随一系列阳虚表疏之象，如汗出恶风、后背冷、遇风加重，此非外邪炽盛之实热，实为《伤寒论》所言“表虚”之典型表现。脉象沉细而非浮数，更是病势入里、阳气亏虚之征象。舌质暗紫是因患者年高久病，有冠心病、肿瘤术后史，存在阳虚推动无力导致的瘀血内停。综合四诊，此发热实为阳气亏虚，不能固护于外，以致腠理疏松，营阴不守，营卫失调而呈“虚性亢奋”之热象。治疗上，若妄用寒凉清热或一味发汗，必致阳气更伤，病情加重，故立法于温阳固表、调和营卫。方中融两方之精华：玉屏风散专为表虚自汗而设，其中黄芪益气固表为君，白术健脾实卫为臣，防风走表散风为佐使，既祛表邪，又制黄芪之壅滞，三药合力，犹如在人体周围树立一道“屏风”，以御外邪。桂枝加附子汤乃治疗太阳病过汗伤阳，表证未解而阳虚漏汗之经典方。桂枝汤外和营卫，内调阴阳，加入大辛大热之黑顺片旨在温补肾阳与卫阳，此为治本之策。黑顺片与桂枝相伍，能壮周身之阳气，使阳气得复，方能鼓邪外出，固表止汗。全方配伍，以黄芪、黑顺片共为君药，一固一温，标本兼治；桂枝汤调和于中，使补而不滞，温而不燥。故初诊即收显效，白昼热退。
二诊患者诉夜间不适，背部症状犹存。背部为足太阳膀胱经所过之处，夜间阴气盛，阳气相对不足，故症状明显。葛根性善升发，能升阳发表，解肌舒筋，专入太阳经，能有效缓解项背强紧不适。加入葛根，旨在引药直达病所，畅通太阳经气，助黑顺片、桂枝以彻底驱散阴寒。
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