石家庄市肾病医院-肾内科-住院医师 张垒

HAOYISHENG导语

为了你的肾，好好控制血压、血糖吧！

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肾小球由微血管球组成，所有对血管有损伤的因素比如糖尿病、高血压等，都会导致肾损伤。肾小球滤过膜如同人体的“地漏”，其他部位感染形成的炎性复合物容易沉积，在肾脏，人体在清除这些炎性复合物的同时损害肾脏，此外，肾小管、肾间质常常受到药物的损伤。

慢性肾脏病的常见原因

1. 糖尿病肾病

如果血糖得不到有效控制，大约5年以上就会发生糖尿病肾病。

据最新统计资料显示，自2016年开始，糖尿病已经超过肾小球肾炎成为我国慢性肾脏病的第一大原因。目前我国糖尿病的患病率为11.2%，而且还有逐渐升高的趋势，预计糖尿病肾病的患病率也会随之明显升高。

2. 慢性肾小球肾炎

也就是我们常说的慢性肾炎。

慢性肾炎有许多类型，我国最常见的是IgA肾病和膜性肾病。前者是因为反复的呼吸道感染形成感染复合物，随血液循环流到肾脏，人体的免疫系统在清理这些复合物的时候误伤了肾脏.后者是环境污染或者某些病毒感染改变了肾脏滤过膜的特性，人体的免疫系统误认为“变性”的滤过膜是外来物，清除的同时损伤了肾脏。激素治疗可以抑制免疫系统而控制疾病的发展。

3. 高血压性肾脏病

和糖尿病肾病相似，如果血压得不到有效控制，大约5-10年就会发生高血压性肾脏病。目前我国高血压的患病率居高不下且逐年升高，预计高血压导致的肾脏病会越来越多，甚至有可能超过肾小球肾炎而跃居肾脏病的第二大病因。

需要注意的是，无论是原发性高血压，还是发生肾脏病后导致的肾性高血压，只要是血压居高不下，肾功能就会逐渐下降。所以说，高血压是所有肾脏病的加重因素，而控制血压达标是各种肾脏病最主要的治疗措施。

4. 自身免疫性疾病肾损害

常见的自身免疫性疾病有：系统性红斑狼疮，系统性小血管炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，干燥综合征等。可以说，所有的自身免疫性疾病都会损害肾脏。一般来说，女性好发自身免疫性疾病。

5. 痛风性肾病

血尿酸高不仅仅损伤关节引起痛风性关节炎，还常常损害肾脏引起尿酸性肾结石和高尿酸肾病（痛风性肾病），随着高尿酸血症的患病率越来越高，痛风性肾病也会随之增加。

6. 药物性肾损害

易导致肾损害的药物有解热镇痛药、抗菌素、一些中药、造影剂、化疗药等。药物滥用现象不容忽视。

7. 慢性肾盂肾炎

反复发作的尿路感染，逆行性导致肾脏损伤。由于解剖特点，女性更容易发生尿路感染。

8. 梗阻性肾病

肾和输尿管结石、输尿管狭窄、男性前列腺增生等原因导致尿路梗阻，尿液返流引起肾脏损伤。

9. 缺血性肾脏病

高血压、高脂血症、抽烟、糖尿病等导致全身动脉粥样硬化，包括肾动脉粥样硬化狭窄，肾脏缺血，损伤而萎缩。肾动脉狭窄一般发生在单侧。

10. 肿瘤相关性肾病

人体对某些肿瘤（比如肺癌、胃癌、乳腺癌和结肠癌等）产生的抗体，可能对肾脏产生免疫损伤。肿瘤相关性肾病常常表现为肾病综合征，有时候与原发性肾病综合征很难区别。此外，多发性骨髓瘤是一种血液系统疾病，产生的异种蛋白导致肾脏损伤。

值得注意的是，一些患者蛋白尿出现的时间要早于肿瘤的表现，也就是说，还没有发现肿瘤时，肾脏的症状已经很明显了。所以，对老年人的肾病综合征，要常规筛查是否有肿瘤的存在。

11. 其他原因

过敏性紫癫导致肾损害；病毒（乙肝病毒、艾滋病病毒）等导致病毒相关性肾病；遗传性肾病多囊肾等。

如何预防慢性肾脏病？

人体有240万个肾小球，日常工作的仅仅一少部分，潜力巨大，而且肾脏对伤害的自愈能力很强，只要对肾脏不持续伤害，就是对肾脏最好的保健。

“养肾”应树立“控”（控制的控）的概念，而不是“补”的概念。概括起来就是：

1. 少吃盐，多喝水

盐摄入多是肾脏最大的负担。此外，盐摄入多，水就在体内蓄积，对心脏也是负担。而低盐、多喝水，可以增加尿量，降低药物和代谢废物（比如尿酸）在肾脏的浓度，以减轻对肾脏的伤害。定期排尿、尿液的冲刷也是对尿路最好的保健。

2. 低脂、适量蛋白饮食

一方面，人体对蛋白等营养物质的需求是一定的，不需要那么丰富的营养。另一方面，我们常说的代谢废物比如肌酐、尿素氮、尿酸等都是肉食、海鲜等蛋白类食物的代谢产物，高蛋白饮食对肾脏也是一个负担。

3. 严格控制“四高”

高血压、高血糖、高血脂和高尿酸并称为“四高”，都对肾脏有直接的损害。临床指南对“四高”都有明确的控制标准，严格控制“四高”是最好的保肾措施。

4. 避免药物滥用

这是老生常谈的问题了。正规的药品是禁止电视广告的，反过来说也成立。

5. 定期体检

无论任何疾病，早发现就有好的治疗效果。对肾脏而言，尿常规检查既有价值又经济，应定期进行尿常规及其他检查。

相关阅读

慢性肾脏病患者膳食指导

慢性肾脏病患者膳食指导原则

1. 平衡膳食

在适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。选择多样化、营养合理的食物。

2. 合理计划餐次及能量、蛋白质分配

定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量可占总能量 20%～30%、30%～35%、30%～35%。均匀分配三餐食物中的蛋白质。为保证摄取能量充足，可在三餐间增加点心，占总能量的 5%～10%。

3. 膳食计划个体化及营养教育

应根据患者生活方式、CKD 分期及营养状况、经济条件等进行个体化膳食安排和相应的营养教育。

4. 食物选择

（1）限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量，采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食部分代替普通米类、面类，将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。

（2）可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食。

（3）当病情需要限制含磷高的食品时，应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等。

（4）当病情需要限制含钾高的食品时，应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入以达到所需能量。

慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量 

1. 能量

CKD 1 期～3 期患者，能量摄入以达到和维持目标体重为准。目标体重可以参考国际推荐适用于东方人的标准体重计算方法：

男性：标准体重 =（身高 cm-100）×0.9（kg）;

女性：标准体重=（身高 cm-100）×0.9（kg）- 2.5（kg）。

当体重下降或出现其他营养不良表现时，还应增加能量供给。对于 CKD4 期～5 期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在 146 kJ（35 kcal）/（kg·d）（年龄 ≤ 60 岁）或 126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/（kg·d）（年龄>60 岁）。再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。

2. 蛋白质

以食物蛋白质为基础的交换份

CKD 1 期～2 期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为 0.8 g/（kg·d）~1.0 g/（kg·d）其中包含 0.8 g/（kg·d）。对于 CKD3 期～5 期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为 0.6 g/（kg·d）~0.8 g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为 1.0 g/（kg·d）~1.2g/（kg·d），当合并高分解代谢急性疾病时，蛋白质摄入推荐量增加到 1.2 g/（kg·d）~1.3 g/（kg·d）。其中至少 50% 来自优质蛋白质。可同时补充复方α-酮酸制剂 0.075 g/（kg·d）~0.12 g/（kg·d）。再根据患者的体重、年龄、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。

3. 脂肪

CKD 患者每日脂肪供能比 25%~35%，其中饱和脂肪酸不超过 10%，反式脂肪酸不超过 1%。可适当提高 Ω-3 脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。

4. 碳水化合物

在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为 55%~65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。

5. 矿物质

各期 CKD 患者钠摄入量应低于 2000 mg/d，磷摄入量应低于 800 mg/d，钙摄入量不应超过 2000 mg/d。当 CKD 患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。当出现贫血时，应补充含铁量高的食物。其他微量元素以维持血液中正常范围为宜，避免发生血液电解质异常。

6. 维生素

长期接受治疗的 CKD 患者需适量补充天然维生素 D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏。

7. 膳食纤维

根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量 14 g/4180 kJ（1000 kcal）。

8. 液体

CKD 患者出现少尿（每日尿液量小于 400 mL）或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量，以维持出入量平衡。

慢性肾脏病患者膳食处方的制定

采用五步法，根据患者身高、体重、活动强度、CKD 分期等，计算患者每日需要总能量及蛋白质，并计算出以食物蛋白质为基础的交换份的份数，最终分配至全日各餐。

慢性肾脏病患者营养摄入监测与评估 

1. 营养状态监测

CKD 3 期～5 期患者受疾病和营养素摄入限制的影响易发生营养不良，应定期监测患者营养状态。在控制蛋白质摄入时，应对患者的依从性及营养状况进行密切监测，防止营养不良发生。如果已有营养不良发生应每月监测 1 次。

2. 饮食依从性监测

应定期检测患者 24 小时尿尿素排泄量以评估患者蛋白质实际入量，保持氮平衡状态。采用三日膳食回顾法定期评估膳食摄入能量及营养素量。

3. 营养评估

定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析，包括人体测量，如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等; 人体成分组成分析; 常用生化指标，包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等; 综合评估法，如主观全面评估法 （subjective global assessment，SGA)）等进行综合评估。 

附录

表 1 CKD 饮食交换份举例（按0.6g/kg）
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表 2 CKD饮食交换份举例（按0.8g/kg）
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表 3 以食物蛋白质为基础的交换份
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表 4 常见食物每 100 g 中能量、蛋白质、钾、钠、钙、磷含量表 
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