申报者情况

姓  名

性别

出生年月

学校全称

现学历

专  业

年级

学  制

年

入学时间

作品全称

通讯地址

邮政编码

单位电话

合作者情况

姓  名

性别

年龄

学历

所在单位

资 格 认定

学校学籍

管理部门

意    见

以上作者是否为2010年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校中国籍学生（含专科生、本科生和研究生）。

□是  □否

若是，其学号为：          

  （部门盖章）

                             年   月   日

学校组织协调机构意    见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

    □是  □否             

负责人签名：     （学校团委代章）

                                 年   月   日

申报者代表情况

姓名

性  别

出生年月

学校

系别、专业、年级

学历

学  制

    年

入学时间

作品名称

通讯地址

邮政编码

办公电话

其他作者情况

姓  名

性别

年龄

学历

所在单位

资 格 认定

学校学籍

管理部门

意    见

以上作者是否为2010 年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校中国籍学生（含专科生、本科生和研究生）。

□是  □否

若是，其学号为：          

  （部门盖章）

                             年   月   日

学校组织协调机构意    见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

    □是  □否             　　　

负责人签名：     （学校团委代章）

                        　　　    年   月   日

作品全称

作

品

分

类

（  ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

      C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

      D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健

      康、卫生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化

      工、生态、环保等）

作品撰写的

目的和基本

思  路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实意义

学

术

论

文

文

摘

作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表及所获奖励

鉴

定

结

果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录

申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量）

学校科研

管理部门

签    章

（部门盖章）

年   月   日

作品全称

作品所属

领    域

（  ）A哲学  B经济  C社会  D法律  E教育  F管理

作品撰写

的目的和

基本思路

作品的科学性、先进性及独特之处

作品的实际应用价值和现实指导

意   义

作

品

摘

要

作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结    果

请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录

调查方式

□走访  □问卷  □现场采访  □人员介绍□个别交谈  □亲临实践  □会议

□图片、照片   □书报刊物  □统计报表

□影视资料  □文件  □集体组织  □自发□其它

主要调查

单位及调

查数量

     省（市）       县（区）    乡（镇）     村（街）；

单位              邮编     姓名     电话          ；

调查单位     个，   人次

学校管理

部门签章

（部门盖章）       

年   月   日

作品全称

作品分类

（  ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

      C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

      D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健

      康、卫生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化

      工、生态、环保等）

作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术

指      标

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及

鉴定结果

作品所处

阶    段

（  ）A实验室阶段  B中试阶段  C生产阶段

D            （自填）

技术转让

方    式

作品可展示

的形式

□实物、产品  □模型  □图纸  □磁盘  □现场演示

□图片        □录像  □样品

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明、市场分析和经济效益预测

专利申报情况

□提出专利申报

            申报号           

                申报日期     年   月   日

□已获专利权批准

                批准号              

                批准日期     年   月   日

□未提出专利申请

学校科研

管理部门

签    章

（部门盖章）

                             年   月   日

推荐者情  况

姓  名

性别

年龄

职称

工作单位

通讯地址

邮政编码

单位电话

住宅电话

推荐者所在

单位签章

                （签章）     年   月   日

请对申报者申报情况的真实性作出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出评价

其它说明

推荐者情况

姓  名

性别

年龄

职称

工作单位

通讯地址

邮政编码

单位电话

住宅电话

推荐者所在

单位签章

（签章）     年   月   日

请对申报者申报情况的真实性作出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出评价

其它说明

学校组织协调机构确认并盖章

（团委代章）

年   月   日

学校党委意见

（盖章）

年   月   日