•《伤寒论》对痞论述甚详，以方测证，大致可分为热痞、寒热互结痞、寒热错杂痞、气痞、痰痞、悬饮痞、水痞、协热利痞等。

•痞作为症状与胀、闷、满等，作为病机与郁、滞、阻等，作为病证与结、瘕、聚等的区分度不高。痞作为一个概念，其清晰性、准确性、必要性都还有不足。

“痞”作为一个专用术语，在中医学中或指症状，或指病机，或指病证。临证常用常见，历代论述颇多，但观点杂乱，所识不一，影响学用。兹对其作一梳理阐释。

痞之含义

《说文解字》释“痞”为“痛也。从疒否声”，徐铉注解为“病结也”。《广韵》则将其定义为“腹内结痛”。可见“痞”的本意为“疼痛”。

痞与否古时通义。否（p），在六十四卦中有一否卦，《周易》指为“天地不交，万物不通也”，因而否意为“闭塞不通”。受此影响，痞在中医学中大都以此为义。在《黄帝内经》中，痞与否通用，或单用，或与近义词组成词组，基本上都反映了上述词义。如《素问·五常政大论》云“备化之纪……其病否”“卑监之纪……其病留满否塞”；《素问·至真要大论》言“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”；《素问·六元正纪大论》曰“太阴所至，积饮否膈”等。《伤寒论》对痞进行了明确界定，谓“但满而不痛者，此为痞”“心下痞，按之濡”。

后代医家都依此作了进一步阐释，如巢元方认为“痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也”；成无己指出“塞而不通，否而不分为痞”；李东垣云“夫痞者，心下满而不痛是也”；朱丹溪谓“痞者与否同，不通泰也”；张景岳说“痞者，痞塞不开之谓”。

现代辞书如《辞源》《汉语大词典》及《中医名词词典》等，均释“痞”为“胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状，有的仅有胀满的感觉，称‘痞块’‘痞积’”。《故训汇纂》更是直言“痞”为“闭也、塞也、隔也、不通也、窒也”。由是可言，关于痞的“疼痛”之意已弃而不用。

痞之证机

气机阻塞不舒而成痞。根据病症、病机、病位及轻重等，历代文献中有痞满、痞胀、痞结、痞积、痞块、痞气、痞逆、痞利、痞块、痞硬、痞塞、胸痞、心下痞、痞疾、痞膈、痞蹇等名称。

历代医籍对痞之相关病证的记述较为混乱，如《难经·五十六难》云：“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《伤寒论》对痞的论述甚详，通过以方测证，所述痞证大致可分为热痞、寒热互结痞、寒热错杂痞、气痞、痰痞、悬饮痞、水痞、协热利痞等。《中藏经》载有“上、中、下痞”，谓“上痞者，头眩目昏，面赤心悸，肢节痛，前后不仁，多痰短气，惧火喜寒，又状若中风之类者是也”；“中痞者，肠满四肢倦，行立难，难食已，呕吐冒昧，减食或渴者是也”；“下痞者，小便不利，脐下满硬，语言謇滞，腰背疼痛，脚重不能行立者是也”。《诸病源候论》中载有“八痞”，却未列出具体名称，基本表现是“其病腹纳气结胀满，时时壮热是也”。《类证治裁》述痞为“病在胸膈气分，而外不胀急，但不知饥，不欲食，脉缓弱或虚弦”，并将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞。

有“痞积”一病，《医林绳墨大全》中指“过食生冷，油腻所引致之痞块”，《医衡》中指“疟后痰结或血裹,肝气痞积于胁下者”，《验方新编》中指“凡腹内瘀血凝结，疼痛时发时止”者。此外，《症因脉治》载有“胸痞”，谓“若胸中满塞而不痛，又名胸痞。”《证治准绳·女科》中载有“妇人痞”，谓“由饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，积于腹中，牢固不动，有可征验……得冷则发，冷入子脏则不孕，入胞络则月水不通”。《幼科指南》中载有“痞热”，认为“由饮食不清，伏结于内，致成痞块，以生内热，熏灼于外”。《古今医统大全》载有“痞癖”，谓“腹中有癖不食，但饮乳是也……小儿病癖由乳母乳食不消，伏在腹中，乍凉乍热相类，不早治必成疳”。

关于痞之成因，《伤寒论》言“病发于阴，而反下之，因作痞”，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，指出本无实邪而反下或本属太阳表证却误下，致里虚邪陷而成痞。《保命集》言：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”《丹溪心法》云：“痞者……由阴伏阳蓄，气与血不运而成。处心下，位中央，皆土之为病也……有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰积，不能化为痞者；有湿热太甚为痞者。”《景岳全书》认为：“虚寒之痞……皆脾虚不运而痞塞不开也。”《临证指南医案》则提出：“上焦不行，则下脘不通。”“脘膈痞闷，不饥食减，大便不爽，乃气滞于上。”

许多医家都认识到痞应与结胸、胀满、积聚、癖等加以区别。如成无己言：“结胸者，邪结在胸中……痞者，留邪在心下。”朱丹溪认为：“与胀满有轻重之分。痞则内觉闷，而外无胀急之形者，是痞也。”张景岳云：“满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”林佩琴曰：“心下满而硬痛为结胸，满而不痛为痞。痞则闭而不开，满则闷而不舒。”冯楚瞻在鉴别瘕、痞、癖时曰：“瘕者，是因伤血得之，其状胸膈烦闷，痛引少腹，时或攻筑，上抢心胸，虽不阻食，渐成瘕结，又曰血结……痞者，是因伤气得之，其候心腹膨胀，肚大胁满，痛引腹胁，住在左肋，面黄肌瘦，倦怠无力，久而不治，渐成痞块……癖者，是因积得之，其症如肠癖之疾，便利无度，似痢非痢，似虫非虫，或下鲜血，肚腹干痛，心胸满闷，久而不治，则顽结不散，有类痞状。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中言：“大约胸满不痛者为痞，满而痛者为结胸。”又在《幼科释谜》中引龚信语：“癖块者，僻于两胁；痞结者，痞于中脘。皆乳哺失节、饮食停滞、邪气相搏而成也。”

目前在《中医内科学》教材中列有“痞满”一病，定义为“以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。”因病位在心下（胃脘部），故又可称为胃痞。常见病因有表邪内陷、饮食不节、痰湿阻滞、情志失调、脾胃虚弱等，基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞，临证常见分型有邪热内陷型、肝郁气滞型、痰湿内阻型、饮食停滞型、寒热互结型、脾胃虚弱型、胃阴亏虚型。

痞之辨治

治痞须辨虚实。张景岳对此有着精当的认识：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可。”

关于痞之治疗，历代医家总结了丰富的经验。尤其是张仲景对痞的论治，为后世作了很好的示范。其思路清晰，随机应变，远非单纯的理气消痞，具体可概括为：一者清泻热邪、散结消痞，方选大黄黄连泻心汤；二者扶阳固表、泻热消痞，方选附子泻心汤；三者清上温下、补虚消痞，方选半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤；四者温阳化气、利水消痞，方选五苓散；五者和胃降逆、化痰消痞，方选旋覆代赭汤；六者涌吐痰实、宽胸消痞，方选瓜蒂散；七者攻逐水饮、开郁消痞，方选十枣汤；八者温中解表、降逆消痞，方选桂枝人参汤；九者和解少阳、开郁消痞，方选小柴胡汤；十者和解少阳、通下里实，方选大柴胡汤。

李东垣治痞也有独到之处，如对伤寒误下致心下痞，提出当先“截散其邪气，使不至于痞”，用方可选《南阳活人书》中的桔梗枳壳汤。而对杂病致痞分为五大证类，列方二十余首，如治气滞不利之人参顺气饮子、木香化滞汤、枳实消痞丸等，治虚寒之厚朴温中汤、沉香温胃丸等，治饮食所伤之枳术丸、草豆蔻丸等，治实痞之大消痞丸、三黄枳术丸、枳实导滞丸等。

叶天士治痞则另辟蹊径，常在运脾和胃的基础上，加杏仁、桔梗、枳壳以宣降肺气而助脾胃升降。若有痰热内阻者，则加瓜蒌、枇杷叶等以肃肺气而化痰热。林佩琴总结指出：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄。杂病之痞，从内之外，故宜辛散。”

此外，刘宗浓对“喜行利药以求速效，临时通快”，张景岳对治疗虚痞的“妄用消耗”现象都提出了告诫。

综上所述，痞的基本特征是气的“闭塞不通”，可谓“不通则痞”。尽管历代相关论述很多，现今也进行了大幅度的规范、整理，但作为症状与胀、闷、满等，作为病机与郁、滞、阻等，作为病证与结、瘕、聚等的区分度仍嫌不高。因此，痞作为一个概念，其清晰性、准确性、必要性都还有不足。（朱光  河南中医药大学）