领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，须出示社保卡。未出示社保卡，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。
统筹基金用于支付医保患者的住院（含门诊特殊病记帐）费用。统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。最高支付限额分基本医疗保险统筹基金最高支付限额，及住院大额医疗互助资金最高支付限额。也就是基金支付范围的“封顶线”。
二、北京医保报销说明
（1）城镇职工门诊报销比例及最高限额
| 人员类别 |
起付线
（元） |
报销比例 |
最高限额
（元） |
| 社区（本市） |
其他定点 |
| 大额 |
补充 |
大额 |
补充 |
| 在职 |
1800 |
90% |
/ |
70% |
/ |
20000 |
| 退休 |
70岁以下 |
1300 |
80% |
10% |
70% |
15% |
20000 |
|
70岁以上 |
80% |
10% |
80% |
10% |
（2）城镇职工住院报销比例及最高限额
| 类别 |
报销级别 |
起付线
（元） |
统筹支付 |
最高限额
（元） |
| 一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
| 在职人员 |
起付标准-3万元 |
1300 |
90% |
87% |
85% |
10万元 |
| 3万元以上-4万元 |
95% |
92% |
90% |
| 4万元-支付10万元 |
97% |
97% |
95% |
| 支付10万元-30万元 |
大额医疗费用互助资金支付85% |
20万元 |
| 退休人员 |
起付标准-3万元 |
1300 |
94% |
92.2% |
91% |
10万元 |
| 3万元以上-4万元 |
97% |
95.2% |
94% |
| 4万元-支付10万元 |
98.2% |
98.2% |
97% |
| 支付10万元-30万元 |
大额医疗费用互助资金支付90% |
20万元 |
【备注】：
a、起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元；
b、报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算；
c、支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。
三、关于医保费用结算单据
持卡就医后医疗费用结算的金额，是根据现行医保政策，统一由市人力社保局开发的信息系统计算出来，最终通过医院打出费用结算单据。持卡医疗费用是根据《北京市统一医疗服务收费标准》，俗称“物价大红本”中的规定计算出来的，并不是所有的费用都医保报销范围之内。医保结算单据中“：”处是参保人员本次结算医疗费用的总额，等于“医疗保险基金支付金额”与“个人自付、自费金额”之和。
（1）“自付一”指医疗保险范围内按比例计算个人应负担的金额(如：基金支付应支付70岁以上退休人员门诊与退休补充保险共90%，自付一就是10%)。
（2）“自付二”指药品或诊疗目录中需要个人现行负担的金额（即乙类目录中个人自付部分）。不在医保范围内。
（3）自费金额是指医疗保险范围外金额。
以北京市医保患者为例，退休的医保患者门诊费用起付线是1300元，在职的医保患者门诊起付线是1800元，这意味着一个患者在门诊就诊时，医保内的费用累计超过起付线之后才可以报销。
假设小张是一名在职的医保患者，2017年度首次在某三级医院发生门诊费用2000元，其中100元是全自付药品，剩余1900元属于医保范围内金额（非社区医疗机构的门诊报销比例为70%）。将该笔门诊费用进行医保分解：
自付一：1800+（1900-1800）*30%=1830元；
自付二：0元（部分自付的药品或诊疗）；
自费：100元（全自付药品）；
个人支付=自付一+自付二+自费=1930元，医保报销70元。
四、关于无自付、有自付和全自付
（1）无自付 ：该项目金额全部纳入医保报销范围，并根据你的医保待遇进行分解，假设你的医保待遇是可以报销70%，则医保基金负担无自付费用的70%，个人负担另外的30%，如某个药品属于无自付项目，金额是10：医保出7元，你自己出3元；
（2）有自付：该项目金额部分纳入医保报销范围，需要由个人先行负担另一部分（一般个人负担10%），然后再根据你的医保待遇对医保报销范围内的费用进行分解，如某个药品属于有自付项目，金额是10：首先你个人要负担其中的1元，另外的9元再按照70%的报销比例进行分解，医保基金出6.3元，自己出2.7元，再加上之前支付的1元，这个药品你一共负担了3.7元；
（3）全自付：属于自费项目，医保不予报销，全部由个人负担，如某个药品为全自付项目，金额是10，那么个人就出10元。
自付一：例1中个人负担的3元，例2中个人负担的2.7元 属于自付一。
自付二：例1无个人负担，因此自付二为0元；例2中个人负担的1元属于自付二。
自费：例3中的10元属于自费。
五、关于补充医疗保险
企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。主要包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
企业补充医疗保险报销的原则就是社保没有报销的那部分再从补充医疗中报销。比如，门诊1800以内部分及1800以上社保报销比例以外的部分、住院1300以内的部分及1300以上社保报销比例以外的部分。
自付一部分可以通过补充医疗保险报销，报销比例根据单位缴纳的补充医疗保险类型确定。
自付二、自费部分不能通过补充医疗保险报销。
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(2018-09-13 20:56:41)