△第五讲焦虑性心理异常DSM4（CCMD-3神经症neuroses）

△一、神经症的概念（CCMD-2中抑郁症是神经症的子类）

神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础（人格基础：人在某方面是有缺陷的eg敏感，脆弱，多疑，它不是应激相关障碍，具有普遍性。但神经症（人格基础与相应社会因素几乎同时存在）不具有普遍性），起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础（与神经病区分），与病人的现实处境不相称（与正常人相区别），但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。

【补】感觉过敏易出现在脑器质性障碍感染（eg重感冒）

      五大神经症：

正常与异常问题

一个人的症状有没有影响自己或他人的生活：程度上，性质上。

eg一个人反复洗手，这是什么病？——无法判断（这需要好多条件去判断）

焦虑：状态焦虑（大家都经历过eg考试前焦虑），特质焦虑（未必都经历过）

△二、诊断标准·神经症

【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。（⑤⑥⑦为躯体形式障碍，）

【严重标准】社会功能受损（与正常人区分）或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医（与精神病区分）。（❤最好摆脱考试焦虑（非焦虑症）的方法是：学习。）

【病程标准】符合症状标准至少已3个月（仅够神经症的病程，之后诊断是哪种神经症还需更长的时间），惊恐障碍另有规定。

【排除标准】排除器质性精神障碍（可去医院做临床检查）、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍（看看有没有自知力，有没有主动求医），如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。

△三、神经症的基本特点

可以看做是包括一种非同寻常的严重的恐惧发应，其核心症状就是焦虑（针对DSM-4焦虑性神经障碍而言），在个体方面伴随一种不恰当的或异常的努力去控制这种极端的痛苦情感，这样的后果通常是个体不但没有能够有效地降低焦虑，反而使问题更加复杂，更加持久（神经症一大特点。eg社交恐怖症患者，害怕与他人交往，但他知道这种害怕无用，想让自己不害怕，但这样反而更害怕。就像告诉你闭上眼睛不要想白色的球，你脑袋里反而会出现更多白球。）。内心的矛盾冲突（人想做什么，但又不想让他做什么）是其主要原因。

❤怎么解决一个人的内心冲突：敢作敢当，为自己言行负责任

❤你可以玩世界，但你玩不了自己；你可以控制世界，但你控制不了自己。

❤让自己去想什么可以去控制，但让自己不去想什么，不可以控制。

❤在我的字典里没有“后悔”二字，我承认我做错了，这样是负责任的表现，我不后悔。

【注】你焦虑了，周围人的关怀可能会使你更加焦虑。

对神经症患者的分析要分析其家庭。

共病家庭

四、神经症性焦虑

弗洛伊德把焦虑看做是神经症的“中心问题”。焦虑的个体表现为明显的恐惧（有点像担心——指向未来的（变态P的焦虑也是）），甚至惊吓后的反应，但没有明显的外部威胁（eg突然来只老虎，你会恐惧）因素来解释这种强烈的反应。

感受：紧张（心理上和肌肉上。eg颈椎与内在紧张度有关，与你愿不愿意干有关）、不安（心不静，心不定）、焦急（eg你与一个人坐着聊天，突然间不想聊了，但对方没有停下的意思，这时你可能会出现抖腿动作。）、忧虑（老担心什么东西）、担心（指向未来）、恐惧（害怕）等；对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的、烦恼的、强烈的预期。

生理上：自主神经系统（多指交感神经）活动增加，肾上腺素分泌增多，血压和心率增强，皮肤出汗（脚心与手心明显），面色苍白，口干，呼吸加深、加快，肌肉失去弹性，大小便频率增加等—（持续）—坐立不安——消化与睡眠。

△△五、行为特点:神经症性的矛盾（神经症特点的延伸）

他们把很多日常生活中的问题都看作是有威胁的（正常人认为不是个事的事他们认为是个事，认为正常的日子不正常。所以神经症患者痛苦随时都在），并且往往在这种情境下采用间接的和防御性的应付策略。这种带有防御倾向的行为会严重干扰他们的应付和问题的解决能力，导致一种不利的生活风格，阻碍了其个人成长和自我实现。通常神经症病人难以建立和维持满意的人际关系，并因逃避而不是面对现实而感到隐约的内疚，对自己的生活方式也会感到不满。

 

△弗洛伊德最先注意到，神经症病人的这些行为实际上表现为一种矛盾。从表面来看，所有行为都是为了带来最大限度的愉快和最少的痛苦。而从旁观者看来，神经症病人的行为是极端适应不良的，而且从长远来看只能为他们带来痛苦。这正是“神经症性矛盾”的含义。

六、神经症行为风格的抑制

神经症行为风格的一个重要特点就是在行为种类中缺乏某种行为。即某种适应性的行为，或某种情境下所必需的行为没有出现。它们因会引发焦虑而受到抑制。

神经症行为风格的两个特点：

（1）行为往往以一种刻板的模式出现，而且似乎这种行为的对立面已经不存在。

（2）神经症性的防御反应难以完全掩盖其焦虑反应或被抑制的行为系统。

神经症性行为风格在人际关系上的表现：

这样的人没有稳定的人际关系网络，并且在他们仅有的人际关系中带有明显的依赖倾向

七、焦虑性神经症（焦虑症）anxiety neurosis

是一种以焦虑情绪为主的神经症（诊断时先要符合它）。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的（这个症状发生前没有其它的病和其它应激事件来解释它），凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢（都有焦虑症状）进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症（神经症的子类）等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。

（一）广泛性焦虑障碍generalized anxiety disorder(GAD)

指一种以缺乏明确对象和具体内容（与恐怖症区分开）的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦（与神经症区分）。

诊断标准·GAD

【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项（缺一不可）：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。

【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

△【病程标准】符合症状标准至少已6个月。

【排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；（去市级以上医院去检查）(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物（有时吃它也可能出现貌似抑郁的东西发作。药源性症状：一个没病的人因吃药而发病），或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。

流行学特点·GAD（来源江佐宁《现代神经症学》）

患病率：2%-5%；质疑：有人认为包括了其他与焦虑相关的问题（如惊恐障碍）或其他疾病伴随的焦虑。

男：女=1：2；住院患者则基本持平。

可见于各年龄组，多数于20多岁发病。只有约1/3到精神科就诊，其余大多到综合医院。

病因学·GAD·生物学因素

大脑额叶及边缘系统的NE能系统、GABA(γ-氨基丁酸)能系统、5-HT能系统与此有关。

EEG的α节律异常。睡眠中EEG异常。

遗传：患者一级亲属大约25%患此症，女性多于男性。患者男性亲属中较多出现酗酒相关障碍。患者同卵双生子同病率50%，双卵双生子15%。

相关知识：

NE能系统：去甲肾上腺素(norepinephrine)能系统

GABA能系统： γ-氨基丁酸(g-aminobutyric acid)能系统

5-HT能系统：五-羟色胺（5-hydroxytryptamine）能系统

一级亲属包括先证者的父母、子女及同胞，二级亲属包括先证者祖父母、外祖父母、伯叔、姑舅、侄子女、外甥子女、孙子女、外孙子女。

（以上说明吃抗焦虑药物将人的焦虑症完全治好是有可能的）

病因学·GAD·心理社会因素

精神分析（认为焦虑症的焦虑是压抑）：三个方面的压力（性本能、攻击本能、？）

学习理论：一种习得性行为后泛化。（用焦虑的行为可解决某个问题。医源性精神病：医生吓唬而得的。eg某患者用头磕墙，得到一个漂亮女护士安慰，之后他见到这个女护士就磕头，女护士一直安慰他，最后泛化到见到人就磕头。）

※Lader综合各方面资料得出一种可能的焦虑模式：遗传素质（有可能得的那种病的综合，意味着你容易得这种病，但不一定会得。）是本病重要心理生理基础，包括容易产生焦虑的情绪反应，警觉度高、交感功能亢进等生理特点，以及条件反射类型的特殊性，即不像一般人那样随着相同条件刺激的重复而反应逐渐消退，而是一直维持相当高的反应水平且易泛化（经典）。一旦产生较强的焦虑反应，通过环境强化和自我强化，形成焦虑症。

（二）惊恐障碍 panic disorder

是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性（不是恐怖，因为不可预测，依然是焦虑。恐怖症里的惊恐发作是可预测的）。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫（病发时脑电图一定出现癫痫波）（都有颅内病灶，惊恐障碍没有）、心脏病发作（临床可查）、内分泌失调（女同志骂人，骂着骂着感觉话不是从自己口中说出来的）等。

【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体(不知道我是谁)、现实解体（非真实感）、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆（与癫痫区分，不可回忆）。

【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

△【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑（期待焦虑）持续1个月。

【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症（有特定恐怖对象，可预测）、抑郁症（三低，昼重夜轻），或躯体形式障碍等继发的惊恐发作（有自己特定症状，临床可检查出来）；

(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

流行学特点·惊恐障碍

终生患病率：1.5%-2%

大多成年早期发病，平均发病年龄25岁

此病各年龄阶段皆可发生

约70%患者会伴有程度不等的抑郁（需要得不到满足会产生抑郁）症状。

约1/5对酒或其他药物发生依赖。一些人出现强迫症状。

△临床表现1·惊恐障碍

往往是在兴奋、体力劳累、性活动或中度情感创伤后发生（有诱因）。第一次常自发产生无明显诱因（与应激相关障碍区分）。与此有关的活动有：引用咖啡、抽烟、饮酒、反常的进食与睡眠，一些特殊环境刺激（闪光灯等）。

发作常突然发生，十分钟左右症状到达高峰。（临床上 惊恐发作超过半小时的很少。惊恐发作弗洛伊德认为是一次性行为的模拟。故时间不会长）精神症状：恐惧、濒死感、末日感，且不自知原因。常感迷惑注意力不集中。体征：心动过速、心悸、呼吸困难、多汗等。通常持续20-30分钟，少有逾一小时者。发作中：唠叨、言语困难或记忆力受损。还可伴抑郁及人格解体症状。两次发作间隙，有期待性焦虑（害怕再来）。

△临床表现2·惊恐障碍

躯体方面：患者往往害怕自己因为心脏或呼吸系统疾病而致死。不少人认为心悸及心前区疼痛是心绞痛发作。

20%发作时有晕厥表现。

由于过度换气，可能引起呼吸性碱中毒及相关症状。

注意：自杀企图高于无精神障碍人群！

相关知识：

心绞痛是冠状动脉一时性供血不足，心肌缺血、缺氧所引起的发作性胸骨后疼痛。诱发心绞痛的主要原因有： 1．情绪激动如发怒、焦虑、过度兴奋等。 2．体力劳动过重。 3．受寒冷、或高温的刺激。 4．饮食过饱。 5. 吸烟过度。 6．严重贫血。 7．心动过速。 8．休克。

心绞痛发生时的主要表现为： 1．疼痛心绞痛的发作多为突然发生的，在胸骨体的上段或中段之后的部位有压榨性或窒息性疼痛，可放射到左肩、左上肢的前内侧，达到无名指和小指。疼痛的同时伴有出汗，迫使病人停止活动。疼痛时间约经过5～15分钟，休息或含用硝酸甘油后可缓解，一般5分钟之内即可消失。 2．心电图有明显的改变3．伴有各种心律失常频发室早、阵发性心动过速、房颤、房室传导阻滞等。

病因学·惊恐障碍·生物学因素

乳酸钠灌注可使70%患者发作，常人5%。

脑影像学研究：右侧颞叶皮质萎缩。右侧（非优势)海马周围区域血流增加。

与二尖瓣脱垂相伴发——相似遗传基础

遗传：一级亲属15%-17%，同卵双生子：80%-90%，异卵10%-15%

（在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，则为林格氏液。因为它是由英国生理学家“林格”所发明，所以称林格氏液，实际上就是通称的复方氯化钠注射液。  在林格氏溶液的基础上再加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液，每100 ml含氯化钙0.02 g，氯化钾0.03 g，氯化钠0.6 g，乳酸钠0.31 g。  林格氏液比生理盐水成分完全，可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，乳酸钠林格则适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例，所以手术室经常使用。）

病因学·惊恐障碍·心理社会因素

精神分析（强调一种治疗的作用：宣泄/张力的释放）：焦虑—防御机制—不成功—本病。此时以往轻微焦虑情绪就有可能升华为突发而强烈的惊恐感且伴丰富躯体症状。此外，童年期亲子分离创伤也可能与成年后惊恐发作有关。

学习流派：一种习得性反应方式，要么通过父母模仿，要么通过经典条件反射建立。

八、恐惧症（恐怖症）phobia

是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症（与正常人区分）。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。

恐惧症·诊断标准

(1)符合神经症的诊断标准；

(2)以恐惧为主，需符合以下4项：

①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；

③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；

(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；

(4)排除焦虑症（无特定对象）、分裂症（有精神病症状）、疑病症（反复就医，行为上一直接近这个病，而恐怖症一直远离这个疾病）。

三个字类：（一）场所恐惧症

(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；(3)排除其他恐惧障碍。

（二）社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)

(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；(3)常伴有自我评价低和害怕批评；(4)排除其他恐惧障碍。

（三）特定的恐惧症 （简单恐惧症）

(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；(3)排除其他恐惧障碍。

流行学特点及病因学

流行学特点：赵耕源（1986）门诊咨询7.6%，书面咨询15.2%。全国12地区流行学调查千分之零点五九。

主要着眼于社交恐惧症，与童年期教养方式、行为特点有关。(3岁前胆小、羞怯者）

遗传因素：同卵：异卵24%：15%（Kendler等，1992）

生物学因素：NE水平高，但尚无定论

学习理论

九、强迫症OCDobsessive-compulsive disorder

指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我（与精神病区分，承认是我自己想的），但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

症状标准·OCD

(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

【严重标准】社会功能受损。

【病程标准】符合症状标准至少已3个月。

【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；
(2)排除脑器质性疾病（去医院神经科检查即可）特别是基底节病变的继发性强迫症状。

强迫症状的特点

（1）强迫观念obsessions强迫行为compulsions（2）症状反复、持续出现，患者完全能够觉察（3）症状具有“属我”性（与精神病人非我相对），即非外力所致，但又“非我所愿”（4）症状往往令自己内心焦虑、痛苦（5）患者明知症状表现是不应该、不合理、不必要或无意义，但难以摆脱

（6）患者往往采取相应的对抗性行动

临床表现1·OCD

1强迫观念：强迫性穷思竭虑，强迫性怀疑，对立性思维。2强迫表象：性，外向投射为假性幻觉，强迫性回忆。3强迫性恐惧：害怕自己会失控。4强迫意向（强迫冲动）：伤害性或不合时宜的。

临床表现2·OCD

1强迫行为是继发的。2屈从性强迫行为yielding compulsion：为了满足强迫观念的需要。3对抗性或控制性强迫行为controlling compulsion：强迫仪式行为。4强迫性缓慢：影响作业效率。5焦虑：或多或少伴发。

流行学·OCD

1终生患病率2%-2.4%，年患病率0.7%。 男女接近。2离婚、分居、失业或社会经济水平低下人群患病率高。3约一半以上24岁前起病，约85%以上在35岁前起病，平均起病年龄20岁。约50-70%患者在一次性应激事件（如怀孕、性功能障碍、亲属亡故）后发病。半数以上急性起病。由于患者起病初期多掩盖，故需经历5—10年才到精神科就诊。国外统计首次住院年龄30岁。

病因学·OCD

1生物学因素：与抑郁症之间存在很多相似之处；患者额叶前部皮质、基底节、边缘系统等处可能与OCD的发病机制有关。2有一定遗传基础3强迫性人格障碍与强迫症无必然联系。4精神分析：被压抑的性与攻击。5行为主义：致焦虑刺激与该强迫观念间建立条件反射——强迫行为或仪式动作。