原创 2016-12-30胡大一胡大一大夫

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在精英医学的助推下，目前国内公立的大型专科医院和巨无霸综合医院高度垄断医疗资源，毛收入快速增长，学科越分越细。既是政策引导，也是患者看病的选择，都更迷信专科医院、巨无霸医院，迷信先进的检查设备、更新的治疗药物。

精英医学模式

例如心脏专科医院，细分有高血压、冠心病（主要是冠状动脉介入）、心律失常电生理（又细分为起搏器和射频消融）、先天性心脏病、外周血管病、心力衰竭和肺血管疾病等。

各个领域都有一组专家，井水不犯河水，独自经营不可跨界。各自领域的专家研究创新方向，实际也是各自的经济利益来源，在创新创业创收的口号下高歌猛进。医院考核评估各块的指标：一是高分SCI文章量，二是经济收入。

大型综合医院各科室也基本参照专科医院模式，把不同科室加以分解，一组组分别掌握相关几项技术。

掌握某项技术的专科医生控制着治疗指南共识制定，技术推荐使用的话语权，引导患者医疗消费，大型综合医院各科室也基本参照专科医院模式，把不同科室加以分解。

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缺乏第三方技术评估，精英医学模式助推高价新技术

这种精英医学模式与药品医疗器械研发企业有共同的激励动力与利益，它从积极方面推动了生物医学技术发展。但由于我国缺乏政府委托或组织的无利益冲突的第三方技术评估体系，而是做支架的负责制定支架使用标准，做射频的管评估射频，既当球员，又当裁判。

这种机制的一个严重后果是：精英医学不断快速用明显拉高医疗成本的新药品、新器械淘汰掉多年临床应用行之有效、安全、价格低廉、惠及广大民众的药物和器械。尤其对经济上不富裕和贫困的患者，难以实现基本医疗的公平可及。

<span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; font-size: 16px;">用适宜技术解决不富裕人群的看病问题</span>

研发新技术应该与成熟的适宜技术并存，取长䃼短，但目前经营医学造成的学术科研风气是：谁先用成本高的新技术谁就名利双收，中国是把裸金属支架最快完全淘汰出局的第一个也是唯一的国家。在精英医学主导的舆论下，民众又开始热议期盼可降解支架。

一些经济不富裕的患者在精英医学引导（实际上是误导）下，卖房卖地、借债也要用最好最贵的支架，因为放入自己体内的东西一定要不惜工本。但大家忽略了常识，最新最贵的对自己未必是最适宜的。药物洗脱支架研发目的是解决裸金属支架再狭窄的不足，但再狭窄主要发生在小血管长病变。

一位中年经济贫困的农民患了前降支血栓堵塞大血管引起的前壁心肌梗死，用价格低廉的裸金属支架与高价药物洗脱支架的差别不大。为什么不选更适宜的裸金属支架？让这位贫穷农民既能救了命，还能剩下一间房子住和有饭吃，而不是让他卖房举债，因病致贫或返贫。

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这些年快速被挤压的成熟适宜药物

实际今年欧洲心脏病学大会公布的北欧研究，无论对稳定性冠心病还是急性冠状动脉综合征，在总死亡率、非致命性心肌梗死和生活质量这三个硬终点事件上，裸金属支架都不差于药物洗脱支架。

至今无任何隨机临床试验证明常规筛查血小板功能与药物基因多态性筛查可改善支架术或ACS患者预后，但国内医学精英误导过度筛查，与企业联手，用指南或共识，以及在与患者和家属沟通中推动过度筛查，推动高价未进医保、广大县医院和不少二线城市不能获取的替格瑞洛，快速挤压淘汰氯吡格雷。

同样现象发生在新型口服抗凝药在快速挤压价格低廉、方便基层农村容易获取的华法林。华法林管理越到位，其与未进医保不能医保报销的高价新型囗服药的疗效安全性差别越小。况且对于血栓负荷更重的瓣膜病房颤的抗凝，华法林无法取代。精英医学有意无意过度夸大新型口服抗凝药的优势，过度恶魔化了应并存的华法林。

我国曾以最快速度增大新的降压药血管紧张素受体阻滞剂的市场份额，快速挤压淘汰更早用于临床、更多证据的ACEI，并且当年药代让专家代言大谈ARB降压以外的多效性。直到美国政府支持ALLHAT研究结果揭示最老价格最低廉的噻嗪利尿剂在减少致命非致命心肌梗死和卒中方面毫不差于更新更贵的降压药，才促使降血压是硬道理而非多效性的常识回归。

也有医学精英多次呼喊要废掉数十年价廉安全有效的复方降压片，精英医学也把历时二十年，成功率不高、复发率不低、难以推广和复制的心房颤动射频消融技术的作用不适当的夸大，而忽视用价格低廉的药物给无需射频、无钱射频、手术失败、术后复发的患者做好服务。

生物医学技术需要不断创新，这毫无疑义，但要恰当的做好新技术评估，及其与传统适宜技术的共存互补至关重要。实际上，医学发展史上很多一时火爆的新技术最终是昙花一现，而百年沉淀下来的药物才最靠谱。高精尖的东西不是不要，而是在其发展初期应投入少量人力物力，把主要的资源用在广大患者最需要的问题上去。

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迫切需要的第三方技术评估机构

实现基本医疗公平可及、控制医疗费用不正常增长，要做好这一点，我们迫切需要诸如英国NICE 一样的政府委托的第三方公平公正的评估机构，而决不能做支架的评支架、做射频的论射频，自说自话，维护各自集团的小利益。

美国的第三方评估才遏制了前列腺癌特异性抗原和甲状腺癌的过度筛查，受到所在领域医学精英的强烈抵抗，利益博弈十分激烈。

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