医学与科学

文/著名消化病专家、中国工程院副院长樊代明院士 

    医学是什么？从40年前学医我就开始思考这个问题， 但一直未得满意答案。 不过还是有些进步，但有时豁然明了，可又迅即转入糊涂。至今，我不能明确地说出医学是什么，但我可以说它不是什么了。依我看，医学不是纯粹的科学，也不是单纯的哲学，医学充满了科学和哲学，但还涵盖有社会学、人学、艺术、心 理学等等。因而，我们不可以笼统地用科学的范律来解释医学，也不可以简单地 用科学的标准来要求医生。正如古人所言：“夫医者，非仁爱之士，不可托也； 非聪明达里，不可任也；非廉洁善良，不可信也。” 众所周知，医学要比科学起源早。科学一词的出现也才 1000 多年，而医学 已有数千年甚至更早的历史。因此，应该是医学的积累、进步以及需求催生了科 学。在中国古代，与科学相当的词汇是格致，“格物致知”做的是格物，其研究 对象是物。而医学研究的对象是人，尽管有人物的说法，但不等同于物。人物人 物除了物以外，核心是人。医学研究的是“知人扶生”，知人当然需要格物，科 学上只要格物就可致知，但医学上只有格物难以知人，更难以扶生。因此，将医 学视为科学的一个分枝或隶属于科学、服从于科学，甚至把医学视为医学科学的 简称，看来是不恰当的，甚至有失偏颇。科学研究的是世界各种现象的本质及变 化规律， 其结果具有高度的普遍性。 医学研究的不仅是疾病的本身 （或其本质） ， 而且要研究疾病这种现象的载体、即有着不同生活经历和生理体验的活生生的 人，要研究人体各种机能的本质和进化规律。因此，医学不仅重视事物高度的普 遍性，而且重视人体结构、功能及疾病的异质性或称独特性。医学是通过长期大量不间断的理论探索和实践检验，最终形成最大可能适合人体保健、康复和各种 疾病诊疗的知识体系。 因此，医学要远比科学复杂。表现在人群的异体性，人体的异质性和疾病的 异现性。俗话说，“人有人不同，花有几样红。”就以疾病为例，据经典医学书 籍记载，现有病种已达 40000 种之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而 且又发生在不同人群或不同个体身上，这就构成了医学的更为复杂性。因此，众 多的事件发生在不同的时间和空间，加之人群的异体性、人体的异质性和疾病的 异现性， 这就构成了医学远比科学的复杂性。针对这种既由普遍性又有独特性构 成的复杂性， 我们认识医学就不能千篇一律， 对待病人更应因人而易， 因时而易， 因地而异， 正像特鲁多医生所说的那样： 有时去治愈、 经常去帮助、 总是去安慰。 医学关乎生命。什么是生命？从哲学上讲，生命本身不是物质，而是物质的 特殊表现形式。如果说生命是物质，按科学的说法，即“物质不灭定律”，那生 命就不会死亡。因为活的生命体是物质，死的生命体也是物质，那么物质都还存 在，死的又是什么呢？如果说生命体死的那个生命是“物质”，那么通常要有质 量。显然我们目前无法找到这种“生命物质”，也就不能回答生命究竟是什么的 问题。 生命相对于它所承载的物质而言更加难以捉摸，生命现象是目前人类最难 解释的奥秘。医学研究的对象恰恰是特有这一高级生命形式的人类及其组成形 式， 而科学研究的对象则并非是如此高级的生命形式、 甚至是无生命的普通物质。 科学研究再复杂，最终的定律是“物质不灭”，而医学除了物质不灭外，更要回 答为何“生死有期”。

    科学可以按照已奠定的精确的理论基础去分析甚至推测某一物质的结构和 功能变化， 但医学目前由于对生命本质的无知，故多数的理论和实践还是盲人摸 象，雾里看花。正如哈佛大学校长在医学院开学典礼上所讲，“同学们，十年以 后你们可以发现，我们现在教给你们的东西，一半是错的”。当问及为何教错的 知识给学生时，回答是因为我们现在还不知道什么是对的，什么是错的。如果只 用生命的载体——物质去推测生命的本质，必然存在更多的猜测和假设。 显然， 在生命起源奥秘没被揭示之前，所有关于生命现象本质的解读和认识 都是狭义、片面和主观的，充满了随意性。对生命的思考和解读，中医和西医充 满分歧，甚至南辕北辙，其实这并不奇怪，实际上是观察角度不同所致。西医的 整个体系是建立在科学基础之上的，所以常有医学科学的提法。中医的整个体系 是建立在实践经验的归纳分析和总结之上的，所以不常有中医科学的提法。二者 各自都有优势和局限性， 西医和中医辨争的焦点就在这里。双方对科学和经验的 重要性都无异议，可对经验之科学或科学之经验，则认识迥异，这恰恰说明了医 学和科学的区别。中医从整体辩证去看，用经验解决了医学的一些问题，但解决 不了医学的全部问题。西医从分析还原去看，用科学解决了医学的一些问题，但 解决不了医学的全部问题。实际上是观察角度不同，就像观察一个带襻的杯子， 站在不同的角度去看，结果是不一样的，其实有襻无襻并不重要，关键是要看这 个杯子能否装水，能装多少水，这是本质。如果这个杯子底是漏的，作为杯子， 功能没有了，那还有用吗？ 医学，特别是临床医学，说到底是做两件事，一是治病；一为救命。二者相 互关联，但也有些差别。治病是“治”物质，是以物质换物质，或以物质改变物质；而救命不是“救”物质，救命是在调节物质表现的特殊形式，以确保这种形 式的正常存在。 这就是我们中医所说的整体中的平衡，或西医所说的内环境的稳 定 Homeostasis。这一点总体概念相似，但中医说得宏观一些，而西医则微观 得多。西医的 Homeostasis 包括物质组成成分的恰当及其所形成功能的适当， 前者多了不行，少了也不行；后者强了不行，弱了也不行。物质组成的恰当可以 保证整体功能的适当，这样生命就存在。当然也不尽然，因为还受体内、体外整 体调节的影响。因此，如果说科学是无所不能的，我们可上九天揽月，可下五洋 捉鳖，我们可以创造“千里眼、顺风耳”，但医学是有其局限性的，好多事情是 用科学的理论或办法做不到的。 人总是希望越来越好的结果，但生命却是一个越 来越差的过程，医学不是万能的，医生是人不是神。所以，人类对医学和科学的 要求应该是不一样的。 正如伊壁鸠鲁所说， “活得幸福和死得安祥都是一种艺术” 。 关于医学与科学的异同，我想从 17 个方面谈谈如下观点。 一、个体与群体 医学在发源初期， 是从一个又一个人体诊疗的实践中获得个别成功案例，然 后将其逐渐应用到更多个体（即群体），由此逐渐积累汇成经验。为获取这样的 经验，无论是西医还是中医，那时都充满了艰辛和危险，曾经付出了无数血的代 价，甚至生命。那时的贡献者多为病人，当然也有医生。进入现代医学阶段，无 论对疾病的流行病学调查， 还是做临床药品或疗法的试验，只要经过伦理委员会 批准，就可以放到人群中去直接研究。这与长期以来那种个案研究方式相比，的 确大进了一步，这在科学上是可行的，是正确的。但是由于受到疾病谱、伦理学 及经费的影响， 受试对象的数量和观察的指标依然是十分有限的， 依然是小群体，依然是抽样，还不是大样本或全样。因而，所获数据的代表性是十分有限的。谁 都知道抽样有点像抽彩票， 能抽到的人只有极少数。如果把从小样本中得到的结 果，放大到大人群中去应用，难免会发生不良后果，甚至是灾难。 比如一个新药放到临床去作试验。在某种疾病的治疗组获得了 70%的疗效， 应该是一个不错的药。但问题是在没有用药的对照组也有 30%的受试者“有效” （自愈） ， 同时， 治疗组中还有 30%的受试者，用药也没效。正确的判断是 70% 减去 30%，只剩 40%左右有效。临床试验中，大多数药品都呈现出这种现象， 1/3 用药有效，1/3 不用有效，1/3 用也无效。可临床现状是常将仅为 1/3 有效 的药用之 100%的病人中去治疗。 那为什么不能只将药品用到那只有用药才有效 的 1/3 病人中呢？因为我们并不知道哪些是那 1/3 的病人，哪些是另外那 2/3 的病人。你看，医用统计学，从数学讲，或从科学讲，这个循证医学方法是很科 学的，可将其用到临床中去就会出现偏差，甚至错误。未来的临床试验方法应该 是找到适应证， 即给用药有效的那部分病人用药，给不用药有效的那部分病人和 用药无效的那部分病人不要用药。循证医学作为一种科学方法是正确的，但引入 医学领域来用， 实际上是将带有显著异质性的大量个体看成是同质性人群，从中 收集到的结果再用简单的百分比去求算，因而发生错误。其原因是它没有考虑到 如下的情况。 1、异质性导致同病不同症。同样是感冒，甲为发热，乙为头痛，丙为咳嗽。 既然是一种病都开一种药就好了，其实不然，我们得根据不同的人开不同的药， 这叫同病异治。