【案例概览】

咨客为三十岁出头的年轻女性，未婚，硕士学历，工程师。咨客两三年来，经常会听到很多声音，比如听到有人评价自己、同事到领导那里打小报告等。刚开始，咨客认为这些声音都不是真实存在的，但是后来越发分不清这些声音的真实性，甚至还感觉到自己内心的想法会被别人知道，这让她感到更加恐怖。咨客难以理解自己为什么会变成这样，也不知道该如何应对自己的生活和工作。

【咨询实录】

1.      张医生：你好，我是张医生，讲讲的你的困扰吧！

2.      咨客：嗯，我有三个方面的问题想跟您谈。第一，我经常能听到很多声音，这个声音有个物理变化的过程。一年以前，我开始听到这个声音的时候，一般是评价性的语言，比如，“你今天衣服穿得很好，你今天好精神”。我当时能感觉这不是一个物理的声音，只是我内心的声音被扩散到空气中去。后来这个声音就渐渐地变成了叙述性的声音。比如，有一天，我听到一个声音，而且我能判断出这个声音是我的一个同事，他说，“张三到单位领导那告了你一状”。我认为这个声音还不是一个物理的声音，但是一个偶然的机会，我后来印证了这句话，这个人确实是在那个时间段告了我一状。从那以后，这个声音就使我感到困惑，以前的声音并没有打扰到我，这之后我感觉越来越恐怖，我无法判断这个声音到底存不存在。我总结了一下，每当我工作紧张、集中用脑，或是在嘈杂的地方，比如火车站，感觉紧张、烦躁的时候，这个声音就会加剧。各种各样的声音会出来。一旦静下来，或是在家里，这个声音就会减慢、减弱。第二，我有时候会感觉自己变成了另外的人。比如，我是学设计的，有时候正在我努力工作时，我会大脑一片空白，甚至会变成是学习法律或是医学专业的人，大脑会出现很混乱的状态。更严重的时候，我好像变成了一个男士，别人在谈话期间也有意无意说你是一个很帅的小伙子。

3.      张医生：这是你想的，并不是听到有人说你是个小伙子，对吗？

4.      咨客：不是，我从来没有想过自己是个男士。第三，比较严重的情况是我心里想的事情会被别人看到或是知道。比如，我在跟您通话中，假设我在心里骂您一句，我就感觉您知道了，然后就会看到您会有些攻击性的行为。再比如，同事之间都是有利益关系的，相处起来谨小慎微。我在心里说句领导的坏话，没有说出口，但就会看到他知道了，并且说一些攻击我的话。

5.      张医生：刚才你讲的这些症状有多长时间了？

6.      咨客：两三年了。

7.      张医生：听到别人跟你讲话的声音有多长时间了？还是这些症状加在一起两三年了？

8.      咨客：嗯……加在一起两三年了。

9.      张医生：一开始的时候，这些症状都是一起来的吗？你是先听到声音，然后有奇怪的想法，还是反过来？

10.   咨客：嗯，先有些奇怪的想法，再有声音。

11.   张医生：听到这些声音都多长时间了？

12.   咨客：也差不多两三年了。

13.   张医生：你听到声音都是你熟悉的吗？

14.   咨客：对，对。

15.   张医生：这个声音有时候会评价你，有时候会给你通报点小道消息，有没有告诉你要去做什么事的？

16.   咨客：没有。

17.   张医生：比如让你去洗个澡、穿个衣服？

18.   咨客：没有。

19.   张医生：有同时听到两个声音的时候吗？比如两个人在讨论、辩论。

20.   咨客：有，有几个声音。

21.   张医生：是互相在说事吗？

22.   咨客：不是互相的，他们都在说，但是不是在讨论问题。

23.   张医生：但是同时听到两个或两个以上声音的情况也有，对吧？

24.   咨客：有。

25.   张医生：大多数时候这些声音都是在跟你讲话，对吗？

26.   咨客：对，就是这个意思。

27.   张医生：你的工作需要很多创造性，对吧？不是那种印图纸、整理表格等重复性的工作，需要思考很多事情？

28.   咨客：对，对。

29.   张医生：过去没有出现这些症状之前，这些事你都做得蛮好的？

30.   咨客：对，对，是的。

31.   张医生：你们家里有没有人跟你有类似的毛病？比如，父母、堂兄弟姐妹。

32.   咨客：没有，都没有，所以我跟他们说这些事他们都很难理解。

33.   张医生：你是独生女吗？

34.   咨客：我还有个姐姐。

35.   张医生：姐姐很正常吗？

36.   咨客：非常正常。

37.   张医生：有没有表兄表姐、堂兄堂姐出现问题，看过精神科医生的情况？

38.   咨客：没有，从来没有。

39.   张医生：你的症状最近几个月在加重，是吗？

40.   咨客：我感觉这几年都是这样，只要工作紧张就加重，一旦放松下来就好了，比如我现在跟您聊天的时候就没有声音。

41.   张医生：太好了，说明你现在很放松。我想问，你在单位有可能换一个比较轻松的工作吗？

42.   咨客：我现在也在尝试，有一定困难，也在做这方面的调整。

43.   张医生：对，就是做一个轻松点的工作，重复性比较强的，比如替人查找资料、给人打下手，不去做那些创作性的工作，这种可能性有吗？

44.   咨客：有，我也在考虑调整到党政办公室之类的工作。

45.   张医生：对，每个单位都有类似这样的岗位。现在有医生跟你讨论过你得了什么病吗？

46.   咨客：没有。

47.   张医生：你服用过精神活力药物吗？

48.   咨客：没有。之前我的主治医生给我开了利培酮。

49.   张医生： 你吃了吗？

50.   咨客：我吃了，但是现在还是这样没什么变化。

51.   张医生：吃了多少毫克？

52.   咨客：记不清了。

53.   张医生：好的，因为我在电话里不能直接给你诊断，但是可以和你讨论一下类似的情况是什么问题。你刚才讲的这些情况符合一个疾病的症状，叫精神分裂症。这个病一般都是在年轻时发病。这个疾病的常见症状几乎在你身上都出现了。第一，就是幻听，你不仅能听到声音，而且还不止一个。第二，你还有思维中断的情况，突然脑子里一片空白。第三，你还出现一些妄想，比如感觉别人告发你，这是被害妄想，另外还有时候感觉自己是个男人，这也是妄想。第四，你还说到自己在心里的想法被别人知道，这叫思想广播。

54.   咨客：嗯。

55.   张医生：但是幸运的是，这个疾病是可以治疗的，而且有两件事非常好，第一，你发病都比较晚，是在你完成学业、参加工作之后，第二，你没有家族遗传史，这些都是预后良好的表现。这样情况下，在你用药治疗之后，你就可能恢复正常，有三分之二的人在治疗后一辈子保持正常，普通人看不出来有什么问题，只有专业医生才知道。

56.   咨客：嗯。

57.   张医生：那么为什么你原来做这些创造性的事情，包括读书的时候都很聪明呢？因为这个疾病的一个特点就是脑内多巴胺的水平比较高，这样人就容易有创造性、脑子好使。但是发病的时候，多巴胺的水平会不稳定，一会高、一会低，所以你会出现思维中断、大脑混乱的情况。在治疗的时候，就要把多巴胺的水平降一降。这个病还有个特点，越是压力大的时候，越严重，比如工作强度大、情感受打击、人比较紧张的时候，这个病容易加重、复发，你自己已经发现这个规律了。

58.   咨客：嗯。

59.   张医生：说到治疗的部分。首先，生物治疗，主要是药物治疗。另外，体育和音乐治疗也是生物治疗的一部分，做一些能让你放松的运动、听能让你放松的音乐。第二，心理治疗，通过和咨询师聊天，他们可以帮助你把你的疾病的模式分析出来，比如你在什么情况下压力大、做什么类型的工作压力大、跟什么人讲话压力大等等，帮助你更好地应对生活。第三，我刚才为什么和你讨论要换一个工作呢？因为创造性的工作不断地刺激着你的大脑，多巴胺水平高，你就出现幻听、妄想。那些帮助人打印、查资料等工作不需要你总是动脑筋，相对机械，对你的刺激小，这样你的疾病就不容易反复发作。这就是社会资源的匹配。以上三方面加起来就是生物-心理-社会的综合干预手段。我会再跟你的主治医生讨论一下用药和剂量的问题，即使是一个药不好使，也可以换另一种药。

60.   咨客：嗯。

61.   张医生：这个疾病的诊断标准最低的病程是六个月，那你明显超过了这个时间。好的方面，你比较年轻，又完成了学业，如果现在再去考研究生就比较麻烦了，再加上你没有家族史，压力减轻的时候症状就随之减轻，这些都是预后良好的标志。更重要的是，你有很好的内省力，还有很多类似病人没有的主动求医的意愿，没有阻抗。尽管你也在想，我的想法张医生是不是知道，他们是不是可信任的，你还是主动来求助医生，说明你的内省力受损得都不严重，原来的基础也比较好，这些都会让你的预后比较好。你这个病完全治愈的可能性比较小，但是恢复到和正常人差不多的水平概率非常大，一般都不会影响你正常生活。我没有见到你本人，不能给你诊断，会和你的主治医生讨论后，让她再继续帮助你。我这样帮你分析，回答你的问题了吗？

62.   咨客：回答了，我想再问几个问题。以我目前的情况如果正常治疗或是加强治疗的话，恢复的时间有多长？

63.   张医生：一般需要九到十二个月。

64.   咨客：恢复的状态就是这些现象都没有了，对吗？

65.   张医生：接近没有，个别的症状可能还会存在，比如还是能听到一点声音，但基本正常，不打扰你的生活。在治疗期间，不是到九个月的时候突然就变好了，是在你治疗一两个月的时候就会见好，持续治疗，在一年左右基本看不出和正常人有什么区别。这个病一定要早诊断、早治疗，这样一生的病程都会被改变；越晚治疗、不治疗或是治疗中“偷工减料”就会越麻烦，就像慢性病一样，越晚越不好治了。你的情况有很多预后良好的标志，通过治疗能够基本恢复正常，但不会完全正常，就像高血压的人，吃药之后血压正常，一停药，血压又高了。

66.   咨客：我一两年内想结婚，现在可能吗？

67.   张医生：这个病一般不太影响结婚，但是会对生小孩有些影响。一旦怀孕，就会给你带来压力，疾病容易复发。怀孕期间，又涉及减药、停药的问题。

68.   咨客：会遗传给孩子吗？

69.   张医生：有可能，但是概率不高，这个疾病绝大部分都没有家族史，就像你一样。但是父母一方有这个病的时候，孩子患有这个病的概率要高于正常人，如果父母双方都有这个病，那么孩子患病的概率会更高。所以，你如果能给自己较充分的治疗时间是最好，这个病一般在治疗一两个月的时候就会见好，九到十二月的时候就会显著变好。即使是结婚之后，也要和医生保持联系，定期复查，怀孕期间还涉及调整药物的问题，这些事都得是跟专业的精神科医生保持沟通。这个问题你考虑得很对，还有其他的问题吗？

70.   咨客：如果我休假不工作呢？

71.   张医生：从疾病的角度讲，休假当然是效果最好的，但是这里面涉及到你的职业生活、经济收入等问题，这些事你得跟自己和家人讨论。一旦你不工作了，会有很多重大的变化，没有收入了，从职业女性变成家庭妇女了，很多外面的事情也不清楚了，也要看这样的转变对你的男朋友有没有影响，这些事得要考虑清楚、拿好主意。从纯粹疾病的角度看，休假、锻炼身体都是最好的，但也要看有没有这个条件。

72.   咨客：您说的锻炼身体，什么样的方式比较好，我做瑜伽十年了，但是有的人让我不要再做瑜伽。

73.   张医生：做你喜欢的就可以，这样才能坚持，跟具体某一个运动无关，只要能让你放松，同时保护自己不受伤就可以。你的目的不是做某一项运动，而是把它当成一个治疗手段，打球、游泳、瑜伽都是可以的，能让自己放松下来就好。今天我们讨论到这个疾病及用药的问题，还包括运动、音乐治疗，在社会资源方面，换一个轻松的环境，再加上你说的结婚、生小孩的事情，这都可以继续和医生、咨询师讨论。通过生物-心理-社会的综合干预手段，你就会逐渐康复。

74.   咨客：好的，我还想问一下，这个病一定是要有细胞学的基础吗？为什么会突然变成这样呢？

75.   张医生：这是人在压力情况下，脑内的神经递质发生异常造成的，是在细胞水平，更可能是在基因水平发生的变化，绝大部分没有遗传。脑内的神经递质出现了不平衡，多巴胺一旦多了以后，既能使你变聪明，也会让你胡思乱想。用的药物，比如利培酮，就是多巴胺D2受体阻断剂，让神经递质不再作用在细胞的受体上，这样就起到了治疗的作用。

76.   咨客：好的，我上网去查一下。

77.   张医生：关键还是要和医生讨论，不要自己胡思乱想，因为你不是学医的，查了信息也可能看不懂，要在医生的指导下查看，不然信息越多会越乱，会增加你的压力。

78.   咨客：好的，谢谢您！

79.   张医生：不客气，再见！

 

【张医生点评】

生物-心理-社会的全方位扫描（DSM-Ⅳ五轴诊断系统）

       我们可以看到，这个案例症状很多、信息量也很大。患者在生物上明显需要药物干预，达到了精神分裂症的临床诊断标准，幻听、妄想、思想广播全部都是这个疾病的典型特点，病程也超过了六个月，诊断就很清楚了⋯⋯