加载中…“打底套色”二妙散
(2022-06-14 04:13:00) 摘自2022-6-13中国中医药报
汪正清 湖北省武汉市新洲区中医医院
中医名方二妙散出自《丹溪心法》，为治疗湿热下注之基础方。该方药仅（黄柏和苍术）两味，但功效卓著，作用神妙，故名“二妙散”。在制作二妙散时，黄柏粉末颜色略深，苍术粉末颜色浅淡，选择打底套色法混合比较合适。
打底套色法是制作中药丸剂、散剂时，对药粉进行混合的一种经验方法。所谓“打底”，是指将量少的、质重的、色深的药粉先放入乳钵中（混合之前应首先用其他色浅的、量多的药粉饱和乳钵），然后将量多的、质轻的、色浅的药粉逐渐地、分次地加入乳钵中轻研，使之混合均匀，即是“套色”。
黄柏炒黄，冷却干燥；苍术经米泔水浸泡后，干燥，炒黄，冷却干燥。二味药分别粉碎成细粉，先将黄柏粉末平铺一层在研钵中，再铺一层苍术粉末，研匀；然后重复上述动作，直至混合完全。
方中黄柏炒黄，能提高煎出率，有利于胃肠道吸收；苍术用米泔水浸、炒，能缓和燥性，降低辛烈温燥的药性。“打底套色”法能使药物混合完整，散剂颜色匀称。旨在取其“适中”，尽量避免混合不均匀，这样更能充分发挥药效。
二妙散加牛膝，称作“三妙散”；再加薏苡仁，称作“四妙散”。使用时可根据病症特点进行临证加减。
摘自2022-6-17中国中医药报
杨志敏 广东省中医院
传统淋证的治疗多以清热、利湿、通淋为法，然而当患者合并有虚象、寒象时，治疗则不可一味投以苦寒渗利之品。本案紧抓患者脉象，从三焦与卫阳的关系切入，巧用宣通解表之药，而得出奇制胜之疗效。现整理分析如下。
梁某，女，66岁，2022年2月15日初诊。主诉：进食辛辣食物后尿频、尿痛5年余，加重1年。患者稍进辛辣食物后，便出现尿频、尿痛，伴尿道灼热感，甚则点滴尿出，无刺激因素时小便正常，无夜尿。无怕风怕冷，但怕热，出汗多，头部汗出明显，四肢凉，双下肢自觉冰冷似浸入冰水中，纳眠可，时反酸、嗳气、烧心感，无腹部怕冷，肠鸣，口干苦，欲饮，喜温，矢气不多，大便软，日一行。双脉道有粟粒样改变，右脉紧，左尺紧数。辅助检查提示泌尿系统无器质性异常，经中西医多方求治，症状无明显改善。
中医诊断：淋证（卫郁里热证）。
治法：宣卫解表散热。
处方用千金六物解肌汤：葛根25g，茯苓20g，麻黄5g，牡蛎5g，生姜15g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
2月22日二诊：患者服药后尿痛、灼热感较前改善，怕热、出汗多、四肢凉较前好转。舌淡红、苔薄白、中有裂纹，下睑淡白边红，脉沉，脉紧、左尺紧数脉已减轻，脉道中粟粒样改变已消失。
处方：再续千金六物解肌汤：葛根25g，茯苓20g，麻黄5g，牡蛎5g，生姜15g，甘草10g。五苓散：白术15g，茯苓15g，泽泻25g，猪苓10g，桂枝10g，小麦25g。以上两方各7剂，交替服用，水煎服，日1剂。
按 淋证是指以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的病证。根据症状特点又可进一步划分为石淋、膏淋、气淋、热淋、劳淋等。结合本案患者的症状来看，当为热淋。《诸病源候论•淋病诸候•热淋候》指出“三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋”，提出感受热邪影响膀胱气化而致淋病，在治法上多予八正散、导赤散等以清热、利湿、通淋。该患者食用辛辣后尿频急加重、怕热、口干口苦，看似一派心火炽盛、热移小肠之象，然其四肢发凉、喜温饮又为寒凝于表、中焦虚寒的表现，此时若投以清热通淋剂，无疑加重寒湿，若以桂枝、附子温阳散寒，则势必加重火热。
这种情况下，可从脉诊中一窥病机。患者脉紧，为卫表未开。长桑君脉法创始人李树森老师提出，诊脉时需注意脉道中指下腠理的状态，双脉道中有粟粒样改变，为其腠理有热，尺脉数，为热邪弥漫三焦。“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注理者，是皮肤脏腑之文理也”（《金匮要略方论•脏腑经络先后病脉证第一》），腠理与三焦直接相通，而充养腠理的正为卫气，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”（《灵枢•本脏》），若卫气无法宣发至表，郁而化热，则弥漫成三焦之热。
由此，则该患者诸多看似矛盾的症状，可由病机统一解释：表不解、卫阳不能温煦敷布至表，故见四肢发凉、双下肢觉冰冷；卫阳郁遏在里形成郁热，热结三焦，决渎之官主司水道不通，“气搏于肾，流入于胞而成淋”，故食用辛辣后尿频急加重、口干苦。患者整体病机为卫表未开、郁热在里、水道不利。处方予千金六物解肌汤。方中葛根辛寒，补津解肌，辅以少量麻黄辛温开表，可透表邪，宣通卫阳；茯苓淡渗利尿、牡蛎敛涩津血并有通利废水作用。以上四药搭配，开表利尿，仿叶天士“通阳不在温，而在利小便”之法。此外予生姜、甘草以补益中焦，上助卫阳宣发，下以制约下焦水饮。
二诊患者尿痛尿频改善，脉象亦趋好转，故在守方的基础上加用五苓散。五苓散乃张仲景为治太阳蓄水证所设，针对卫阳推动不足、三焦化气布津功能失司而致津液输布失常，为经方治疗水液代谢异常的基本方。方中茯苓、猪苓并用，加泽泻白术汤增强健脾利水功效，桂枝辛温开表，有通阳化气之功，全方共奏利水开表、温阳化气之效。与千金六物解肌汤相配，加强宣发卫阳、利水布津之效。
本案紧扣脉诊，从三焦与卫阳的联系切入寻找病机，不拘于淋病清热利尿通淋的治法，巧用宣通解表之药，使得五年顽疾两诊而解，得四两拨千斤之效。
柴翘五淋散
摘自2023-2-13中国中医药报
赵尚华，男，1943年出生，山西省原平市人，山西中医药大学教授、主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。长期从事中医外科学教学、临床和科研工作，在周围血管病、乳房病和肿瘤的治疗方面有独到经验。著有《中医外科心得集》《中医外科外治法》《中医外科类聚方》等多部著作。
组成：柴胡10g，连翘15g，五味子10g，茯苓10g，赤芍10g，当归10g，栀子10g，甘草10g。
功效：益阴清热，通利三焦。
主治：湿热下注、三焦壅滞、反复发作、缠绵难愈之淋证，症见尿频、尿急、尿痛、咽干、脉细。
用法：水煎服，每日1剂，早晚温服。
方解：淋证是由于饮食不节、劳欲久病等，致肾与膀胱气化失司、水道不利所引起的以小便频数短涩、淋漓刺痛、小腹拘急隐痛为主症的一类病证。淋证日久，伤及阴血，多见湿热较轻、阴虚较重之证，治疗若一味利湿则加重阴津的亏损，过分滋阴则有碍湿热的清利，故以清利与滋阴并举，扬长避短，针对病机，灵活组方。方中用柴胡合连翘以清热解毒、表里双解，同时“柴胡为风药，风能胜湿”（缪希雍《神农本草经疏》）；赤芍散邪行血，更佐五味子以加强滋阴之力；合入五淋散，“用栀、苓治心肺，以通上焦之气，而五志火清；归、芍滋肝肾，以安下焦之气，而五脏阴复；甘草调中焦之气，而阴阳分清，则太阳之气自化，而膀胱之水府洁矣。”（陈修园《医学实在易》）诸药合用，共奏益阴清热、通利三焦之效。
加减：发热甚者，加金银花、白花蛇舌草；小腹胀满者，加乌药、香附；局部疼痛症状明显者，加川楝子、石韦、瞿麦；伴有尿血者，加地龙、川牛膝、仙鹤草、三七；腰困者，加杜仲、续断、枸杞子、狗脊；会阴不适者，加王不留行、地龙、川楝子、川牛膝；口干、舌红、脉细数者，加生地、丹皮、白茅根。
验案举例：邢某，男，67岁，2008年12月21日初诊。主诉：前列腺经尿道电切术后尿血14天。患者于2008年11月行前列腺经尿道电切术，术后出现尿道出血，尿痛、尿急等症状。当地医院诊断为泌尿系术后感染，使用菌必治、左氧沙星、头孢哌酮舒巴坦等治疗21天未愈。查尿常规示：潜血（++++），白细胞（+++）。遂寻求中医治疗。诊断为术后阴血不足、湿热下注，治以益阴清热、通利三焦。处方用柴翘五淋散加减：柴胡10g，连翘15g,五味子10g，车前子10g（包煎），金银花30g，赤芍30g。每日1剂，水煎服。二诊：服用上方6剂后，患者观察排尿前段仍有血，后段无血，尿常规显示：白细胞（++），潜血（++）。上方加地龙10g、生薏苡仁30g、生蒲黄10g。三诊：上方服9剂后，尿常规显示：潜血（±），白细胞（-）。患者尿痛、尿血症状消失，仅有尿急、夜尿多症状，苔白，有瘀斑，脉滑。诊断为脾肾气虚不摄，治以益气温肾、缓急缩尿。处方用补中益气汤加桑螵蛸、益智仁等。服用6剂后症状很快控制，无其他不适，嘱患者继服原方3剂，以巩固疗效。
（山西省大同新建康医院 周益新 整理）
如果您只要是有第一项经常急迫地要上洗手间，而且频繁出现以上症状持续三个月以上，同时又无其他方面的不适，那么您就得来看医生了，有可能会是膀胱过度活动症。
膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；所谓尿急是指突然和强迫性的排尿欲望，很难延迟。
膀胱过度活动症分中、轻、重度。其中中度可以进行一些自我的锻炼就能改善。一旦发展为重度则需要药物治疗。日常生活中我们可以进行中、轻、重度的自我判断。
今天要说说尿失禁的问题，什么是尿失禁呢？简单说就是尿裤子，但这种尿裤子并不是一下子全都尿出来，而是滴答出来，而且不受控制。这种病在女性当中比较高发。
女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，患病率接近50％，严重尿失禁约为7％，其中约一半为压力性尿失禁。我国的患病率与此基本相当。如此庞大的患病人群，对女性生活质量和健康状态构成严重影响。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁长期以来不为医患双方所重视。
女性常在打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出的现象，这种叫压力性尿失禁。尤其刚生完孩子的女性，由于盆底的肌肉松弛而导致，如果得不到及时的治疗，会越来越严重，因此女性朋友们要格外注意。
尿失禁分为4类
但是这种方法只适合女性的尿失禁，如果男性有尿失禁的情况，这种方法就没有效果了。
肾结石是泌尿系统的常见病、多发病，归属于中医学“石淋”的范畴。中医认为肾结石的病因多为过食醇酒厚味，湿热内生，蕴结下焦，煎熬津液，日久酿成砂石。《金匮要略》指出：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”故其临床上多表现为小便不利、尿中夹砂石，小便艰涩，或突然排尿中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍，尿中带血等。
复方广金钱草合剂利水通淋化结石，由广金钱草、黄柏、海金沙、滑石、瞿麦等中药组成。其中，广金钱草味甘、淡，性凉，归肝、肾、膀胱经，善清热利尿而通淋、清利湿热而退黄，可用于治疗淋证、水肿与黄疸等，治石淋尤佳，为方中君药；黄柏苦寒，归肾、膀胱、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒之效，善清下焦湿热；海金沙甘寒、瞿麦苦寒，归膀胱、小肠经，具有利水通淋的功效，为治疗淋证的常用药；滑石性寒而滑，寒能清热，滑能利窍，能清膀胱热结，通利水道，用于小便不利、淋沥涩痛等症，为治疗湿热淋证的常用药。诸药合用，共奏清热利湿、利尿通淋的功效。可用于尿路感染、尿路结石、肾绞痛等病症，输尿管结石直径超过1厘米，伴有尿路梗阻合并严重肾积水，肾功能损伤的患者慎用。
摘自2022-6-24中国中医药报
吴力强 江苏省太仓市中医医院
泌尿系结石是临床常见病，以肾、输尿管结石最为多见，典型表现为肾绞痛与血尿，亦可无任何症状，属中医学“石淋”“砂淋”范畴，基本病机为肾虚湿热。
笔者跟随江苏省太仓市名中医葛友庆学习，现介绍1例其运用四金汤加味治疗输尿管结石的医案。
蒋某，男，52岁，2019年5月21日初诊。主诉：右侧腰痛2天，加重3小时。患者近两日来右侧腰痛阵作，痛时感恶心，今晨起已痛3小时，无尿痛及血尿，舌红，苔薄白腻，脉细弦。既往史：30年前有输尿管结石病史，后反复发作过数次，曾服用中药排石。B超检查示：输尿管膀胱入口处有7mm强光团。尿常规检查示：红细胞739/ul。
中医诊断：石淋（肾虚湿热）。
西医诊断：输尿管结石。
辨证：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。
治疗：清热通淋，软坚排石。
处方：金钱草30g，海金沙20g，生鸡内金20g，广郁金20g，王不留行20g，威灵仙20g，石苇20g，冬葵子20g，瞿麦10g，车前子20g，滑石30g，乌药10g，广木香10g，生甘草5g，元明粉5g（冲）。7剂，每日1剂，水煎服。
5月28日二诊：患者服药2剂后腰痛未再发作，无恶心。复查尿常规：红细胞15/ul。舌质稍红，苔薄白，脉细弦。药已入路，循法巩固，上方加海浮石20g。7剂，每日1剂，水煎服。
6月4日三诊：患者稍感乏力，余无不适。复查B超：双肾膀胱声像图未见明显异常。上方去乌药、木香，加怀牛膝20g、续断20g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱后续服用六味地黄丸巩固。
按 患者输尿管结石，发时腰痛，腰为肾之府，故病位在肾；病史已有30年，久病多虚，是为肾虚。膀胱为州都之官，津液藏焉，以通为用，今结石阻塞输尿管，故不通则痛。综上所述，本案虚中夹实，肾虚为本，湿热为标。
当腰痛剧烈时，以“四金汤”（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金）通淋排石；瞿麦、车前子、冬葵子、石苇通膀胱而利水道；乌药、木香行气止痛；威灵仙通行十二经，善祛痛风顽痹，诸药各司其职、各尽其能，突出一个“通”字。当结石排出体外，症状缓解后，去辛散之乌药、木香，加川断、怀牛膝、六味地黄丸补肾气、滋肾阴，标本兼顾，更迭有序。
葛友庆强调，肾虚而膀胱热是本病的病机。但在具体治疗时，切勿在起始阶段就将补肾与通淋药联合运用，而应根据病势的轻重缓急，抓住主要矛盾，有的放矢，否则按图索骥、刻舟求剑，不利于把握病情的变化，也容易失去用药的最佳时机。
葛友庆还指出，“石淋”，顾名思义与“砂石”“沙子”“金石”相关，而“四金汤”四味药中都带有“金”字，一则言其珍贵，二则言其功用，如海金沙的叶皱处有沙子，状如蒲黄粉，李时珍曰：“其色黄如细沙也。”又如，石苇也是治疗石淋的要药，陶弘景曰：“蔓延石上，生叶如皮，故名石苇。”这些与“金”“石”有关联的草药有排石之能，验之临床，确实是名副其实，可谓“药如其名”。
摘自2023-5-24中国中医药报
周益新，男，1960年出生，山西省宁武县人，山西省大同新建康医院主任医师，山西省名中医。长期从事中医临床及中医医史文献研究工作。临证擅治内科、妇科疾病，尤擅用经方及针灸治疗各种疾病。著有《话说国医•山西卷》一书，参编《〈本草纲目〉补正》《中华效方汇海》《〈四诊抉微〉校注》等多部著作。
组成：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金15g，郁金10g，金铃子10g，川牛膝10g，青皮10g，琥珀6g（研冲），滑石15g（包煎），白芍30g，生甘草6g。
功能：化石通淋，行气破血。
主治：石淋（尿路结石）。症见腰部疼痛，并放射向腹部、外生殖器、大腿内侧，痛甚则面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐，伴有尿频、尿急，痛剧可见肉眼血尿，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
用法：水煎服，每日1剂。
方解：尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石等，以腰腹酸痛、血尿为主症，属于中医“急淋”“石淋”“砂淋”“癃闭”等范畴。通常认为是由于湿热久蕴，煎熬尿液成石，阻滞肾系而成。“轻则为砂，重则为石”。治疗以通利消石为主。方中金钱草甘、淡、平，能利水通淋、排除结石，为治疗泌尿系结石之要药；海金沙甘、淡、寒，利尿通淋，《本草纲目》谓其治“小便热淋，膏淋，血淋，石淋茎痛”；鸡内金化坚消石，《医学衷中参西录》称：“鸡内金为鸡之脾胃，中有瓦、石、铜、铁皆能消化，本品含有稀盐酸，不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。”三药共为君药，以清热利湿、消石化石。清代尤在泾《金匮翼•卷八•沙石淋》曰：“夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也。古方用郁金、琥珀开郁也；青皮、木香行气也；蒲黄、牛膝破血也；黄柏、生地黄滋阴也。”故以郁金行气解郁、活血止痛；金铃子（即川楝子）疏肝行气，清热止痛；琥珀利水通淋，散瘀止血；川牛膝利尿通淋，引药下行，又可补肝肾；青皮破气行滞，疏郁降逆；上药共为臣药。滑石与甘草相配即六一散，以清热利尿；白芍与甘草相伍即芍药甘草汤，以解痉缓急止痛；上药共为佐使药。诸药合用，共奏利水通淋、消石化石之功。
加减：尿中带血者，加白茅根、小蓟、藕节、蒲黄以清热利尿、凉血止血；气滞痛甚者，加乌药、香附、厚朴以行气顺气、理气止痛；阴虚有热者，加阿胶、女贞子、旱莲草以滋阴清热；肾阳虚者，加肉桂、小茴香温阳化气。
（山西大同大学 李伟峰 贺千里 整理）
皮持衡从脾论治乳糜尿经验
“复发性乳糜尿”究其临床症候多属于中医学的“膏淋”范畴。随着医疗卫生水平的提高，乳糜尿的发病率逐渐下降，但并未完全消失。
中医药对膏淋的治疗积累了丰富的经验。膏淋虽然病位在肾与膀胱，但肾与脾密切相关，脾可以助肾。脾主统摄升清，肾主封藏，若肾不藏精或脾不升清，精气不固下陷膀胱则为膏淋。肾为先天之本，脾为后天之本，先天有赖于后天的不断充养，脾病日久必及肾，故膏淋从脾论治尤为重要。从脾论治是中医治疗体系中独特的一环，其实质系通过调理脾来调整水谷精微、气血，是直接改善脾虚，消除痰浊、瘀血，净化脏腑的主要方法。全国名中医皮持衡认为，采用中医药治疗复发性乳糜尿时，应抓住其病机为脾肾亏虚这一关键，同时应将健脾补肾、除湿泄浊、活血通络贯穿整个治疗的始终。但从脾论治并不意味着治疗复发性乳糜尿时单独治脾，而是将脾作为“病本”，从整体出发，兼顾他脏，调整脏腑功能，控制疾病发展。
病因病机
对于膏淋病因病机的认识，历代医家多责之为“膀胱湿热，清浊不分”“脾肾亏虚，谷气下流”。《黄帝内经》曰：“伏其所主，先其所因。”“淋之为病，肾虚膀胱有热也。”《医碥·淋》曰：“膏淋，湿热伤气分，水液浑浊，如膏如涕如米泔。”《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之便。”指出中焦脾气虚损，谷气下流，易致本病。膏淋者，乃尿中含有脂液，即谷气精微，而使之白如米泔。水谷精微当上输于心肺头目，营达全身，今发趋下何也？皮持衡认为，膏淋日久不愈，或反复发作，乃因用药不当，或过食肥甘之品，引起先后天之本虚，肾虚则先天之精形成乏源，封藏、气化功能减退；脾虚则后天之精不得充盈，统摄、运化无力；加之久病体弱，再生功能减退，脾肾之气多不足，以致膀胱气化失调，水湿停滞，日久化热、化火，故水湿浊毒内生，湿热阻遏经络，脏腑失于濡养，导致脾肾更加亏虚，湿浊邪毒更甚，以致日久不愈，反复发作。据此，皮持衡将膏淋反复的原因归纳为三：其一，饮食无忌或过食肥甘厚腻、生冷，致脾失健运，饮食精微不化，酿湿生热，下注膀胱；其二，久病脾肾亏虚，清气不升，精微下陷膀胱；其三，久病入络，脉络瘀阻，脂液不循常道，下注膀胱。
治法方药
皮持衡在多年的临床实践中，通过不断观察和总结，根据中医辨证理论，认为膏淋的复发早期阶段以湿浊、瘀血标实为主；病久以脾肾亏虚为主，并制定膏淋治“脾”三法：其一，健脾袪湿，宣畅气机为主。健脾利湿以澄化其源，源清流自洁，常选用三仁汤加减、参苓白术散化裁；其二，补气健脾，活血通瘀。血脉通则津液之行不离其常道，精微得守，常选用补阳还五汤加味、补中益气汤加减；其三，补脾益肾，益气滋阴，佐以清利。脾肾得固，膏淋乃约，常选用补中益气汤合六味地黄汤加味。常加用萆薢、芡实、海藻配槟榔、五爪龙等。
典型医案
案一刘某某，女，70岁。2015年3月30日初诊。诉小便混浊伴肉眼血尿13天。20世纪90年代亦出现过乳糜尿，经相关治疗后好转。现小便混浊，肉眼血尿，小便时有轻度疼痛、灼热感，纳欠佳，精神不振，腰稍感不适。平素易伤风、咳嗽，夜寐欠安，夜尿1～2次，小便尚利，大便稍干。舌质暗红，苔厚腻稍黄，脉弦滑。检查示：乳糜尿定性（+），尿蛋白(+-)，尿镜检红细胞（3+）。
诊断：（脾虚湿困，精微升降失司型）膏淋。
治则：醒脾化湿，升清降浊。
方用三仁汤加减：苦杏仁10g，白蔻仁10g（后下），生苡仁30g，法半夏10g，竹叶10g，通草6g，滑石15g（包），厚朴10g，海藻30g，槟榔30g。连服14剂。
4月13日二诊：药后疲乏、纳寐较前稍好转。舌质淡红，苔薄腻稍黄，脉弦滑。尿检正常，小便转清，置之仍有少许沉淀，但未见絮状物，此间未见肉眼血尿。守方再服14剂。加用参苓白术散。方药：党参15g，茯苓30g，炒白术10g，芡实30g，陈皮10g，山药15g，砂仁6g（后下），莲须15g，炙甘草6g，薏苡仁15g，桔梗10g，萆薢15g。14剂，与上方交替服用。
5月13日三诊：药后已无明显不适，尿检正常，乳糜定性阴性，小便未见混浊。守上两方各服14剂，以资巩固。
按根据患者临床症状及既往史可知，现阶段虽有本虚，但以湿浊蕴脾这一标实病机为主，故拟三仁汤加味，在二三诊中加益气健脾、分清泄浊之参苓白术散，共奏清泄脾胃之湿浊而不伤脾胃之气，以资固脾本，防复发。
案二熊某某，男，63岁。2007年11月29日初诊。诉反复出现乳糜尿40余年，再发半年。患者于20世纪60年代曾因感染丝虫病出现乳糜尿，经治后好转。此后40年内反复出现乳糜尿，经治疗皆可减轻症状。现症：小便如稀米泔水，精神欠佳，纳寐平，大便可，日行1次，质软。舌淡红，边有齿痕，舌中根部稍黄，脉弦。
诊断：（脾肾气阴亏虚，清气不升型）膏淋。
治则：补脾益肾、分清泄浊。
方药：黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参15g，当归10g，海藻30g，槟榔30g，五爪龙30g。7剂。另服用中成药知柏地黄丸，每日3次，每次10粒。
12月7日二诊：药后症状稍减，唯晨起小便仍如米泔水，余无明显不适。纳可寐平，大便可，舌脉同前。尿检：乳糜尿定性（+），尿镜检红细胞4～7个，白细胞0～2个。守上方继服7剂，并用六味地黄汤合二至丸加味。方药：女贞子15g，旱莲草15g，生地10g，淮山10g，枣皮20g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，益智仁15g，补骨脂15g，黄芪30g。7剂。两方隔日交替服用。
12月20日三诊：服药后小便较清晰，纳可寐平，大便平，舌淡红，苔薄，脉细弦略数。检查：乳糜尿定性（－），尿常规（–）。守上两方各7剂，改旱莲草为30g。另嘱患者停中药汤剂后改服补中益气丸和六味地黄丸，交替服用1～2月以资巩固。随访至2014年年底，患者7年未见复发。
按患者年老体衰，此次发病至就诊已历经半年之余，大量的蛋白质、红细胞等精微物质从小便流失，造成人体生命活动的物质基础缺乏，致使脾肾气阴两虚。有云“补肾不如补脾”，因脾为精血津液生化之源，肾精须脾的供养才能充盛，故肾虚仍须补脾，故方拟补中益气汤合六味地黄汤。虑其久病气虚阳弱，故方中加益智仁、补骨脂，共而奏之。益智仁温脾止泻、开胃、暖肾固精、改善记忆力。临证时，主要有以下作用：首先益智仁有温脾止泻的作用。其次益智仁具有开胃摄唾的作用，可用于中气虚寒、食少多唾。另外，有补肾固精的作用，适用于肾气虚寒、尿有余沥、夜尿增多的症状。有提高人体抵抗力的作用。总之，脾统摄有权，肾封藏有司，合而用之可使清阳得升、浊阴得降、下泄精微得摄，病本得固，膏淋乃愈。（李福生
许亚超
皮持衡补中益气治阳虚发热案
补中益气汤首见于《脾胃论》。李东垣在《黄帝内经》中“劳者温之”和《金匮要略》小建中汤治疗虚劳阳虚发热的启示下，首创补中益气汤。补中益气汤是“甘温除热”的代表方，临床上多用于治疗阳虚发热。全国名中医皮持衡在治疗阳虚发热有着独到的经验，现将皮持衡运用“甘温除热法”治疗阳虚发热的典型病案介绍如下。
患者丛某，女，76岁，2015年11月9日初诊。患者3月前因不慎滑倒后，出现右下肢疼痛，不能行走，立即于当地医院就诊，诊断为“右股骨粗隆间骨折”，并收入当地医院住院治疗，病情好转后出院。出院后患者自觉间歇性皮肤燥热，以背部及四肢外侧为主，无汗出，测体温在36~37.2，自觉午夜燥热尤甚，夜卧不宁，甚则脱衣掀被，或需用凉水擦浴，仍不能缓解，伴有心慌、心悸，心情烦躁，食纳少。本次就诊15天前，患者因受凉后出现头痛、鼻塞、流涕，继之高热、寒战，时测体温39.6，咳嗽加剧，咯黄黏痰，左胸隐痛，胸片示左下肺炎，于当地中医院住院治疗，诊断为“肺炎”，经抗炎、退热、止咳治疗后，热退，但余症同前。出院后患者因燥热反复，多次于社区医院治疗，时予以青霉素及清热解毒类中药注射剂静脉输液治疗，患者诉输液当日燥热可缓解，但次日燥热同前。本次就诊时体温36.3，精神欠佳，面色少华，形体消瘦，倦怠乏力，自觉背部及四肢外侧皮肤燥热，而腕、踝关节以下无明显燥热感，皮肤触之不热，无汗出，热而烦，腰酸，不欲食，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，睡眠尚可，大小便正常。心率72次/分，心律齐，无杂音，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性啰音，舌质暗红、少苔，左寸关旺、两尺脉沉。根据患者病史、症状、体征、舌脉，辨证为气虚血亏、虚阳外浮。病机为气不内敛，中阳外越。治则为益气敛阳除热。方以补中益气汤加减，组成为升麻15g，柴胡15g，黄芪30g，党参15g，白术10g，炙甘草10g，陈皮10g，丹参10g，丹皮10g，地骨皮30g，麦冬6g，紫草6g，竹叶10g。日服1剂，连服7天。1周后，患者反映，服完第5剂，燥热程度开始减轻。
11月16日二诊：患者诉背部及四肢外侧皮肤燥热程度减轻，燥热范围减小，呈片状出现，发作次数减少，持续时间缩短；舌暗红、少苔，左脉大较右脉有力，精神、胃纳均较前见好，效不更法，守上方加藏红花10g，川芎10g，蔓荆子10g，再服7剂。
11月23日三诊：患者反映服完第3剂后，症状明显缓解，夜间偶有轻微燥热感，仅在背部及四肢外侧局部出现，5剂服完后精神、胃纳呆均好，舌淡红、苔薄白，左脉大较右脉有力。为巩固既得疗效，再予以上方善后。
按本例患者从临床症状上看不到任何实热征象，无面赤、汗出、舌红苔黄、口渴等实热表现。考虑患者年老体衰，病程日久多为虚证，面色少华、倦怠乏力、形体消瘦、尺脉沉皆为虚证的表现。该患者为年高之体，气血阴阳已亏虚，而抗生素多为苦寒清热之品，长期使用败气伤胃，阻遏生机，故此患者给予抗生素及清热解毒类制剂治疗后，燥热未见明显好转。治疗上必须重视扶持脾胃，补益元气，才能阳生阴长，阴阳相维则热自退。
补中益气汤是补气升阳、甘温除热的代表方。临床应用以体倦乏力、少气懒言、面色萎黄、脉虚软无力为辨证要点。可用于治疗脾胃阳虚发热。现代中医学家蒲辅周根在《蒲辅周医疗经验》中指出“每逢劳累后加重，是由于劳累后伤气，气不内敛而外张发热……烦劳则张实为阳虚”，认为阳虚是指中阳脾胃亏虚，劳役过度，元气亏虚，气不内敛，浮越于外而致热。患者系老年女性，气虚血亏，脾胃受损，脾胃为气血生化之源，气血生化不足，血虚不足以维阳，故中阳外越而发热，辨证为气虚血亏、虚阳外浮。症见燥热、全身不适、面色少华、倦怠乏力、形体消瘦、胃纳欠佳、舌暗红少苔、两尺沉等。患者骨折后加重气血亏虚，久则营血亏虚，必损脾胃二阴而阴火上冲，阴火上冲煎熬营血，血不养心，心火独亢，症见烦躁、心悸、左寸脉旺等。皮持衡根据上述病因病机分析，辨证本病以中阳亏虚为本、阴虚有热为标，治以补气健脾、益气敛阳除热之法，意在中焦之阳不虚，内敛而不外越则热除。故以补中益气汤为基础方，酌情配伍清虚热之药，意在甘温生阳，阳生阴长，阳旺则血生。方中重用黄芪为君药，取其甘温之性，归脾肺经，既可补中益气、升阳举陷，又能补肺实卫、固表止汗。白术、炙甘草补气健脾，与黄芪合用，增强补益中气之功；陈皮理气和胃、调畅气机，以助升降，并使补药补而不滞；升麻、柴胡两味药不仅提升下陷之中气，且具有透营转气之效，其中升麻重在透血分伏热，柴胡重在透表热。原方当归改丹参意在活血凉血，兼清血分之热。党参代替人参意在益气生津。加用紫草活血止血。竹叶清气分之热。大剂量地骨皮清虚热，治疗无汗骨蒸。药中病机，收到良好疗效。（钟丽娟
王婷 谢娟 江西中医药大学
升阳益胃汤治疗中虚发热
发热一症是指体温高于正常标准或体温虽未上升而自觉身热不适者。中医认为发热的病因可归于外感或内伤，病位涉及表、里、半表半里。究其病机，外感发热当属肌腠失和，内伤发热当属脏腑功能失调，气血阴阳失衡。一般来说，外感发热多因感受外邪而起，起病较急，病程较短，热势较高，病性属实者居多。内伤发热起病较缓，病程较长，多为低热，病性属虚者居多。湖北中医药大学成肇仁教授临床50年，擅用经方、时方治疗各科疑难杂病，多取得满意疗效。现选取其治疗中虚低热验案一则，以飨同道。
王某，女，73岁，2018年11月初诊。自诉因腹部脂肪肉瘤于某医院先后行两次手术治疗，术后复发并发热，西医给予退热等对症处理后无明显好转，后随求治于中医治疗，予以补中益气汤及小柴胡汤退热治疗效果不明显，后经人推荐遂求治于成肇仁。现患者自觉身热，体温波动在37.5~38.2摄氏度之间，伴有腹部胀痛，纳差，口中乏味，形体消瘦，精神倦怠，自觉口鼻咽喉干燥伴轻度咳嗽咳痰，大便偏稀不成形，无恶寒、汗出。舌脉：舌暗红苔黄腻，脉沉细滑。
处方：黄芪30克，太子参15克，苍术、白术各12克，茯苓15克，法夏10克，陈皮10克，柴胡16克，白芍15克，防风15克，黄连6克，泽泻15克，杏仁10克，桔梗10克，瓜蒌15克，焦三仙各15克，炙甘草6克，苏叶、苏子各10克。
七剂后，身热已退，余症亦有所改善。
按：本案发热辨证当属中虚发热兼湿热阻滞之证，病位在里。脾主肉，其荣唇，脾气盛则肌肉丰满充实，今脾虚则气血津液生化乏源，阴火伤其生发之气，荣血亏耗，无以充养形体肌肉则消瘦。脾胃为气机升降之枢纽，升降失常，湿热困阻中焦，则腹胀便稀。中气虚陷，阴火内伤，气化不行则口鼻咽喉干燥。
处方升阳益胃汤。原方出自李东垣《内外伤辨惑论》，主治“脾胃虚则倦怠嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳不升故也。”方中黄芪、人参、甘草补益肺脾之气以固其本，易人参为太子参防其温燥太过伤阴；茯苓、泽泻、半夏、苍白术健脾渗湿而降浊阴；《本草纲目》言柴胡“治阳气下陷，平肝、胆、三焦，包络相火及头痛、眩晕……及肥气寒热,妇人热入血室，经月不调，小儿痘疹发热，五疳羸热”取其解肌退热之功是时须重用；防风升举清阳之气，且风药兼可祛湿；加陈皮以防黄芪过于壅补；东垣谓之：热淫所盛，治以甘寒，以苦泄之，以黄连之苦寒，去心烦，除湿热，元气亏虚，湿热中阻易化毒伤人，故佐以黄连清湿热解毒退阴火；白芍敛阴和营，可防诸风药辛散太过，全方佐以宣肺宽胸化痰之药以止咳嗽，焦三仙以健脾和胃消食。诸药合用，共奏补脾益气，升阳调中，泻阴火，止咳化痰之功。
值得一提的是，成肇仁认为与脂肪细胞分化异常及脂质代谢紊乱的相关性疾病在中医诊断上多与痰浊相关。痰浊乱于体内，清浊相干，故处方以东垣之升阳益胃汤为首选，方中寓以清化痰浊之首方二陈汤。
较李东垣“甘温除大热”之代表方补中益气汤，升阳益胃汤在培补中气的基础上升清降浊之力更胜。脾胃亏耗，多易致中焦气机失畅，清气不升，浊气不降，升阳益胃汤在补中益气汤上增加诸风药以升清阳祛湿热，佐以健脾渗湿药以泄浊阴，苦寒之黄连以除湿热退阴火。故在针对中虚兼夹湿热（或痰浊）困阻之气机失畅者更契合病机，若此案用补中益气汤治疗则无明显疗效。（田晓玲 湖北中医药大学）
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