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和煦的阳光照在脸上，产妇小陈，笑了（附ICU医生手记）
(2015-04-14 09:08:51)
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杂谈 |
从3月19日到4月13日，小陈在ICU期间，病情经历了多次变化，各器官衰竭情况逐步好转。但随着癫痫发作，又第二次插上了气管插管，第二次连续血液滤过。在这短短二十余天中，她在鬼门关转了几个来回。
“手术下来了，住在ICU，我们压力山大。好不容易抢救过来，我们得尽力守住。”危重医学科主任么改琦说。
4月13日下午，小陈终于从ICU转到了产科普通病房。
北医三院外一楼四层产科普通病房内，和煦的阳光照在脸上，小陈笑了。
ICU医生手记
她与死神擦肩而过
北京大学第三医院危重医学科副主任医师
这是我到北医三院工作14年来遇到的最凶险的病例！没有之一！
如果只是单纯的胎盘植入、大出血，对于有经验的三院产科医生来说并不是难事，但是对于这位因病情太重而被其他医院婉拒的外地孕妇来说，手术台上发生的羊水栓塞才是更为可怕和致命的！
我记得文献上是这么描述羊水栓塞的，“产妇通常来不及诊断便已死亡！”。对于羊水栓塞，所有医生都会闻之色变！我也是在参加其他医院死亡病例讨论的时候，对这个病获得有限的一点点经验。正如文献中描述的一样，产妇突发心跳停止，并且复苏极其艰难。所有的参与抢救的人回想起来都心有余悸，产科赵扬玉主任回忆道：太重了，不停的出血，心外按压了二十多分钟，除颤了5次，全医院几乎所有的相关科室都派出了精兵强将参与抢救，输了上万毫升的血和血液制品，医务处周处长亲自坐镇协调用血……
产妇先后经历了猝死、艰难的心肺复苏、不可控制的大出血、几乎全部脏器衰竭、感染、癫痫大发作等一个个艰难险关，在ICU经过20天的抢救后，终于化险为夷。
多脏器功能衰竭
2015-03-19
经过无比艰难的手术、抢救、心跳复苏之后，产妇终于被转运到ICU，但是，所有的检查结果提示，患者的病情如倒塌的城墙一样，瞬间崩塌了……
由于大出血、休克、器官缺血的打击，病情进一步恶化，患者进展为多器官衰竭！脑功能、心脏、肾脏、呼吸、凝血、消化系统、循环系统在短短几个小时内全部衰竭，而据国外最新数据，患者一旦出现这么多的器官衰竭，死亡率百分之一百！几无生还可能！
然后更为可怕的是患者的凝血系统垮了，我从来没有见过如此严重的弥漫性血管内凝血（DIC），在几十分钟之内，凝血紊乱直接迈入最后一期，血液不凝固，所有的伤口都在渗血，整个手术创面在渗血，鲜红的血一直不停的从引流管流出！几十瓶纤维蛋白原输进去，在不到一个小时内就被消耗殆尽，我们只能不停地输血、血浆、凝血物质，不断加大升压药物剂量......
病情危急。那天晚上，除了我们当班的大夫、护士，副主任伊敏也没有回家，主任么改琦也一直在镇定协调、组织力量进行抢救。做为卫计委指派专家，她曾远赴非洲指导埃博拉病人的救治，她也曾指挥过多次公共卫生事件的现场医疗救援，她说：这么严重的产妇，ICU必须做到万无一失！
盆腹腔填塞止血
产妇的腹部越来越膨隆，一切证据显示，腹腔内部的手术创面还在不停的渗血，赵扬玉主任亲自给病人做床旁超声，她判断：患者右肾体积非常小，这可能是机体对于大出血的生理反射，患者腹部越来越膨隆，还是因为凝血紊乱创面在不停渗血！
我曾经跟随赵扬玉参加过很多危重产妇的抢救和会诊，她是我见过最为淡定、果敢、知识渊博又对患者最有爱心的产科医生。她说，如果患者腹腔游离液体再增多，必须立刻手术，纱布填塞止血！
2015-03-20
患者在心跳停止抢救成功后20小时左右，上台开腹手术，清除积血，填塞纱布止血
伊敏副主任没有离开，她协调相关科室会诊，组织抢救，我记得麻醉科郭向阳主任曾经说过，ICU就像一艘航空母舰，各个科室像是要随时出击的战斗机，只有各个科协同作战，才是战胜病魔的最大利器！
刘飞医生也放弃休息加入了抢救，护士长派出最强的护理团队专门救治，这个时候，集体的每一份子都是那么的重要！
做为病房主管组长，我没有离开，一直留在病房，和赵志伶医生一起抢救病人......
https://mmbiz.qlogo.cn/mmbiz/DaWfrW5KHiakwLh5SGgEefy2ibxEfknbVLE79tbAlZ4AeVfKQdpibs4cc4CYtn9eUhI8nrgCnlicNovSAFzA8Q8njg/0
凌晨4点，护士把打印好的几百条抢救医嘱挂在墙上，反复逐条落实
ICU夜如白昼，护士王芳在熟练的操作成排的注射泵
室颤、颅内压增高、CRRT
23:46
止血手术完成，患者再次返回ICU。
我和赵志伶搬椅子坐在患者床边，整夜没闭眼。值班护士王芳一刻不闲的执行着各种抢救医嘱。在医护人员中，ICU护士是最为辛苦、劳累的群体，他们每天都在面临生死较量，从死神手里抢人，拉人，干着最为劳累艰辛的工作，但是这份工作也练就了他们镇定和临危不乱的气质。
凌晨0：03
监护仪发出刺耳的尖叫，心电波形显示室颤波形：患者再次发生心跳骤停！
我快速冲过去心脏按压，经过短暂按压，患者心跳恢复了，但是迅速又再次出现室颤，在短短十五分钟内发生了四次。我说，坏了，脑水肿，颅内压升高，如果进一步发展，患者可能突然脑疝，引起脑死亡，而且室颤也可能很难纠正，患者生命危在旦夕！
请示么改琦主任，请示赵杨玉主任，两位主任指示立刻上血液滤过（CRRT），后来证明这个决定在最危难的时候是及时和正确的。
而此时，血液滤过导管放置成了问题。患者凝血系统崩溃，细针穿刺的每一个针眼都在不停渗血，血滤导管的直径达到4、5个毫米，如果不能一针准确穿入深静脉，或者误伤邻近的大动脉，那将造成不可预计的后果。患者频繁发生心跳停止，循环极不稳定，这个时候CRRT，将面临巨大的风险......
赵志伶在超声引导下，一针顺利穿入股静脉，顺利完成股静脉置管。我马上启动CRRT。
凌晨0：30
随着血滤机旋转发出轻微的声响，患者血液从动脉端缓缓流出，我们仿佛看到一丝生的希望注入垂危的生命……
第二天早起，病房门口遇到等了一晚上的患者老公，这个憨厚的西北汉子，一晚上和他交代了无数次病危，他只是双手抱着头，就一句话，我相信三院，相信你们，能到三院是我们的幸运。我给他讲，经过一晚上的抢救，病情稳定一些，但是死亡风险依旧很高，患者能活过来是奇迹中的奇迹。
看到我熬红的双眼，他说：大夫你还没吃早饭吧，我下去给你买点吃的。我说，不用不用，省下钱救命吧！
在很多时候，在与病魔做斗争时，我们和患者，家属都是共同奋战的好战友！
其实很多时候，医护的每一份付出，任何懂得感恩的患者和家属都看在眼里，记在心上！
病情逐步恢复
血液滤过（CRRT）的决定是非常正确的，它在排出患者体内多余水分的同时，也把血液内的羊水物质过滤了出去，把引起的感染的物质过滤了出去，把毒素排了出去，患者病情开始逐步平稳......
……
3月24日
产科取出填塞于患者腹腔内的纱布，出血量不大，这表明凝血系统正在逐步恢复。
……
3月29日
患者自己排出300毫升尿，我们知道，尽管离正常尿量还很远，但是病人的肾脏开始恢复，离彻底恢复的日子不会太远了！
3月30日
患者呼吸衰竭逐步纠正，开始练习脱离呼吸机。
3月31日
终于顺利拔除气管插管，并停止CRRT!
一波三折
一切都向预计的那样，患者不断好转，她开始进食，4月5号还让妈妈给她做了鸡蛋汤。
所有的医护都很开心，护士长杜俊更是高兴，她扶着病人活动，对她说自己太开心了，“现在三院每个人遇到ICU的人都在问你恢复怎么样了，都在关心你，你牵动了所有三院人的心。”
然后正当所有人都在为她的顺利康复欢欣鼓舞的时候，患者病情再次出现变化！
4月6日
患者突然癫痫大发作！
听到值班医生奚晶晶、林英的报告。么改琦主任赶到了医院，产科王薇医生来了，神经内科张燕医生来了，肾内科庄震来了，我也放弃休息赶了过来。大家对病情做了快速全面的会诊，癫痫反复发作，可能是因为患者肾脏没有完全恢复，体内毒素物质、药物蓄积刺激脑细胞发生的。心跳骤停，DIC引起的大脑细胞的损害也可能表现为癫痫。必须再次气管插管、充分镇静，再次CRRT！
经过积极治疗，4月10日，患者病情再次好转，癫痫治愈，顺利拔除气管插管。
4月13日，患者顺利转出ICU，进入产科普通病房。
在这25天的日子里，ICU人应用精湛的专业知识，精诚协作，与兄弟科室一起，共同创造了奇迹。
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