加载中…瑞鹏宠物医院病例案例：一例犬泌尿系统结石的诊断与治疗
(2015-05-07 10:06:10)
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宠物结石狗泌尿结石宠物医疗案例 |
分类： 明星与宠物 |
摘 要：泌尿系统结石会影响患宠泌尿系统的正常代谢机能，是宠物临床常见的疾病之一。不同部位的泌尿系统结石会导致出现不同的病理特征，如肾脏结石引起肾脏慢性损伤，输尿管结石会造成肾盂扩张甚至形成水肾，膀胱结石通常损伤膀胱结构，出现尿痛、血尿的症状。经X光、B超检查确诊1例犬肾脏、输尿管及膀胱结石，采取膀胱、输尿管及肾脏切开术移除结石，术后追踪检查评估，结果显示该犬恢复良好，该治疗方案取得较好的治疗效果。
关键词：犬；肾脏；输尿管；膀胱；结石
1 病例信息
6岁已绝育之雌性雪纳瑞犬，一年前曾做过膀胱结石手术，近日来有尿血症状。体重6.5Kg，饮食正常，排便正常。
2 诊断
2.1 理学检查
触诊腹部消化系统器官无明显异常，肾区疼痛敏感，膀胱内含有一坚硬团块硬物。
2.2 血液学检查
2.2.1 血常规检查
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血常规检查结果未见明显的异常。
2.2.2 血清生化学检查
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血清生化学检查结果显示，肌酐轻微升高，提示肾脏有损伤，推测与肾脏结石，输尿管结石有关，由于肾脏结石，结石慢性摩擦损伤肾脏，此外输尿管结石导致肾盂扩张，肾脏也受到损伤，导致肾脏存在慢性损伤的程度；血糖轻微升高，推测与动物紧张有关。
2.2.3 血气分析
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血气分析结果显示无明显的指标异常，说明肾脏损伤，结石的存在尚未对患犬构成生理机能的严重紊乱，患犬足以处于代偿机能状态。
2.3 影像学检查
2.3.1 X线检查
X线影像检查结果显示，膀胱内有高密度的结石团块之影像，消化道内有大量内容物充盈，肠管排列整齐，无其他明显异常的影像。
2.3.2 超声波检查
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腹部超声波检查结果显示，膀胱壁回声正常、膀胱内可见一个直径约1.28 cm的高回声团块后带声影；左肾肾盂轻度扩张、肾脏结构完整、被膜完整平滑，左侧输尿管出肾门约0.5 cm处可见一个高回声团、直径约0.17 cm；右肾结构不清晰、整体回声增强 、被膜完整平滑；肝脏被膜完整平滑、肝实质回声均质、胆囊壁回声正常、胆囊内为均质无回声；脾脏回声均质、被膜完整平滑。
综合以上检查结果，最终诊断为右肾脏、左侧输尿管及膀胱结石。
3 治疗
充分评估患犬的机体状况，决定采取外科手术取石术来治疗，但需分两次手术来完成治疗。第一次是输尿管、膀胱切开取石；第二次是肾脏切开取石术；两次手术之间间隔10天，为患犬提供足够的恢复缓冲时间，以降低麻醉死亡的风险性。
3.1 术前准备
患犬镇静之后，剃除腹部区域的被毛，以3 mg/kg剂量的丙泊酚诱导麻醉，以1%~2%浓度的异氟烷进行吸入式气体维持全身麻醉。自腹部最后肋骨末端至最后一对乳头处进行标准程序术部消毒。
3.2 输尿管、膀胱切开取石术
3.2.1 膀胱、输尿管的暴露
在腹中线与第一腰椎平行向下切至最后一对乳头处切开皮肤，皮下组织及腹白线；分离并结扎粘连在膀胱上的大网膜，向外移拉出并暴露膀胱；从膀胱处逆行向上至左肾分离附着在输尿管上的部分软组织，在距膀胱约2 cm处发现输尿管结石所在。
3.2.2 输尿管、膀胱结石的取出
试着轻柔缓慢地将输尿管内的结石向膀胱推挤，移行至膀胱壁处后，无法再将结石挤入膀胱内，故在结石停留部位的输尿管上做一小切口，夹取出结石；隔离包裹好切开的输尿管。在膀胱颈背部血管稀少部位做一小切口，切开膀胱，夹取出膀胱内的结石，并且用纱布隔离垫好膀胱，吸附尿液。
3.2.3 猪尾管的植入
在输尿管切口出插入猪尾管，向肾脏方向逆行植入，直至猪尾管进入肾盂内；将猪尾管另一端头从输尿管切口插入，进入膀胱内，直至确保猪尾管全部植入于输尿管和膀胱内。
3.2.4 切口的缝合
用8-0可吸收线结节缝合输尿管切口，再将周边软组织缝合固定包埋输尿管切开处；用3-0可吸收线以库兴氏缝合膀胱切口（缝线不穿透膀胱粘膜层）；膀胱还纳至腹腔，用温和生理盐水灌洗腹腔，吸除冲洗液。最后常规缝合肌肉及皮肤切口。
3.3 肾脏切开取石术
3.3.1 右肾脏的暴露
在脐部和镰状韧带区（剑突软骨）做一皮肤、腹白线切口，移动镰状韧带、腹膜；触诊到右侧肾脏，用灭菌湿润纱布隔离腹腔软组织，隔离暴露出肾脏。分离肾脏的软组织背膜，游离轻柔向外拉出肾脏，在肾门处剥离出肾动脉、肾静脉、输尿管；用血管钳夹持肾动脉、肾静脉，但是切记时间不宜过长，应当夹持血管1 min左右后松开30 s以保证肾脏的灌流，然后再夹持血管，如此反复的操作，以保证肾脏血管的供应，防止肾脏因缺血性坏死或灌流不足而出现肾功能衰竭。
3.3.2 肾脏的切开取石
在肾脏弯凸面中线做一垂直切口，切开皮质层、髓质层直达肾盂；用灭菌纱布吸附血液，轻轻分开肾脏，在肾盂内发现结石，用镊子夹取出结石，温和生理盐水冲洗肾脏，灭菌纱布吸附血液。
3.3.3 切口的闭合
用3-0可吸收线于肾脏切开表面做水平褥式缝合皮质层及肾包膜；冲洗肾脏，用大网膜包裹固定肾脏，将肾脏还纳回腹腔，固定在原来的解剖位置。彻底冲洗腹腔，吸出冲洗液，最后常规缝合肌肉、皮肤。
4 术后追踪
于输尿管、膀胱切开取石术后第3天，猪尾管自行从输尿管脱落至膀胱内，经排尿从尿道排出体外。
4.1输尿管、膀胱切开取石术后3天检查
4.1.1 超声波检查
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输尿管、膀胱切开取石术后3天，对患犬进行泌尿系统超声波检查，其结果显示膀胱内有尿液充盈，膀胱壁轻微增厚，凹凸不齐，未见明显的高回音性结石团块残留（图4-1）；左肾盂仍然轻微扩张，肾脏长轴大小为3.92 cm（图4-2）；肾门附近的输尿管通畅良好，管腔内未见明显异常的影像（图4-3）；膀胱附近（原来输尿管结石部位）的输尿管通畅，无明显的异常影像（图4-4）；右肾盂内仍然有高回音性影像，提示肾结石仍然存在，结石直径大小约为0.53 cm，肾脏皮髓质层交界模糊不清，肾脏轮廓不清晰（图4-5）。
4.1.2 X线检查
X线检查显示消化道内有大量的内容物，膀胱内未见残留结石之影像，肾脏、肝脏、脾脏分布在正常的解剖位置，未见其他明显的异常影像。
4.2肾脏切开取石术后检查
4.2.1 血清生化学检查
于肾脏切开取石术后第3天抽取患犬静脉血液，进行血清生化学检查。
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术后第3天的血清生化学检查结果显示，肌酐浓度水平恢复至正常水平，推测与移除肾结石、输尿管结石有关，肾脏的切开术未造成患犬肾脏机能严重的损伤；尿素氮正常，两项指标综合评估肾脏机能正常，足以证明手术未造成肾功能衰竭等病理状况。
两次手术后，患犬排尿状况正常，尿液颜色正常，正常饮食，精神状态良好，各项生命体征均正常，术后的血清生化检查结果显示肾功能指标正常。综合检查结果足以证明两次手术治疗均取得较好的治疗效果。
5 讨论
5.1 泌尿系统结石的危害
犬泌尿系统的结石根据解剖部位可分为肾脏结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石（常见于公犬）。不同部位结石导致患者出现不同的病理状况，肾脏结石引起肾脏损伤，诱发肾功能衰竭；输尿管结石引起尿液不通畅，从而引起肾盂扩张，严重长期完全堵塞输尿管，则导致肾脏代谢形成的尿液无法排出至膀胱，从而导致肾盂过度扩张，损害肾脏，诱发肾小球肾炎，肾功能衰竭，肾脏坏死，最终形成水肾，从而影响患者的正常生命活动；膀胱结石一般会诱发膀胱炎，出现血尿、尿痛等症状；尿道结石会导致患者排尿不通畅，通常会出现尿淋漓、尿频、尿痛、血尿、甚至无尿等症状。如果结石完全堵塞尿道，则患者无法将尿液排出，导致大量尿液在膀胱内潴留，尿液逆流至肾脏内，导致肾盂过度扩张，损伤肾脏，引发肾功能衰竭，高血钾等病理特征，如果患者得不到及时有效的治疗，则会严重影响患者的生命体征，甚至死亡。
5.2 泌尿系统结石的治疗
根据不同部位的结石及病理特征，应当全面综合考虑来采取有效的治疗措施。肾脏大结石采取肾脏切开取石术或超声波碎石术来治疗；输尿管不完全堵塞而又不引起肾盂扩张的结石，则可以采取保守药物疗法，适当给予尿液酸化剂及利尿药也可以将结石流至膀胱内，最后可能会经由排尿排出体外，尤其是母犬的膀胱内的小结石可以自行排出；母犬的膀胱结石大多数都是大结石，结石直径大于尿道的直径，导致结石无法排出体外；对于公犬的膀胱及尿道结石，通常采取将尿道结石冲回膀胱内，再进行膀胱切开取石术来治疗，而对于结石完全堵塞尿道无法冲回膀胱内的患者，则可以采取尿道切开术或者尿道改造术。总之泌尿系统结石的治疗通常采用药物疗法和外科手术疗法。
5.3手术的注意事项
为了降低麻醉的风险及有利于病情的恢复，患犬采取两次手术来治疗。由于左侧输尿管堵塞引起肾盂扩张，肾脏损伤，如果再同时切开右肾结石，则可能同时会造成肾脏的严重损伤，影响正常的泌尿代谢功能，则患犬会出现急性肾衰，甚至会死亡。输尿管内必须植入猪尾管，填充输尿管的充盈度，尿液经猪尾管流至膀胱内，以防止输尿管与周围组织粘连，输尿管狭窄，尿液流至腹腔内，引发腹膜炎。右肾切开取石术时，务必分离清楚肾动脉、肾静脉、输尿管，用血管钳夹持动静脉，每间隔1 min 务必解开血管钳一次，再继续夹持血管，以保证肾脏的血液灌流，防止肾脏因灌流不足或者出现缺血性坏死，从而导致手术的失败。切开肾脏皮质层后，用刀柄钝性剥离髓质层直至肾盂，寻找到结石之后取出结石，冲洗肾盂及肾脏内残留的凝血块及异物。手术动作要快，严格无菌操作，肾脏还纳至腹腔固定前，可以用腹膜包裹肾脏，防止肾脏与周围组织粘连，也可以促进肾脏表面血液的流动，加促伤口的愈合。关闭缝合腹腔前应当彻底冲洗腹腔，降低腹腔感染的机率，以防发生腹膜炎。
5.4 术后的护理及跟踪
两次手术治疗之后都应当密切观察患犬的排尿状况，注意观察是否有血尿的症状。第一次手术之后第3天，猪尾管自行脱落排出体外，肾脏超声波检查发现肾盂仍然轻微扩张，输尿管通畅，无异物或结石残留的情况，推测是由于输尿管长期的堵塞，导致肾盂处在于扩张状态，但已经移除输尿管结石，不会造成肾盂的进一步扩张、肾脏的损伤，术后可能会慢慢恢复。肾脏切开术后3天，肾功能生化指标提示肾脏机能正常。
5.5 泌尿系统结石的预防措施
有许多方面的因素会引起动物泌尿系统结石，大多数都是与饮食习惯、饲料有密切的关系，此外还有品种因素，如雪纳瑞、吉娃娃、蝴蝶犬等均为泌尿系统结石好发品种。减少与预防结石的发生措施有：增加动物对水分的摄取，多排尿，多饲喂湿犬粮，不宜饲喂含钙高的食物，加强饲养管理，多带动物外出活动，避免尿液在膀胱的长期潴留。
主治医师——吉才回
骨外科专家
执业兽医师
深圳瑞鹏宠物医院主治医师
毕业于西北农林科技大学临床兽医学专业，硕士研究生期间曾在台湾国立中兴大学研修小动物高级外科学、骨科学及动物医院经营管理，并且出色完成《偏侧椎板切除术结合电针灸治疗犬胸腰椎椎间盘脱出的研究》硕士研究生项目，对犬猫膝关节疾病的手术治疗颇有深入的研究。曾多次参加北京、上海、台湾等地的国际小动物医学研讨会，先后优秀完成《小动物骨骼肌肉系统疾病的影像学》及西班牙《小动物急救及重症监护》的培训课程；多次参加国际性高级小动物骨科学、外科学研讨交流会，在国家核心期刊上发表专业学术论文多篇。具有丰富的兽医临床经验，已成功完成数百例犬猫复杂性骨折内固定修复术。热爱生命，热情服务，擅长小动物疑难复杂外科疾病的诊断与治疗。
主要研究方向：小动物骨科、整形外科、泌尿外科、神经外科
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