加载中…鲁兆麟教授谈中医治学之道
(2022-06-29 04:56:15)
凡为医师，当先读书
摘自2023-6-28中国中医药报
古代医生之所以能成名成家，除了有所谓的“天分”和临证实践外，主要在于治学的功力和认真读书的精神。
明代医家缪希雍说：“凡为医师，当先读书；凡欲读书，当先识字。”这是获得医学知识最起码的条件。宋代医家张杲也说：“凡为医者，须略通古今。”这是说当医生要以广博的知识为基础。古人立教，一定要使学医者“先读儒书，明《易》理”，在此基础上才学《素问》《难经》《本草》《脉经》等。因为“非《素问》无以识病，非《本草》无以识药，非《脉经》无从诊候而知寒热虚实之证”，这是当一般医生必备的条件。而高明的医生呢？唐代大医孙思邈说：“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳……《周易》六壬，并须精熟。如此，乃得为大医。”
也许有人会说，这是全科医生必备的条件，而我只是当个专科医生而已，何必如此费神？实际上，即使当个专科医生，也要旁通各科。明代医家李梴说：“如欲专小科，则亦不可不读大科；欲专外科，亦不可不读内科。”因此，认真读书、深入钻研，是古代当医生的基本功，也是“大医”和“庸医”的分水岭。孙思邈对那些“读方三年，便谓天下无病可治”的医生给予无情的嘲讽，说这些人是“及治病三年，乃知天下无方可用”。所以，他谆谆告诫：“学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！”
纵观中国医学史，有哪个医药学家不是博览群书呢！晋代著名哲学家、医药学家葛洪“少好学，家贫，躬自伐薪以贸纸笔，夜辄写书诵读”，并且“曾所披涉，自正经诸史百家之言，下至短杂文章，近万卷”。西晋著名的学者、医学家皇甫谧，家贫，白天带着书本上山砍柴和放牧，一有空就读书；晚上或冬闲季节，更是“手不释卷”。他晚年病重期间，还千方百计向武帝借了一车书来读。南北朝药物学家陶弘景当官时，“闭影不交外物，唯以披阅为务”，隐居茅山时更不交外物，读了一万多卷书。清代医家徐大椿一生对天文、历算、音律、兵法、水利、诗、文、书、画等均有研究，尤其是医书，更精勤披阅，往往“兴浓时，鸣鸡报晓书还读”。他“穷源及流，自《内经》以至元明诸书，广求博采，几万余卷，而后胸有实获”。现代医家任应秋也是具有惊人的读书毅力。他从4岁到17岁，就学了《三字经》《声律启蒙》《龙文鞭影》《幼学琼林》《唐诗三百首》《十三经》《说文部首》《古文辞类纂》《清代骈文评注读本》。后来业医，亦深入钻研《医学三字经》《时方歌括》《金匮歌括》《时方妙用》《医学实在易》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》《黄帝内经》《脉诀》。
以上医药学家在读书的数量上，的确洋洋大观，不是“上车书”，就是“万余卷”。因此，他们在临床上应用得心应手，触类旁通，古方旧法往往能化裁成独特的治疗方法。
有人问，他们为什么能读这么多书呢，是否一目十行？其实古人读书是很认真的。明末清初名医傅青主读书的程序是：“先辨字，再点读，三四上口，则略能成诵矣。”他们能读这么多书，主要在于长期坚持。常言道，“学贵有恒”，读书不难，认真读书也不难，最难的是要长期坚持下去。古代医家认真读书的精神好，好就好在有这么一股坚持不懈的精神。陶弘景年轻时专心致志，老而弥笃；孙思邈“青衿之岁，高尚兹典，白首之年，未尝释卷”。一句话，即活到老，读到老，学到老。以上医家能读破万卷书，像海绵吸水一样，点滴不漏地加以运用，是由于坚持苦读四五十年的过硬功夫而获得的。这种治学功力，应为后人学习。（曾心）
摘自2022-6-27中国中医药报
本报记者 黄蓓 通讯员 龙云翀
在不久前公布的第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师名单上，有一场特殊的相逢——有着“小儿王”之称的国医大师王烈和他第二批继承人原晓风、李立新同时出现在了名单上。
第七次入选全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，王烈早已波澜不惊。但在第一次入选时他没有想到，几十年后，自己的继承人全都成长为了杏林英才：李宏伟深受群众欢迎，被誉为“李小孩”；李立新和原晓风都成为继承工作指导老师；孙丽平成为科技部重点研发计划项目首席科学家；冯晓纯被评为吉林省名中医……
“学我像我超我”，随着全国老中医药专家学术经验继承工作的深入推进，王烈对学生的期待正逐渐成为现实。
7批学术经验继承工作，14名继承人，32载传道授业，王烈的传承故事，是全国老中医药专家学术经验继承工作的一个缩影。该项工作自1990年启动以来，国家中医药管理局已累计遴选3404名指导老师，培养6562名继承人。前六批继承人中已有24人被评为全国名中医、22人成长为岐黄学者、219人成长为继承工作指导老师，220余人入选青年岐黄学者和全国中医临床优秀人才等青年拔尖人才项目，为中医药事业发展提供了重要人才保障。
三尺诊台也是三尺讲台
“鉴于当前有独到学术经验和技术专长的老中医药专家年事已高，必须采取紧急措施予以继承，否则，这些经验和专长将会失传，从而造成不可弥补的损失。”
1990年夏天，国家中医药管理局、人事部和卫生部联合作出的《关于采取紧急措施做好老中医药专家学术经验继承工作的决定》，道出了老中医药专家学术传承工作的紧迫性，启动了首批全国老中医药专家学术经验继承工作。
这一年，一大批和王烈一样有真本事的老中医药专家成为指导老师。也是从这一年起，王烈的三尺诊台旁，继承人的身影多了起来。
清晨6点，长春的风格外清冷。开诊前1小时，王烈的诊室里，继承人们依次落座，王烈拿出提前准备的讲稿，细细讲解他对疾病的认识、临证心得、经方验方，小课结束后进行临床带教，让继承人们进一步巩固所学。这是王烈传承学术经验的独特方法——小课与带教结合。
这些凝结着王烈学术思想的小课讲稿越积越厚，最终被整理成王烈学术经验婴童系列丛书。
写书，是王烈传承学术经验的另一个重要途径。在王烈看来，无论是课堂讲授还是临床带教，能得其亲传的人数始终有限，但将自己的学术思想和临床经验整理成论文、书籍，传播半径大大增加，会让更多的中医儿科医生受益。
任职于长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心的主任医师孙丽平回忆，每逢学术交流，王烈总是带着厚厚一沓书去，换回厚厚一沓书来，以书为媒，一方面将自己的学术经验传播出去，另一方面，也吸纳他人的学术思想为己所用。
如今，92岁的王烈仍然保持着笔耕不辍的习惯，天未亮时起床，写书稿、写讲稿，6点到医院给继承人们上小课，7点开诊。第七批继承人拜入师门月余时间，王烈已经给他们上了8次小课。
“师徒相承是古代中医药传承主要形式，也是当代传承的重要方式。从我前六批学术经验继承工作来看，这个路子是对的，应该坚持下去。”王烈认为，院校教育为中医学子奠定了良好的理论基础，而跟师学习重在传承老师经验，两者各有侧重，互为补充，缺一不可。
值得一提的是，王烈对师带徒模式的重视，也源于他对自己恩师的感念。毕业于哈尔滨医科大学儿科专业的王烈，对中医药有着浓厚的兴趣，他在长春汽车厂职工医院工作期间得医院三位老中医点拨启蒙，在全国首届西医离职学习中医班夯实了理论基础，又幸得当时长春中医学院教授云鹏、胡永盛和长春市中医院朱志龙等名医的尽心传授，在中医临床、教学、科研等方面有了长足进步。他至今仍记得恩师教导，朗朗成诵：“书为我师勤多阅，方即吾友贵择交；千方易得，一效难求；临证之道，不用古方，不能治病。拘守古方，亦不能治病；方之贵不在今古，惟在适合病情，治疗上确有效能者……”
“师不严误人子弟而难解惑”
“老师经常用‘学我像我超我’来勉励我们，希望我们能在继承的基础上突破创新，能够超越他。”孙丽平解释，“学我”，即学习老师的看病思路和方法，不断总结，汲取经验；“像我”，即像老师一样，思路正确，辨证合理，用药得当，处方严谨；“超我”，即学习老师经验，不能墨守成规止步不前，要敢于创新，敢于实践，善于用现代科学理论，说清楚讲明白中医药疗效。
“学我容易，像我也不难，但超我必须在守正创新方面下功夫。”王烈说。
因此，王烈格外重视继承人创新思维的培养。他经常以他发现和应用白屈菜的故事为例，勉励继承人们勤思考多创新。
1969年，王烈在一次上山采药过程中偶然了解到民间常用白屈菜治疗腹泻，便以身试药，确定药物效果及使用剂量。在一次偶然的临床实践中，他发现白屈菜还有治疗咳嗽的功效，便将白屈菜用于单纯百日咳的治疗，并不断优化制剂，最终还将白屈菜纳入中药饮片使用并被载入《中华人民共和国药典》1977年版和2020年版。
“老师还鼓励我们做科研、做课题，在临床实践中总结提升，他带领我们开展小儿哮喘病的临床、理论与基础研究，形成‘三个理论、五方、十四法、五种新药、六个制剂’，在病因、治则、预防等方面形成了创新性理论体系，不断优化系列防治方案，被国内同行所公认并被纳入教材，并作为适宜技术在全国推广。”孙丽平补充说，她牵头的科技部重点研发计划重点专项项目——中医药减少儿童细菌感染性疾病抗生物应用的示范研究，也正是在王烈的鼓励和指导下完成的。
“医不严遗害病家而轻生命，师不严误人子弟而难解惑”，让继承人“学我像我超我”的背后，是王烈对他们近乎苛刻的严厉。
“老师对我们要求非常高，我曾因为门诊病历没写好被训哭过。”孙丽平说，王烈对病历的格式、四诊描述乃至标点符号都有非常高的要求，有一次孙丽平在匆忙中出了差错，病历本被王烈愤怒地扔到了地上。
“老师布置的任务，每次都要扒层皮！”长春中医药大学附属医院儿科主任原晓风对王烈的严厉早有耳闻，甚至因为惧怕，在拜师前还打了退堂鼓。原晓风回忆说，如有临证启发，王烈会“逼着”她及时总结提炼，撰写学术文章；两万多字的论文，王烈一个字一个字看，要求她一遍一遍改；如果有人敢在学习上“糊弄”王烈，等待他的必将是劈头盖脸一顿教训。无数个点灯熬油的夜晚，换来了原晓风等继承人的中医真本领。
希望中医儿科的路越走越宽
“晓风啊，你是在我身边成长起来的，年龄对比之下偏大了，算是大器晚成，一定要为中医儿科事业发展做些事情。”对原晓风，王烈总是唠叨着，敦促着。
谨记王烈的教诲，原晓风上任长春中医药大学附属医院儿科主任一职后，便立志要将中医儿科做大做强。
在王烈和其团队的不懈努力下，长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心从一个临床科室发展成为一个拥有300张床位的诊疗中心，其中医特色更是在全国声名远扬，高峰期日均门诊人次达到1000余人。
“王老医德医风高尚，什么事都站在患者角度考虑，从不开贵方名方，甚至倒贴钱给患者买吃的、买车票，我们中心的医生都深受王老影响，学习王老体贴病人的作风，处方以效优价廉为原则，患者平均花费也就在一两百左右。”原晓风说。
据介绍，儿童诊疗中心团队以小儿肺系疾病的中医药防治为主要研究方向，注重突出中医治疗优势，构建哮喘的三期分治理论、小儿哮喘苗期理论、哮咳理论；以培土生金豁痰开闭法为治疗原则创立痰湿闭肺型肺炎喘嗽；形成三期分治过敏性紫癜，开胃进食法治疗小儿厌食症等诊疗思路，临床疗效受到广泛认可。
王烈和其继承人还通过著书立说，举办学术会议、中医药继续教育培训班等形式，向全国各地的中医儿科医生“传经送宝”，毫无保留。
“大家都是各家中医院的儿科主任，经过严格筛选从全国各地赶来，就是想学点真本事。这几个方子你们抄下来背下来，回去一用就灵，让患者见到真疗效。”在一次培训班上，王烈将自己治疗小儿抽动症等疾病的常用方一字不落地传授给学员。
在《婴童药录》一书的勉言中，王烈写下师训：“靠杏林真本事吃饭，让本草真疗效说话。”如今，他不仅践行了师训，还将自己一身真本事悉数传于弟子，传于中医儿科同仁甚至是陌生人。
“他不怕自己的真本事被学了去，反而觉得学会的人越多越好，更多人体验到疗效，才会有更多人信赖中医儿科，这样中医儿科发展的路才会越走越宽。”原晓风说。
“现在我年事已高，但仍会坚持闻鸡起舞，继续教学和临床工作，为发展中医药儿科事业贡献余热。”王烈说。
林燕 河北省中医院 曹丽静 河北中医学院 张琳琳 张昊地 河北中医学院研究生学院
刘保和教授是北京中医药大学首届研究生，国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典，博采众长，临证50余年，擅用经方，尤其是疑难杂症及肿瘤疾患，常力起沉疴。笔者跟诊年余，常感慨刘老才思敏捷，思路广泛，辨证不囿于常规，付诸临床，每有奇效。跟诊期间，幸得刘保和耳提面命，略有心得，不敢私藏，整理辨治新思路，典型验案2则，供同道鉴赏。
“清上温下”治痤疮
张某，女，21岁。2007年4月19日就诊。诉：面部痤疮半年。患者面部满布痤疮，此落彼起，始终不断，已有半年，既痒又痛。怕冷，手凉。纳可。自幼即尿频，白天上午可尿4次，夜尿2次；大便干，有便后不净感，每日1次。月经15岁初潮，经行小腹发凉，略有疼痛，喜热熨。舌淡红胖润，苔白。脉沉弦细，右尺偏沉紧。
诊断：（肾阳不足，上热下寒）痤疮。
治则：调补肾阳，清上温下。
方药：瓜蒌瞿麦丸：天花粉15g，茯苓15g，生山药20g，制附片6g（先煎），瞿麦10g。7剂，水煎服。
二诊：上方服至4剂，痤疮渐消，并未长新疮。仍大便干，排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g。7剂，水煎服。
三诊：痤疮完全消失，大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。
瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》。《金匮要略》记载：“小便不利，有水气，其人若渴，瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”患者上午小便频数，实属肾阳不足，膀胱气化不行之小便不利；肾阳不足，水液不能蒸腾于上，则头面因热象而出痤疮。本方以附子、茯苓、瞿麦，蒸腾水液并宣发水液于上；天花粉甘寒育阴，并引天阳下降；生山药斡旋于中，助阴阳相交，则上热下寒之症自除。后以其便干不净，脐左压痛，故用四逆散加入方中，疏肝气以利三焦畅通，故诸症皆愈。
“温肺化饮”治鼻鼽
庞某，男，21岁，学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年，每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气，按之即嗳气，咽部亦有膈噎之感，但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年，多食则胃部胀满，饮水后尤其不舒，必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净，日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润，苔薄白水滑。脉寸浮关弦，尺部有根。
诊断：鼻鼽（过敏性鼻炎）。
辨证：水饮内盛，上逆犯肺。
治则：温肺蠲饮，化气行水。
处方：小青龙汤：炙麻黄5g，桂枝10g，干姜6g，细辛3g，白芍10g，半夏10g，五味子6g，炙甘草6g。4剂。水煎服。
二诊：晨起已不打喷嚏，流涕减少。大便同前，诉如泥状，曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓20g，白术10g。7剂，水煎服。
三诊：喷嚏未发，晨起虽仍有鼻涕，但较前变稠。胃感舒适，已知饥饱。大便较前成形，多数呈条状，日2次。原方继服14剂。
四诊：晨起已不流鼻涕了，大便已成形，日1次。拍击其胃脘部，已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访，后知其诸症未再复发。
《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，结合“伤寒表不解，心下有水气……”之小青龙汤证，可知“支饮”即“心下有水气”，是水气上逆而迫于胸、肺之证。
本案虽然未发咳逆，但鼻流清涕、喷嚏达五年以上，并伴胃脘部拍击有水声，胃内有气，按之嗳气，咽部并有膈噎感，大便不成形，日行3~4次，此与小青龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦，水气上逆则嗳气，并咽部有膈噎感；甚则水邪上逆，从鼻而出流清水涕；水邪下流于肠间则大便稀，次数多。
首诊以小青龙汤温化水饮，水邪上逆之势明显减轻，故喷嚏消失，流涕减少。但便稀如前，继加茯苓、白术，实为与苓桂术甘汤合方，温化与健脾同用，诸症始愈。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，于此案可见其正确性。本病病位在中焦与肺，肾不虚，尺脉有根，故可用小青龙汤。如肾阳虚衰，尺脉微者，则应慎用麻黄、细辛。可仿《金匮要略》肾气丸化裁治疗。
刘保和辨证不囿于常规，确有佳效。看似“新思路”，实为辨证求因，抓病机，是祖国医学“辨证论治”的充分体现，更是对中医经典的熟练掌握与灵活应用。刘保和“读经典，做明医”的教导，确是中医人努力的方向与前进的指引。（林燕 曹丽静 张琳琳 张昊地）
韩某，男，28岁，未婚。患者背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗2~3次。在当地数医治疗无效，专程来京请治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此为上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，皆补肾固涩之品，故难取效。处方：附子泻心汤：黄芩6g，黄连6g，大黄3g（沸水浸泡10分钟去渣），炮附子12g（文火煎40分钟，然后兑“三黄”药汤。加温后合服）。药服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊抽搐消失。又续服3剂而病愈。 人体的水火阴阳依赖脏腑气机运动的升降出人，周济于表里上下，维持着相对的平衡。一般而言，火在上而下行以温水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守内以助阳。从本案的脉证分析，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上焦热盛，盛则亢，亢则不下行，则下寒无火以温，故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法，则隔鞋搔痒，定难取效。治当清上热而温下寒，而用附子泻心汤。黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍，在下薄其味而取其轻清之气，治上达下，以泄在上之热；附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，则力大气雄，以温下焦之寒，诸药合之则“寒热异其气，生熟异其性。药虽同行，而功则各奏。”(尤在径《伤寒贯珠集》)服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。（李岩）
——贺王道坤《新脾胃论》再版
国医大师
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