【案例概览】

   咨客，女，40几岁，本科学历，教师，已婚，女儿读中学。咨客患有卵巢癌2年多，手术过3次，也做过三期化疗，一直以来非常坚强，近半年来出现对任何事都提不起兴趣，做什么都有些担心害怕、失眠等症状，因而来访。

【咨询实录】

1.   张医生：你好，我是张医生，请讲讲你的困扰吧！

2.   咨客：好的，谢谢张医生。我从前段时间开始做什么事情都提不起兴趣，最近10多天做什么事情都感到害怕，我目前在住院接受治疗。

3.   张医生：住院多久了？

4.   咨客：10几天。

5.   张医生：你现在的情况跟住院前比，有变化吗？

6.   咨客：有变化，我觉得心情好了很多，原来心情很低落，而且对什么事情都没兴趣。

7.   张医生：在你看来为什么会有变化呢？

8.   咨客：应该是药物的作用吧。

9.   张医生：现在回想一下，为什么你从前段时间开始心情变得不好了？

10. 咨客：是这样的，2年多以前，我患了卵巢癌，1年前复发了。因为我得癌症的这个部位也不太好开刀，就做化疗，化疗之后阴道出血很多。后来我看了一个老医生，给我做了手术，这之后又做了放疗。后来有个亲戚跟我说做γ刀比较好，我就又做了γ刀。之后医生说因为卵巢癌的复发几率很高，又做了化疗。这个过程下来，整个人感觉很疲劳。刚开始治疗的时候我的心情挺好的，后来化疗的时候我就非常紧张，越来越紧张。出去散步也不能放松，脚也很僵硬，人也很害怕，我跟朋友说自己可能抑郁了，之后就感觉没法控制自己胡思乱想，变得整夜地睡不着觉。这样我就去看医生，医生就让我住院了。

11. 张医生：现在你的卵巢癌的治疗是什么情况？还在做化疗吗？

12. 咨客：后来因为总有害怕的感觉，我最后一次化疗没去做，要求做6次，我只做了5次。

13. 张医生：也就说现在没有化疗？

14. 咨客：对。

15. 张医生：最近检查肿瘤的情况了吗？里面的病灶都没有了，还是什么情况？

16. 咨客：还有，没有治疗好。

17. 张医生：你家里的经济状况怎么样？治疗费用是由保险公司在负担，还是自己有积蓄？

18. 咨客：我家里经济情况还挺好的。

19. 张医生：也就是说，你在经济上没有很大的压力是吗？

20. 咨客：对的。

21. 张医生：你的孩子上高中了吗？

22. 咨客：没有，她马上要中考。

23. 张医生：孩子知道你生病的情况吗？

24. 咨客：知道。

25. 张医生：她怎么看待你生病的问题呢？

26. 咨客：她不知道具体癌症的情况，只知道妈妈很紧张、焦虑，需要调整一段时间。

27. 张医生：现在先生对你的疾病情况都很了解，跟你一起讨论治疗方案，对吗？

28. 咨客：他跟我说针对我阴道出血的问题还要带我去肿瘤医院再去治疗，但是我上次去肿瘤医院的时候，医生对出血的问题也没什么办法。

29. 张医生：现在有什么具体的事让你担心、感到困扰吗？

30. 咨客：前阶段心情抑郁的时候，我觉得活着没什么劲，有自杀的想法。

31. 张医生：什么时候有的这种想法？

32. 咨客：就是最近一段时间。

33. 张医生：每天都有，还是每周都有？

34. 咨客：现在住院后还好，原来在家的时候有。

35. 张医生：现在你停止化疗了，你的肿瘤本身有很痛的感觉吗？

36. 咨客：很痛的感觉还没有，就是出血量比较大。

37. 张医生：现在医生和你讨论过肿瘤的预后吗？你不去化疗了，以后会是什么情况？

38. 咨客：没有。

39. 张医生：你自己大概知道这个疾病的预后吗？未来会怎么样？

40. 咨客：不知道。

41. 张医生：你是不想知道，还是没有问医生，或是医生没告诉你？

42. 咨客：不想知道。

43. 张医生：假如让你说出现在最担心的两件事，会有吗？

44. 咨客：我现在最担心的是孩子要中考了，这段时间不要出什么事；还有就是出血量太多，会不会影响整体情况，就这两件事。

45. 张医生：医生有说是什么原因出血吗？

46. 咨客：医生说是肿瘤的原因。

47. 张医生：和月经相比出血量是什么样？

48. 咨客：现在和来月经一样。

49. 张医生：相当于每天都来月经，对吗？

50. 咨客：对，就这样。

51. 张医生：今天还有什么具体的问题要讨论吗？一会可以一起讨论。

52. 咨客：我不知道要做些什么能我心情好起来，不再这么低落。第二，我能做些什么可以缓解这个病？

53. 张医生：你说的是心理的疾病还是肿瘤？

54. 咨客：心理方面的。

55. 张医生：其他还有什么吗？

56. 咨客：没有了，我主要是不想让自己这么悲观，对什么都不感兴趣，度日如年的感觉。

57. 张医生：现在我们就来讨论一下，类似情况下，怎么能让心情变得好一些。首先，你患的疾病是一个慢性的病、长期的病、不能治愈的病，需要大量的经济支持，非常好的是，你在这方面没有什么压力，是比较有资源的。第二，腹部的肿瘤，尤其是妇科肿瘤经常不太容易“早期发现，早期诊断”，往往会失去治愈的机会。所以，很明显的是，你的这个情况能治愈的可能是没有了，但是可以缓解，不管你剩下的时间有多长，能够让你很愉快地度过，这个是有可能的。当生命的长度没有办法改变的时候，我们可以改变生命的宽度，在有限的生命里能够痛苦小一点，愉快多一点。我觉得你刚才提出的要求和想法都是非常合理的。下面要分两步来解决你目前的困扰。其一，现在给你带来最大困扰的就是出血的问题，针对这个情况有很多办法，比如姑息性手术、电烧、激光止血等。假如出血伴随着疼痛会更糟糕，即使是无痛出血，长期下去也会使身体变得虚弱，做好多事都打不起精神，出现抑郁的症状。所以，你的抑郁和焦虑症状明显是继发于生理疾病的。

58. 咨客：嗯。

59. 张医生：我刚才讲的第一点，你听清楚了吗？

60. 咨客：听清楚了，呵呵。

61. 张医生：其二，你现在出现了抑郁、焦虑的症状，这恰恰说明你是个正常人，患有这样的生理疾病，还没有焦虑和抑郁，那一般不是正常人的反应了。你担心的事还都是特别具体的事，除了健康问题，还担心小孩中考，甚至以后高考的事，除了担心以外，还会自责自己现在不能给予孩子更多的帮助，不能帮她做饭，不能辅导她，等等。

62. 咨客：对，对。

63. 张医生：这往往是一个优秀的女人、正常的女人的反应，如果是“破罐子破摔”的女人会恨不得找个借口就遛走。你之所以自责是因为对自己的要求高，想做得更好，所以才有了失望，使自己处于纠结的状态，这种纠结的状态就会让你感到很烦，对吗？

64. 咨客：嗯，对。

65. 张医生：那怎么办呢？生理上，除了要止血、恢复能量以外，要在住院期间去观察和筛选出对自己有效的药物，不可能所有的药都是有效的。刚才我在问你，为什么会变好，你说都是药物的关系，在我看来，一半的原因跟药物有关，还有另一半明显跟你自己有关，因为一般药物发生效果都得是4-6周，你才住院2周多，说明跟药物的作用不会那么大，你这么说，说明你是个慷慨的女人。面对疾病，医院会给出治疗方案，剩下的还要靠你怎么去做，去找出一些能够帮助自己的办法。比如，你不可能一个星期7天都睡不好觉，那就要找出哪些天能睡得好一些，哪些天心情会比较好，制作一个心情日记，逐渐摸索出一些规律。多做那些让你身心愉快、睡得好的事，少做那些让你抑郁、焦虑的事，不管这些事是听音乐，还是锻炼身体。在我看来，你很可能是因为脱离开自己原来的环境，到医院里发现，有些病友比你的情况还严重，你的心情会得到一些缓解。

66. 咨客：对，我觉得跟这个有关系。

67. 张医生：其三，咱们得学会面对现实，人的焦虑是怎么来的呢？往往是害怕接受和面对现实，比如，有的人害怕出门，担心被车撞死，选择不出门，不去面对。

68. 咨客：张医生，我想问您一下，如果我不想出门的话，那是硬出去好，还是干脆就不出去了呢？

69. 张医生：类似情况下，还是需要出去，因为人憋在家里怎么会有答案呢！既要出去，还要把因为出门带来的焦虑控制了。你现在得了这个病，对自己的未来，家庭的未来，孩子的未来都有焦虑，但是你不想去想，也不想去讨论，可是心里又放不下，这样就产生焦虑了。那该怎么做呢？就是要想着怎么把剩下的10年也好，20年也好，或者更短的时间过好。针对你的情况，我让你谈担心的问题，你第一个提的就是小孩要中考，你没有提丈夫，也没有提PM2.5污染的问题，说明你现在远离小孩后，关于她的焦虑增加了。类似情况下，不管你剩下的时间有多长，尽量去帮助小孩，在忙碌的过程中，你的心情就会变好。人早晚得面对死亡，我比你年龄还大一些，但是我不去想我还剩下多长时间，只是想，我今年要做什么，如果我还活着的话，我明年要做什么，如果我还活着的话。所以，在你做那些跟你的焦虑有关的事情，身体的事，孩子的事，在做这些事的过程中焦虑自然会减少。就像是因为害怕车水马龙，不出门，问题是不出门找不到工作，焦虑会更强，所以要想办法能出门，还不焦虑，问题就解决了。

70. 咨客：嗯，我现在主要是一个人的时候感觉心情很不好，人多了，跟人家聊聊天会好一点。

71. 张医生：呵呵，对，假如你能帮小孩做点事，是不是就好一些？不在小孩身边，会更焦虑，对吗？

72. 咨客：嗯，对，越是一个人的时候越觉得时间过得慢，我现在不上班，也没什么事情做。

73. 张医生：对啊，这就是闲出病来了，明显看出来你是个愿意忙碌的人，不太能够静下来。有的人一工作就抱怨，有的人是在家里呆着就抱怨，所以，你明显是个想工作，想照顾小孩的人，照顾不到就难受了。

74. 咨客：呵呵，对。

75. 张医生：所以，我说你是“闲”得“无事生非”，得想办法让自己忙起来。刚才你说没事做，那怎么会没事做呢？你说小孩马上要中考，中考完了还有高考，怎么可能没事做呢。

76. 咨客：呵呵，我就是属于闲出问题的，我是喜欢那种忙忙碌碌的人。

77. 张医生：对的，不能让想忙的人闲下来。现在想想怎么帮助小孩，帮助先生，过去想看的电影、小说可以去看，有很多事情可以去做，在做事的过程中，时间就过去了。人生的一大半都熬过来了，再怎么熬都只剩下一小半了。在我看来，人生很多事情你都已经做了，只是按照你个人的要求，还有那么一点不完美。但是不论一个人能活多长，有两件事是肯定的，其一，没有人能活着离开这个世界；其二，没有人的生活是完美的，没有肿瘤的身材不好，身体好的长得不漂亮，长得漂亮的又嫁不出去，好不容易嫁出去了又生不出小孩……这个事哪有头啊！你的不完美是身上长了肿瘤，现在肿瘤离不开你，你也离不开肿瘤，你和它就互相做个伴，如果它不给你惹麻烦，你就和它和平共处，如果它给你惹麻烦，比如它让你出血，那我们就想办法去止血，如果它让你疼痛，那我们就想办法止痛。假如做个对比的话，我的家族里有肿瘤基因，我的爷爷、爸爸和大爷都是死于肿瘤，我有时候就会打电话给我妈“我的两个弟弟身体还健康吗？”什么意思呢？如果他们得了肿瘤，我患肿瘤的概率不就降低了嘛，结果至今他们的身体都很健康，那我也加倍小心，定期体检，每年就焦虑一天，剩下的时间该做什么做什么。

78. 咨客：呵呵，您肯定不会有的。

79. 张医生：我刚才就是在跟您讨论该怎么去处理焦虑，不是天天想让你焦虑的事，而是去做事，尽量想自己能解决的事，不去想不能解决的事。这样的讨论对你有帮助吗？

80. 咨客：是的，有帮助。

81. 张医生：我刚才听你在笑，这是好事，你看我刚才既没有给你加药，也没有给你换药，但是你的心情有了变化，这是因为除了生物上的治疗，还有心理上的治疗，再利用你的社会资源，做一些你想做的事，这样你会逐渐变好。我这样讲，回答你刚才的问题了吗？

82. 咨客：嗯，我还想再问您一个问题。

83. 张医生：请讲。

84. 咨客：我在胡思乱想的时候是该放任自流呢，还是该去想别的事呢？我现在有点强迫自己的意思，一旦有不好的念头出现，就尽量不让自己去想它。

85. 张医生：对，你之所以会去胡思乱想，一方面是因为你闲下来了，有时间去想，另一方面是因为你没有强迫自己去做事，帮助小孩、锻炼身体、做义工等，当你做事的时候，你的脑子就没有时间，也没有能量去胡思乱想。人闲下来，脑子就容易胡思乱想，停不下来，一旦人忙碌起来，用身体的累去替代脑子的累，你的脑子就容易休息下来，晚上也就能睡好了。所以，不是强迫自己去想什么，而是要强迫自己去做事。

86. 咨客：好的，谢谢张医生！

87. 张医生：不客气，再见！

【张医生点评】

首先，案例中的咨客患有肿瘤，类似情况下，生命只剩下半年到两年的时间，这自然会对咨客的心理带来相当大的冲击，出现抑郁和焦虑症状也是正常的反应，此种情况便是由于躯体疾病所致的心理问题。面对类似的病患，医生有责任与患者客观地讨论疾病的预后情况，一味隐瞒并非是合格的医者所为，毕竟“实事求是”是一名医者的基本素质，当然这不代表医生的表述是不需要有艺术性的。

第二，针对本案例中的咨客除了要选用恰当的抗焦虑药、抗抑郁药以外（这一点咨询师在咨询中也给予了专业上的提醒，鼓励咨客在治疗中筛选对自己有效的药物），还与咨客讨论了针对出血问题有哪些科学的解决方案，这不但使得咨客对于咨询师的专业度更加认可，对咨询师更加信任，也使得咨客最担心的问题之一得到了确切而有效的答案，这实际上正是咨询师与咨客建立信任关系的最终目的。

第三，既然咨客的问题是由于躯体疾病所致的心理问题，那么心理疗法必然是本次咨询的重点。咨询师通过询问“你目前最担心的两个问题是什么”，将咨询转向针对具体问题的沟通。在此过程中，咨询师不仅从生命长度与宽度的问题，生命本不完美的角度帮助咨客看到已经拥有的资源，并引导咨客意识到与其纠结自己不能改变的问题，不如做自己能做的事，想做的事，在做事的过程中继续释放生命的精彩，至于那挥之不去的肿瘤，就想办法和它和平共处吧！除了身体健康问题外，作为一位母亲，咨客最担心的莫过于孩子的成长和发展，咨询师在此顺势以孩子来调动咨客的动机，鼓励其积极去照顾和帮助孩子。在本次咨询师中，除了咨询师在医学、心理学领域的专业性赢得了咨客的信任，更重要的是，咨询师在整个咨询中给予咨客充分的共情，咨询师对于咨客的处境和心态，比如对不能照顾孩子的内疚，对未来的担心等问题都像是身临其境般地感同身受。然而，作为咨询师，这种感同身受又不意味着与咨客一起掉进他们问题的深渊，相反，咨询师对于生命的豁达和对于生命价值的理解使得咨客的焦虑大为缓解，在咨询中也发出放松的笑声，也说明咨客也正走在正视问题的道路上，并似乎找到了解决之道。

第四，关于社会资源的问题，当咨询师了解到咨客的病情后，首先询问了咨客的经济状况，正是关于社会资源方面的评估，所幸咨客在经济上并没有什么压力，这也正是咨客的重要的资源之一。

总之，生命的长短不是我们能控制的，但是生命的质量却掌握在每个人的手中，而本案例也再次向我们证实无论到了生命的哪个阶段，唯有体现自身价值才能绽放出生命的美好。