江苏省名中医龙家俊临证五十余载，善治疑难病，对跌仆损伤性疾病的辨治见解独到。笔者从师学习十余载，兹将其治疗急性睾丸扭转经验整理如下。
辨治经验
内辨脏腑，外辨经络
龙家俊认为，跌仆损伤性疾病的病变基础为脏腑经络气血失和、损伤与不通，其善证、顺证、恶证等病变过程涵盖内部脏腑证与外部经络证。脏腑辨证重在气血之虚实，经络辨证须辨经络之瘀滞。
跌仆损伤性疾病，病位多在经筋、骨骼、肌肉、皮部，尤以经筋损伤最为常见，可累及气血津液。肝主筋、肾主骨，筋附于骨，筋骨相连，伤筋能损骨，损骨亦伤筋，经筋束骨合脉系于分肉，内结肝肾。经筋与所属之脏腑同气相成，气血相通，辨之无分内外，经筋久病必内传脏腑，脏腑之疾也可导致经筋之荣枯挛弛。临床需内证外证互参，观病势，查病位，审病性，查正气与损伤之主次先后与标本缓急，灵活施治。
通达气血，分期论治
跌仆损伤治疗当分急性期、恢复期，以内和气血、外通经络为根本治法。
急性期多实证，急则治其标，临证先辨病位，若经筋皮肉损伤者，以辨经络为主，慎查所犯何经，随经论治，根据跌仆部位喜用引经达气之品，“药气至则有效”，例如：桔梗、桂枝、桑枝、川牛膝，速通其气，速达其血；若直伤脏腑者，当先审慎脏腑损伤之轻重与虚实，治以攻下逐瘀、行气活血、清热凉血之法，以直达病所，通和血络。
恢复期多虚多瘀。顺证者，脏腑之气不虚、经络通者，当预防陈伤痼疾，治以益气养血、舒筋活络为法。逆证者，多虚实夹杂，素体不健，筋骨柔弱，久病瘀血传经，留瘀阻经伤形损络，入虫介血肉有情之品攻逐瘀血，搜剔经脉，中病即止。脾主四肢分肉，有脾胃证者需减少伤胃之品，以健脾护胃；无脾胃证者，也须加入轻灵柔养脾胃之品，以制活血中药之辛燥。
典型医案
患者，男，12岁，2019年8月21日骑车不慎摔倒，致左侧睾丸肿胀疼痛，受伤后又游泳，致睾丸肿胀加剧，疼痛难忍，次日因“左侧睾丸肿胀1天”就诊。彩超示：左侧阴囊内结构紊乱、回声异常，考虑左侧睾丸、附睾扭转。外科建议行左侧睾丸、附睾切除术，但其父母担心术后影响发育、生育，遂求治于中医。刻下见左侧睾丸肿胀，伴有红肿热痛，脉弦细，舌尖边红，苔白腻微黄。
辨证治疗：子痈（痰瘀互结、湿热下注）。治以清热利湿、化瘀通络、行气散结。处方为生黄芪40g、熟附片15g（先煎1小时）、川桂枝30g、净桃仁12g、生大黄10g、穿山甲10g、大血藤30g、败酱草20g、川黄柏10、炒苍术30g、土茯苓20g、生薏苡仁60g、炒枳壳15g、台乌药10g、小茴香10g、苦桔梗10g、川牛膝15g、炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服；药渣再煎，留待坐浴，每晚1次，每次30分钟。
8月28日二诊：睾丸肿胀范围较前缩小，红肿热痛减轻，舌边红，苔白腻，舌下静脉根部充盈，脉弦小。上方生黄芪改为80g，以补气升阳、托毒生肌；生大黄改为15g，增强泻下热毒之力；生薏苡仁改为120g，以增清利湿热之功。14剂，煎服法同上，坐浴。
9月11日三诊：睾丸肿胀进一步缩小，红肿热痛消失，脉弦涩，舌质红，苔白微腻。上方加玄参20g、浙贝母30g、生牡蛎60g（碎、先煎），取“消瘰丸”之意，以化痰软坚散结。21剂，煎服法同上，坐浴。
10月1日四诊：患者诉左侧睾丸仍稍肿胀，然较前缩小，舌边红，苔白腻，脉弦细。病情进入恢复期，故去清热解毒、通腑泻浊之药，加温肾通络之品。处方为生黄芪60g、熟附片15g（先煎1小时）、川桂枝30g、巴戟天15g、仙灵脾15g、肉苁蓉15g、生薏仁120g、白芥子15g（炒研）、王不留行15g、路路通30g、抚川芎15g、紫丹参30g、全当归15g、川牛膝15g、盐橘核30g、台乌药10g、小茴香10g、苦桔梗10g、炙甘草6g。14剂，煎服法同上，坐浴。
10月15日五诊：左侧睾丸肿胀范围较前缩小，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方加制天南星10g、姜半夏10g、炒枳实8g、蒸陈皮12g，此乃“导痰汤”，以燥湿豁痰，行气散结。21剂，煎服法同上，坐浴。
药后基本痊愈。每3~6个月随访一次，随访至今，患者生长发育正常。
按患者因“急性睾丸扭转”就诊，虑其为跌仆致宗筋受损，其病在肝肾之经，遵“急则治其标，缓则治其本”的原则。标急之证，以通络止痛为法，通法不唯活血，祛邪通气等法皆可选用，但求络通气达，故急性期治以清热利湿、通阳逐瘀、行气散结，待标证大减，恢复期则以温肾疏肝为主，治以益气养血、温补肾阳、舒筋活络。
急性期方中用生大黄、穿山甲二药合用共入肝经，于行气补气药中尤具深意：一则速祛瘀血，大黄去菀陈莝，攻逐瘀血，穿山甲入络搜瘀，其力峻猛；二则攻补兼施，补气以生新血，防久病陈瘀不化，伤正损形；三则推陈致新，与益气通经之黄芪、附片、桂枝相伍，达“攻瘀不伤脉，化瘀不留邪”之效。桂枝与附子合用，内通血脉，外达经络，佐入血分之桃仁，活血化瘀。川牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；桔梗载药上行，兼有使药之用，乃“提壶揭盖”之法。二药一升一降，上通下达，通利肝经筋脉之瘀积。佐枳壳、乌药、小茴香入气分，气行则血行，气畅则血络通也。阳气不行可致气聚成毒，临床见舌苔黄腻，入红藤、败酱草、黄柏，以清热败毒；会阴部多夹湿热之候，入苍术、土茯苓、生薏仁，以健脾渗湿消肿；炙甘草固护脾胃，调和诸药。全方用药量大力专，于少年阳刚之体，扶正祛瘀散结而无伤正之弊。
恢复期方中去清热解毒、通腑泻浊之品，加巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉，温肾壮阳，以固其本；橘核、白芥子、王不留行、路路通利气散结、通络止痛；川芎、丹参、当归活血散结，兼顾其标。
本案清、利、温、通四法合用，共奏清利湿热、温通化瘀之功。中药坐浴为局部用药，使药气透达病所，与内服药相伍，增强疏通局部经络气血之功效。（蒋文波
江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院）
治疗不育不可一味滋补肝肾，而应从分析核心病机入手，虚则补之，实则泻之——
时间：2022-05-09 来源：中国中医药报4版
作者：杨志敏
开栏的话：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
《诸病源候论》言“丈夫无子者，其精清如水、冷如冰铁，皆为无子之候”，指出不育症多责之精子精液质量异常，治疗中需追溯本源，辨明造成精液异常的病机，以补虚泻实，而非一味滋补肝肾、益精填髓便可奏效。本案从湿浊影响生殖之精的病机入手，运用祛湿化浊法辨治不育症，收效甚好，现整理如下。
陈某，男，30岁，2021年10月19日初诊。主诉“不育1年余”。患者维持正常性生活而未育1年余，平素易疲劳，自觉身体沉重，偶胸闷，怕热，汗多，手足温，眠可，常打鼾。纳可，食后胀满，饮食不耐生冷，欲饮温。大便日1次，成形，小便色黄，味重，无夜尿。手心热，舌红，边有齿痕，苔微白厚腻，脉浊，下睑淡白、边红，脉息比为3.8。2021年5月18日精子密度及活力分析报告示：前向运动精子百分率48.2%，总活率67.5%。患者既往患附睾炎，已治愈。
诊断不育（湿浊阻滞证）。
治法祛湿化浊。
处方用药中焦方合小陷胸汤：苍术15g，广藿香15g，砂仁5g（打碎后下），清半夏15g，蒸陈皮10g，茯苓30g，白蔻仁5g（后下），山楂30g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蒌皮20g，黄连5g。10剂，水煎服，日1剂。
11月2日二诊疲劳、身体沉重感好转，食后胀满感消失，无怕热，汗多好转，大便每日1~2次，偏烂，小便色黄已无。手心热，舌红、边齿痕、苔微白厚腻燥中裂纹，下睑边淡红，脉浊，脉息比为4.89。
处方用药五积散：白芷15g，酒川芎15g，炙甘草10g，茯苓30g，当归15g，白芍15g，法半夏15g，陈皮5g，生枳壳10g，麻黄5g，苍术10g，干姜10g，桔梗10g，厚朴10g，桂枝5g。7剂，水煎服，日1剂。五苓散：白术15g，茯苓15g，泽泻20g，猪苓5g，桂枝5g，小麦25g。7剂，水煎服，日1剂。
11月18日三诊腹围较前减小，大便成形，日一行，余无特殊不适。舌红、边齿痕、苔微白厚腻燥中裂纹，下睑淡红，脉浊明显改善，脉息比为4.45。11月8日精子密度及活力分析报告示：前向运动精子百分率66.3%，总活率86.1%。
处方用药小柴胡汤：柴胡30g，黄芩15g，炙甘草15g，人参10g，清半夏20g，生姜20g，大枣25g，北沙参10g。7剂，水煎服，日1剂。
按男子不育属中医“绝嗣”“无子”范畴，治疗多从补益肝肾、填精固精入手，然诚如《石室秘录》所言“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也”。肾精亏虚固为不育症的一大病机，然而气虚不摄、湿浊阻滞、火盛灼精、气滞血瘀亦为不育症的重要病因，故治法上当补虚泻实，标本兼顾。
该案患者除精子质量下降外，尚有周身困重、眠常打鼾、食后胀满、不耐生冷、舌苔厚腻、脉浊等症，为一派湿浊弥漫之象。湿为阴邪，重浊黏滞，困于体表，卫阳不通，则见周身困重；阻于气道，而见眠中常鼾；滞于中焦脾胃，脾阳受损、枢机运转不利，而见食后胀满、不耐生冷；湿浊上泛，而见舌苔厚腻；充滞脉管，可见浊脉；肾属下焦，封藏生殖之精，湿邪下侵于精室，妨碍生殖之精生成和储存，致精子质量下降，故而不育。且因湿浊郁而化热，湿热胶结，而见小便色黄味重、舌红、怕热等症。
在治法上，结合湿浊之来源，虑湿浊乃由津液生化输布异常所致，《内经》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”盖津不化气、停而为湿浊，责之阳不化津、脾不运化、三焦决渎失职，故治法宗《内经》“开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”之说，从助脾化湿、宣卫发汗、疏利三焦论治。首诊予开中焦方合小陷胸汤：以陈皮、苍术燥湿健脾，藿香、砂仁、白蔻仁芳香醒脾、化湿和中，茯苓淡渗利湿，山楂消食健胃、化浊降脂，桂枝、甘草温煦解表以助气化，并加小陷胸汤清热涤痰、清化湿热。二诊患者湿浊较前减轻，怕热、小便色黄等湿热已无，改予五积散、五苓散。清代汪昂于《医方集解》中赞誉五积散“此阴阳表里通用之剂也。麻黄、桂枝所以解表散寒，甘草、芍药所以和中止痛，苍术、厚朴平胃土而祛湿，陈皮、半夏行逆气而除痰，芎、归、姜、芷入血分而祛寒湿，枳壳、桔梗利胸膈而清寒热，茯苓泻热利水，宁心益脾，所以为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也”，此诊予五积散以宣发腠理，解表除湿，搭配五苓散温阳化气、利水化饮，一宣卫表，一利下焦，二方相配，有提壶揭盖之妙。经二诊调治，三诊时患者腹围较前缩小，精液分析数据见好，浊脉亦明显减轻，湿浊已去，故在前两诊基础上，予小柴胡汤疏利三焦气机，以巩固加强三焦决渎之功。2022年1月患者携其配偶来诊，诉配偶已妊娠8周。（杨志敏
广东省中医院）
班秀文从肝肾论治不育症经验
(2022-10-24
04:52:54)[编辑][删除]
时间：2021-08-20 来源：中国中医药报5版
作者：张淑贤 戴铭 金勇 张璐砾 刘玉筠
班秀文教授为我国首届国医大师，从事中医临床70余载，学验俱丰，在妇科方面颇有造诣，亦善治各种疑难杂症，治男性不育症疗效显著。男性不育是指育龄夫妇同居2年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病，属中医“无子”“无嗣”“绝育”等范畴。现就班秀文教授治疗男性不育症经验择要介绍如下，以资参考。
病因病机
中医学对本病早有认识，《素问·上古天真论》言：男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极……发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”；《石室秘录·伤寒相舌秘法·论子嗣》将男性不育之病因病机概括为：肾精寒冷、肾阳虚衰、肾精亏少、痰湿阻滞、阴虚火旺、肝郁气滞等“六病”；叶天士云“求子之法，不越乎男养精，女养血两大关键”；张景岳强调：“凡男女胎孕所由，总在气血。”可见，中医学多认为肾为生育之本，男子之生育能力的大小当责之于肾精的强弱及天癸的盈亏。班秀文集各家之言，结合临证实践，认为治疗男性不育症当从肾为先导，同时兼顾肝、气、血的全面情况，全面论治。班秀文提出肾藏精而寓元阴元阳，肝藏血而内寄相火，气血则为濡养四肢百骸之物质，肝肾和合精血互生，肾精充盈，肝气调达，气血旺盛，则性功能得以正常，生机蓬勃，阴阳和而能受孕。倘若肾气虚衰，肾精不足，肾阳火衰，房事不节，精血、肾阳受损，则肾精虚损，任督二脉不通，致精室失养，难使女方受孕。若因情志不畅或七情内伤，致气滞不畅，甚至气血不和，气滞则血不行，血滞则为瘀，影响人之生殖机能。
辨证施治
肾精亏虚填精固摄此证临床症见神疲健忘，眩晕耳鸣，腰膝酸软，性功能减退，男子精少甚则阳痿不举。班秀文认为肾之道乃“藏精”，精为生命之原本，只宜藏固，不宜泄露，多以五子衍宗丸加减运用。五子衍宗丸以方中含枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子共五子而得名。此方药性平和，具有益肾固精、藏而不泄的特点，为固肾培本之名方。兼见肾气虚者，班老常加补肾填精之品，如熟地黄、黄精、山药等；因肾精亏虚致不射精者，则补肾填精与养血通络同用，以五子衍宗丸合鸡血藤、当归、穿破石、路路通等，旨寓补肾填精、行血通络。
肾阳虚衰温肾壮阳该证为肾阳虚衰，命门火衰，下元虚惫无力温养所致，症见性欲淡漠、神疲乏力，或畏寒肢冷，或阳痿、早泄，精冷，精子活力低者。班秀文以甘温益气、温肾壮阳为法，善用右归丸，并推崇张景岳“善补阳者，必阴中求阳”之意，温养肾阳同时当配以滋养肾阴之品，如女贞子、枸杞子、黄精、五味子、龟板胶、鹿角胶等。然一派滋补，需防滋腻碍脾，脾气不运则生化无权，故佐以辛甘芳化之小茴香、合欢花、艾叶、荆芥、砂仁等辛温通行之品，意在补而不腻，滋中愈化。
肝肾阴虚肾肝同调精血同源，且人身脏腑气血之调和，经脉之循环运行，营卫之和谐及表里上下之通畅与否，均与肝气的疏泄条达有关，故班秀文注重肝肾同治，肝肾同补则生精化血。不育症之肝肾阴虚证多见头晕耳鸣，腰膝酸痛，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，遗精早泄，咽干颧红。
用药特色
班秀文临证善总结药物功效，注意结合患者体质及地域特征，善用藤类药和花类药物。治疗不育症的药物选用也有独到经验，现枚举鸡血藤、沙苑子两味如下。
鸡血藤《本草纲目拾遗》云：鸡血藤“壮筋骨，已酸痛，和酒服，于老人最易……男子虚损，不能生育，及遗精白浊，男妇胃寒痛。”可见鸡血藤能治男女科多种疾病。班秀文认为：“鸡血藤味苦、甘、涩，性温，苦入心，甘入脾。心生血，脾为气血生化之源。温能生发，能通行；涩则能固涩收敛。”在治疗男子不育时多有应用：如肾精虚者见死精率高，平时常感腰胀疼，同房后加重，以补肾填精制品，配伍鸡血藤、人参、黄芪，起到补中有行、补而不滞之效；肾阳虚者，以右归丸加减，配伍鸡血藤，温肾养阳并助补血通脉；脾虚痰湿胜者，三子汤配伍鸡血藤、淫羊藿、肉苁蓉等，健脾胜湿中佐以温肾通行。
沙苑子沙苑子又名沙苑蒺藜，味甘而性温，能温补肝肾，固精缩尿，明目。中医用于治疗肾虚腰痛、遗精、早泄、白浊带下、眩晕目昏等。班秀文认为沙苑子能温养肝肾，肝肾同治，能“强阴，益精”，且“补肾药多用之”，在不育症中常有选用。不育症之阳衰阴胜者，则以五子衍宗丸合沙苑子、柴胡、益智仁；症见性生活一般，精液液化异常，死精、畸精率高者，多责之肝肾阴虚，水不济火，虚火内动，治当以滋补肝肾、柔养肝阴，方用六味地黄丸配伍沙参、麦冬、当归、玄参、女贞子、沙苑子、桑葚子、山药，以滋养肝肾。
医案举隅
郑某，男，32岁，1988年5月22日初诊。结婚4年，双方共同生活，迄今爱人不孕。性欲一般，时有头晕目眩，腰膝酸软，夜难入寐，寐则多梦，胃纳一般，大便干结，隔日一次，小便正常。脉象细数，90次/分钟，苔少，舌尖红。精液常规：灰白色，量约3ml，计数4000个/ml，成活率10%，活动力差，死精子90%，液化时间不正常。配偶妇检：无异常发现。
诊断：（肝肾亏虚型）不育症。
处方：六味地黄丸加味。
方药：熟地黄15g，山萸肉10g，山药15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻6g，麦冬10g，当归10g，白芍6g，女贞子10g，素馨花6g，红花2g。每日清水煎服1剂，连服20剂。
6月12日二诊：药已复诊，精液常规示成活率30%，死精50%，液化时间正常，余无特殊。药见初效，仍守方加太子参15g，小麦20g，夜交藤20g，旱莲草15g。每日水煎服1剂，连服12剂。
6月27日三诊：复查精液。常规示成活率50%，死精10%，活动力一般，计数已经接近正常。继用五子衍宗汤加味。方药：菟丝子15g，女贞子10g，枸杞子10g，五味子6g，车前子6g，覆盆子10g，太子参15g，当归10g，白芍6g，玉兰花6g，红枣10g。每日1剂，水煎服。
随访：上方连服30剂，身体康复，其配偶次月受孕。
按本案患者证属真阴不足，虚火内动，阴精亏竭，以壮水济火之法论治。方用功专肝肾阴虚之六味地黄丸，滋而不腻，调补肝肾，佐以滋补气血之当归、白芍、素馨花、红花以养血行气活血、柔肝疏肝，麦冬、女贞子滋补肝肾阴精。二诊药已病情改善，守原法配伍益气生精、养阴滋补之品，增强补肾益肝、滋阴养血之功。三诊用益肾固精之五子衍宗丸，佐以太子参、当归、白芍、玉兰花、红枣益气养血、疏肝行气之品，填补肝肾阴精，使气血互生，阴阳同调，以善其后。
结语
近年来，男性不育症发病率不断上升，纯西医疗法往往无法达到综合治疗、全面调理之效。班秀文治疗不育症以治肾为先，重视肝、肾、气、血之关系，强调全面论治，所用方药偏于平和、温补，善用五子衍宗丸、六味地黄丸、右归丸，并辨证配伍活血通络、辛甘芳化、温阳通络之品，以求气血通行、精血生化、阴阳调和。（张淑贤
戴铭 金勇 张璐砾 广西中医药大学 刘玉筠 广东省肇庆市第二人民医院）
加载中…
喜欢