摘自2022-5-6中国中医药报
张会永
冷锦红 谢伟峰 刘宁 辽宁中医药大学附属医院
全国名中医张静生善用经方、名方、小方，诊治疾病广泛，如神经肌肉病及心脑血管疾病等，尤其擅长重症肌无力、运动神经元病、多发性硬化、冠心病、高血压、心肌炎、心律失常等疑难病的诊治。张静生虽年近八旬，每周仍坚持出诊2天，日门诊量50余人，诠释经典，明德惟馨，活人无数。笔者试简述其学术思想及临证经验。
读经典
做临床
张静生十分重视经典的学习，每次跟诊，张静生都会谆谆告诫经典学习的重要性，要求熟读经典。张静生要求每位学生临床跟诊前第一件事就是熟背《伤寒论•序》与《大医精诚》。张静生反复强调，经典是中华民族文化的瑰宝，是中医传承和发展的源泉，是中医基础理论的根基，一直有效地指导着中医理论研究和临床实践。张静生要求熟读《黄帝内经》，“法不离仲景，理不过内经”，在此基础上，还须研读中医经典著作，因为这是古代医家长期医疗实践经验和智慧的结晶，只有多读古籍，才能做好中医的传承与创新。
对于《黄帝内经》的学习，张静生主张以脏象（经络）、病机、诊法、治则四分法为基础，通读杨上善的《黄帝内经太素》、张景岳的《类经》、滑寿的《读素问钞》、汪昂的《素问灵枢类纂约注》、沈又彭的《医经读》和黄元御的《素问悬解》等。除上述注家外，张静生要求精读李中梓的《内经知要》，并要求对《内经知要》涉及到的《黄帝内经》原文进行背诵。张静生常借经典告诫后学：“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”希望通过《黄帝内经》的学习，渐渐完善自己的理论体系，慢慢建立起自己的中医思维。
对于《伤寒论》的学习，张静生要求必须熟背398条原文，熟读柯韵伯的《伤寒来苏集》和尤在泾的《伤寒贯珠集》，在此基础上，了解三大注家体系：成无己体系、方喻体系、钱塘二张体系。张静生强调对于伤寒的学习，必须把条文读得烂熟，熟读后才便于思考，便于联系临床，只有牢记才能掌握条文之间的联系，在熟背的基础上再研究注本，更有助于将《黄帝内经》理论与《伤寒论》联系在一起。张静生还要求学习《伤寒论》的同时与《金匮要略》互参，早临证，多临证，从临床实践中理解仲景的学术思想。
张静生强调，读经典的目的是为了古为今用，不能钻到古文纸堆里咬文嚼字，一定要讲究方法与技巧，但一个重要前提就是必须不怕吃苦，耐得住寂寞，要有坚强的毅力和刻苦钻研的精神，历代中医大家无不熟读经典。读经典、做临床是我辈开拓中医事业的前提。
牢记方证
活用经方
张静生重视经典的学习，对经方更是赞赏有加。张静生活用经方，临证处方中经方十居其七。对于经方的应用，张静生强调不仅要学习仲景的组方立法，还需要结合《黄帝内经》中的脉象、诊法、治则等理论，指导经方的运用。对于经方的掌握，不仅要熟记经方对应的方证条文，达到张口即来的程度，而且要记住方剂组成、剂量、功能、主治以及煎服方法、服药后的反应等。
群方之首的桂枝汤，张静生总结其临床应用指征：汗出、发热、恶风寒、神疲乏力，舌质淡或淡红、苔白或薄白，脉弱无力、或细、或浮缓等。汗出不限于自汗，亦可见冷汗、头汗、偏身出汗，亦或无汗，不可拘泥汗出、发热、恶风寒等症。张静生应用桂枝汤不仅仅限于外感病，更多的应用于内伤杂病中，如消化系统、神经系统、心血管系统以及肌肉关节、五官、皮肤科疾病的治疗中。张静生常说，不要只认为桂枝汤能调和营卫，它还有一个最重要的功效就是调和脾胃，而临床治疗虚损病证，张静生也确实常常以桂枝汤作为底方。张静生说以桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤为例，两方都是温分三服，明显不同于桂枝汤治疗外感病斟酌用量、啜热稀粥、连续服用、汗出邪解为止的方法，这就是仲景提出的活用经方的典范。因此，张静生十分强调对于经方煎服方法、服药后反应的掌握。
张静生活用经方的一个典型方剂便是乌梅丸，提出乌梅丸的辨证指证为：消渴，心中疼热，气上撞心，饥不欲食，典型舌脉是舌赤少苔、脉沉无力。但在内伤杂病中，如舌淡或红、苔白或腻，脉弦细、或紧、或滑数均可应用乌梅丸。张静生说，临床上应根据病人的体质、病情、兼夹证等不同，因人而异，不必受舌赤少苔、脉沉无力的限制。张静生善用乌梅丸，师从辽宁中医院建院元老郑统魁老先生，他认为厥阴病的病理机制是肝风内动、阴阳相兼、寒热错杂。乌梅丸作为厥阴病的主方，具有温清补涩之功，主治肝风内动、寒热错杂的本证。因此，临床上凡见厥阴病提纲诸症，只要符合阴阳寒热错杂，肝风内动的病机，即可用乌梅丸化裁。厥阴肝风喜兼杂而多变，所以必须根据厥阴主证错杂多变的特点，知常达变，随机化裁。张静生提到乌梅丸随机化裁要针对具体病种，分辨其风动的缓急、寒热多少、虚实之偏颇，以及所涉及的脏腑，加减药物、调整比例。如风甚，重用酸味药；寒热甚，重用苦辛；虚多者，多用甘味；病偏上，重用连桂；病偏中，重用连姜；病偏下者，重配附柏；病夹表，重配细辛；病夹水者，重配川椒；对久病或辨证似是而非，虚实寒热均见者，皆可用乌梅丸化裁。
在众多的伤寒注家中，张静生最推崇叶天士，认为他才是站在伤寒之外的真正的伤寒大家，叶天士最擅应用经方，灵活变通，变幻莫测，这才是真正的师古不泥，正是这种创新精神才推动了中医学的大步前进。张静生要求将《临证指南医案》置于床头，每日阅读。
古方今用
重视时方
张静生虽推崇经方，但绝无门户之见，对于历代医家流传下来的有效方剂，也是十分重视。以温胆汤为例的很多临床广为应用、疗效显著的名方都可以归为经方范畴，即临床应用有效的经验方剂。总结温胆汤的应用指征为：痰多，口黏，纳呆，恶心，呕吐，胸闷，苔腻，脉弦、细、濡、濡细等。张静生将温胆汤广泛应用于痰热内扰诸症，如：癫狂、惊悸、怔忡、失眠、眩晕、头痛、胸闷、胸痛、梅核气等。他总结出温胆汤十个常用加减法：恶心呕吐，去甘草，加砂仁、佩兰；腹胀，去甘草，加广木香、大腹皮；口腻者，加藿香、佩兰；梅核气，加木胡、苏梗、桔梗；失眠者，加酸枣仁、五味子、夜交藤；痰热甚者，加天竺黄、胆南星、黄芩；惊悸者，加石菖蒲、珍珠母；心烦者，加莲子心、黄连；味觉失常者，加乌梅、石菖蒲；躁狂及各种幻想症，加龙骨、牡蛎、五味、浮小麦、大枣。
张静生处方不拘泥药味，他用地黄饮子治疗中风后遗神经病变，以清上蠲痛汤加减治疗顽固性头痛，以癫狂梦醒汤治疗重症焦虑抑郁，大方起沉疴；又以止嗽散加味治疗顽固性咳嗽，以当归六黄汤加味治疗顽固性汗证，小方除顽疾。张静生早期曾与中医文献专家史常永等承担卫生部古籍整理任务，完成《刘纯医学全集》等十部古医籍点校整理任务，这些经历促进了张静生对古代名家经验的总结与整理，张静生也从中挖掘了很多临床用之有效的方剂，如《寿世保元》的高枕无忧散，取其意，不泥其方，经常在温胆汤中加入辛凉的石膏，以加强清心除烦的作用。
众多时方中，尤其重视由两三味组成的小方的搜集应用。他认为小方药少力专，法度严谨，运用更加灵活。如陈修园《时方歌括》的百合乌药散、丹参饮，常常将两方合用，治疗因久服辛燥药损伤胃阴导致的顽固性胃痛；《黄帝内经》的半夏秫米汤和《冷庐医话》的半夏枯草汤，也常常合用治疗心肾不交的失眠。更多小方如生脉散、颠倒木金散、二妙散、止痉散、失笑散、左金丸、水陆二仙丹、金铃子散、百花膏、孔圣枕中丹等常见于处方中。不仅重视古方的应用，也常常吸纳学习近现代名家经验，如罗止园的偏头痛方、岳美中的香松散、祝谌予的过敏煎、陈苏生的二麻四仁汤等。
除小方外，还擅长应用药对，例如应用连翘、白茅根治疗尿血及顽固性潜血尿，羌活、菊花治疗冠心病伴随肩背疼痛，苏子、桑白皮治疗焦虑抑郁伴有胸闷气短等等，均是从历代医家著作中总结出的独特经验。
衷中参西
重临床科研
上世纪八十年代，张静生在门诊中常常接诊来自辽宁南部的重症肌无力患者，由于缺少有效治疗药物，患病家庭往往贫困潦倒，有感于此，开始对重症肌无力开展研究。在摸索治疗过程中，由早期的温补脾胃，到后来的脾肾双补，逐渐认识到脾肾虚损是贯穿重症肌无力病程始终的基本病机。在常法补中益气汤治疗痿证的基础上，加入枸杞子、山茱萸、何首乌增强补肾的功效，疗效得到了提高。后来又吸收现代中药药理研究成果，将具有改善平滑肌痉挛作用的枳壳、益母草加入处方中，有效地改善了重症肌无力患者的眼睑下垂，取得了满意的疗效，将其命名为黄芪复方。后来，黄芪复方更名为“复方黄杞颗粒”，作为医疗制剂应用于临床，为重症肌无力患者提供了一个有效的治疗药物。
张静生注重脾胃阳气，重视肝肾阴精的作用，提出的益气养阴、祛痰化瘀法治疗冠心病，以及温补脾肾法治疗重症肌无力的经验，经过了临床与科研的双重验证。科研需扎根临床成长，临床需借助科研升华，他强调中医科研必须根于临床，遵从经典。因此反复要求读经典、学各家、做临床，古方今用，衷中参西。
摘自2022-5-6中国中医药报
甘超男 北京市朝阳区双桥铁路桥南三间房社区卫生服务中心
杨道文是中日友好医院中医肺病科主任医师，北京市朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程指导导师。笔者有幸成为杨道文第六批学术经验继承学员。现将杨道文临证验案三则总结如下。
医案一
鲍某，男，73岁。喘息3年，痰少色白，动则加重，负重时明显，平时不爬楼梯，下肢无浮肿，纳可，无反酸，大便可，小便可。舌质暗，苔厚腻，脉结代。既往慢性阻塞性肺疾病10余年。平日口服氨茶碱片0.1g，每日2次。否认前列腺增生病史。
诊断：（肺肾气虚、痰瘀内阻型）肺胀病。
治则：宣肺纳肾，化痰行瘀。
方药：生黄芪60g，生白术10g，蜂房10g，炙麻黄10g，杏仁10g，炙枇杷叶15g，炙百部10g，淫羊藿20g，厚朴10g，桃仁10g，红花10g，炙水蛭3g，沉香（冲服）3g。7剂，水煎服，分次温服。
二诊：服药后患者喘息好转，咽中不利，小便不利明显，组方药物皆以宣降肺气、化痰行瘀为原则，患者喘息好转，表明肺气宣降功能稍得恢复，之所以出现小便不利症状，考虑患者可能痰瘀较重，未得消散。方药遂加鬼箭羽活血祛瘀通络；路路通祛风通络利水；牛蒡子、僵蚕祛风清热利咽。
三诊：患者仍小便不利，喘息减轻，咽中不利，分析原因，可能为患者年老体弱，肾气不足，蒸化作用减弱，肾司二便，尿液的生成和排泄依赖于肾气的蒸化和固摄作用。在二诊用药的基础上，加用巴戟天、肉桂温补肾气；黄连清心泻火。调整患者用药，去麻黄，加紫菀15g，海螵蛸30g，润肺化痰、补肾固精缩尿，调整数剂后，患者喘息及小便不利症状均缓解。
随访半年，患者仍轻微喘息，小便如常，效果满意。
按
患者患慢性阻塞性肺疾病多年。属慢性病程，本虚标实，治宜标本兼顾，予宣肺纳肾、化痰行瘀。本例重用黄芪60g，黄芪具有健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌的功效。主治脾气虚证，肺气虚证，气虚自汗证，气血亏虚，疮疡难溃难腐，或溃久难敛等。黄芪配炙麻黄、杏仁、百部、枇杷叶宣肺止咳平喘，生黄芪、生白术、蜂房益气固表、解痉平喘，桃仁、红花、水蛭活血祛瘀，厚朴下气消痰，淫羊藿补肾纳气，沉香纳气平喘。
医案二
患者，女，59岁，失眠，多梦，首如裹，头晕心慌，焦虑抑郁，语声低微，气短乏力，活动后加重，下腹凉，步行时间长则下腹坠胀，阴道分泌物多，色黄，大便溏，消瘦、面色无华，舌淡有痕，苔白，脉沉细。患者中老年女性，素体脾胃虚弱，脾气虚损，清阳不升，中气下陷，形成气虚下陷病变，气陷多由气虚发展而来，故患者面色无华、语声低微、气短乏力，活动后加重。可见脾虚清阳不升、气血不足是该患者不寐病机之本。脾虚生湿，脾气被湿所困不得上升，反而下陷，湿久化热，湿热下注，则分泌物色黄量多。患者舌淡，苔白，脉沉细，该患者病机为脾虚气陷为本、湿热内蕴为标。
辨证：脾虚气陷、湿热内蕴证。
治则：益气清热之药。方药如下：生黄芪60g，炙黄芪60g，炒山药30g，芡实30g，生龙骨60g，生牡蛎60g，大血藤20g，桂枝30g，乌药3g，黑附片10g，肉桂3g，生艾叶10g，升麻3g，茵陈3g，炒薏苡仁30g，败酱草30g，鹿角粉2g。
按
方中生黄芪、炙黄芪同用，健脾益气，补气升提，配合升麻升阳举陷、大量桂枝温阳化气，炒山药、芡实、炒薏苡仁健脾化湿，乌药、肉桂、黑附片、生艾叶温肾散寒祛湿，少量鹿角粉补肾益精，滋先天以养后天，小剂量取“少火生气”之意，大血藤、败酱草、茵陈清热祛湿，佐以生龙骨、生牡蛎重镇安神。全方共奏益气升提，健脾祛湿之效。又二诊三诊后，杨道文根据症状变化，调整用药，患者自觉症状都较前减轻，无明显特殊不适，杨道文嘱其将方剂做成丸剂，小剂量久服，不适随诊。
医案三
刘某，女，38岁，月经量过多，血块多，乏力气短，剑突至脐下，时惊悸，纳差，易腹泻。2018年6月12日B超示子宫内膜厚1.2cm。舌暗红，苔腻，脉沉弦。
诊断：（肝郁气滞、瘀血内阻型）崩漏。
治则：疏肝理气、活血化瘀、收涩止血之药。
方药：醋柴胡10g，夏枯草10g，干姜10g，桂枝30g，黑附片10g，茯苓皮30g，三棱10g，莪术10g，功劳叶20g，生龙骨60g，生牡蛎60g，醋鳖甲60g，黄芩炭20g，乌梅炭3g，茜草炭10g，党参30g，太子参30g。
按
患者中青年女性，平素情志不舒，肝气郁滞，致气血运行不畅，乏力气短，肝气郁结，失于调达，疏泄失职，致月经量多，气滞则血瘀，则血块多。结合患者舌暗红、苔腻、脉沉弦，辨证为肝郁气滞、瘀血内阻证。治以疏肝理气、活血止血。
方中醋柴胡疏肝理气，醋制入肝经，气行则血行，有和解表里，疏肝升阳之功效。常用于感冒发热、寒热往来、疟疾、肝郁气滞、胸肋胀痛、脱肛、子宫脱垂、月经不调。桂枝温阳化气，黑附片温补肾阳，功劳叶补肝肾止血，夏枯草清肝止血，干姜温经止血，三棱、莪术破血逐瘀，生龙骨、生牡蛎、醋鳖甲滋阴止血，黄芩炭、乌梅炭、茜草炭收涩止血，党参、太子参健脾益气，茯苓皮健脾利湿。全方共奏疏肝理气、活血化瘀、收涩止血之功。药后患者血量逐渐减少，症状减轻，复诊后调整用药，病情缓解。
郭子光从肝论治杂病经验
(2022-05-09
16:53:37)[编辑][删除]
摘自2022-5-9中国中医药报
杨健坤 冯全生 成都中医药大学
国医大师郭子光临证60余载，学识丰厚，精于内科，旁及男科、妇科；论病见解独到，每有奇效，尤善从肝调治血液科、妇科、男科等科疑难杂症。郭子光认为临证杂病亦不能拘于治肝一法，应重视五脏同调，遵张仲景：“观其脉症，知犯何逆，随证治之”之要旨，方能取得好疗效。现总结其经验，简述如下。
经验运用
郭子光在治疗一些疑难杂症时，善于根据具体病机的不同，考虑从肝论治，以期兼顾。具体思路多从肝郁、肝气、肝火、肝风三纲一源，肝用失常，肝体失养以及肝经循行部位等方面辨证，具体如下。
三纲一源
生理上，肝主疏泄，疏通畅达全身气机；又主藏血，贮藏、调节全身血液和防止出血。同时肝主气化，《读医随笔》谓：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝调畅全身气机，为气化之萌芽，兼阴阳之体用，合刚柔之德。病理状态下往往表现为犯及上下左右，欺强凌弱，涉及郁结本脏、上扰心脑、下迫肾脏、横乘中宫、流窜经络等特点。
郭子光临证重视“气机不疏先治郁”，尤其是疑难杂症，多病程迁延，虚郁互见，如单补其虚，不疏其郁，则愈补而愈塞，故应以疏郁为先，而后言补，病易向愈。郭子光认为治无形之气郁自当调气，而治有形之实邪阻滞亦当调气。调气即是调肝，肝气调达，则气顺血和，升降有常，脏腑协调，脾胃因之而能纳能化，气血因之而能生能长，此治郁即寓治虚之意。郭子光对王旭高治肝三十法有颇深研究，早在1993年就撰文《运用王泰林治肝法的临床体会》，谈到从柔肝法治肝气、养肝法治肝风、温肝法治肝火的问题。
肝用失常
郭子光认为肝用失常，主要体现在不及和太过两方面。具体又当从气血阴阳来辨证，如肝用失常常表现为肝气郁滞、肝气横逆、肝阳不升、肝阳上亢、肝血失养、肝阴不足、肝风内动等证。郭子光喜用越鞠丸、四逆散等轻清解郁而使肝性调达；或用补中益气汤、薯蓣丸等健脾益肝以助肝疏泄；或用八珍汤、四物酸枣仁汤等养血以助肝体。肝用太过时，郭子光或用青黛散、犀角地黄汤等清解肝热，以缓其疏泄太过；或用天麻钩藤饮、镇肝息风汤等平其肝阳过亢。
针对肝阳不升证，郭子光认为
“肝为将军之官，有如熊罴之任劳。如劳倦太过，气精暗耗，肝阳亏损，阳刚之气升发不足，不能充筋以任劳，则怠惰乏力矣……治当振奋肝阳，补益气精，用自拟四仙解乏方（仙茅、仙灵脾、仙鹤草、威灵仙、人参、熟地、麻黄）多能取效。”此外郭子光善于从肝主疏泄角度，论治血液系统疾病，常以血液成分的赤白定在气还是在血，如对红细胞、血小板增多或减少，治疗以血分为主，兼顾气分；对粒细胞、淋巴细胞等白细胞的病变，则从气分论治，而兼顾血分。如郭子光从清肝凉血、平其疏泄角度，诊治一原发性血小板增多症患者，三诊而血小板维持正常；另一原发性巨球蛋白血症患者，郭子光辨为气分疏泄太过，血分濡养不及，治以凉肝与疏肝并重，养血与活血兼施，半年后患者精力充沛，基本情况良好，血瘀癥瘕基本得到纠正。
濡养失职
郭子光认为肝主藏血，能涵养肝气、濡养肝目经筋，为经血之源，同时肝肾同源，为人身血液合成的重要源头之一。肝藏血失职，易于引起肝气涵养不足，肝阳过亢之证；目及经筋濡养不足，易于出现干眼、疲乏等症；经血乏源易于出现闭经，月经减少等症；人体血液合成不足易于出现贫血，血小板减少等血液系统疾病。
肝经循行
肝经循行路线较长，从头至足，纵贯全身，涉及许多组织器官。这些特定的部位及组织器官成为肝在生理状态下的功能体现和病理状态下的病变反映。循行所过，主治所及，郭子光认为肝经循行线上的多种疾病，如甲状腺腺瘤、乳腺增生、肝囊肿、胆囊息肉、卵巢囊肿、子宫肌瘤、前列腺增生等，都可从肝论治。
典型医案
何某，男，64岁，2012年3月4日初诊。患者诉1月前不明诱因出现腹胀欲解便，虚坐努责，每日二十余次，痛苦异常。入住某医院治疗，查出为“冠心病，完全性右束支传导阻滞、萎缩性胃炎”等，经综合治疗，大便症状缓解不显，遂来郭子光处就诊。刻诊见胸闷、心累、气短乏力突出，上三楼必须歇息一次，口苦、咽干不欲饮，头目昏眩，略有恶心欲呕之感，腹不痛，略胀满不舒，一日如厕20余次，有几次能解出少量干便，但多虚坐努责。饮食尚可，小便正常。形体偏瘦，面色萎黄少华，神情抑郁苦闷，腹软无压痛，四肢无浮肿，舌质淡，苔白润中淡黄，脉弦缓而弱。
辨治：此为患者久病，虚郁互见，枢机不利，开合失序，胆胃升降失常所致。
治则：气机不疏先治郁，方拟小柴胡汤加味治之。
方药：柴胡18g，黄芩15g，法半夏15g，党参30g，炙甘草5g，生姜15g，大枣15g，黄连3g。5剂，1日1剂，水煎2次兑匀，分3次服。
1周后患者前来复诊，自诉上方服完5剂，1日2次干便，胃肠已无不适，其余症状也有改善，希望继续调治心脏疾病云。
按
虚坐努责一证，首见于《丹溪心法•痢》，其表现为时时欲便，但登厕努挣而不排便。前人大多认为本证属虚证便秘，为气虚无力推动或血虚肠腑失于濡润所致。多治以益气升阳或养阴活血之剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、桃红四物汤等。而郭子光认为本案患者郁虚均较甚，气机不疏先治郁，故先治以小柴胡汤加减，效如桴鼓。
加载中，请稍候......
加载中…
喜欢