常见精神心理疾病的诊断、鉴别诊断和治疗

——临床医生和心理咨询师手册

张道龙 许倩 赵然 刘春宇

 

【第四章】与物质有关的精神障碍

（Substance-Related Disorders）

一.物质滥用：12个月之内反复使用某种物质导致出现以下至少1项症状，但症状尚未达到物质依赖的诊断标准。

1.  主要角色的社会功能或职业功能出现障碍；

2.  致使原有的社交或人际关系问题加重；

3.  导致与物质滥用有关的法律问题；

4.  明知滥用物质会导致危险，但无法控制，即内省力、控制力出现障碍。

 

二.物质依赖：

1.  症状表现：12个月之内反复使用某种物质导致出现以下至少3项症状。

1)  耐受性：必须明显增加剂量，才能达到同样的效果；或者使用同样剂量，不能达到原来的效果（表现为两者之一）。

2)  不使用物质的情况下会出现戒断症状，再次使用物质则戒断症状消失。

3)  在较长时间内使用较大剂量的物质。

4)  曾经努力尝试戒掉该物质，结果是失败的。

5)  花费大量时间才能寻找和获得该物质。

6)  对该物质的依赖导致社会功能、职业功能受损。

7)  明知该物质的反复使用会对躯体和心理造成伤害，但仍然使用。  

2.  风险因素：常伴有焦虑症、精神分裂症状、人格障碍、抑郁症等。

3.  病因学：

1)  遗传因素

2)  环境因素

3)  焦虑症、抑郁症、躁狂抑郁症等疾病容易导致物质滥用。

4.  预后因素

1)  物质使用时间较长者，伴有其它精神系统症状（如焦虑）者，社会资源较匮乏者，预后较差。

2)  存在戒断的动力者，愿意参加治疗团体者，社会资源良好者，有其它缓解压力的替代途径者，预后较好。

 

三.物质中毒：

1.  中毒反应是指物质作用于中枢神经系统所引起的反应。

2.  每种物质都有独特的中毒反应。

3.  这些症状反应并非由医学疾病或其他精神障碍所致。

 

四.物质戒断

1.  由于停用某种长期使用的物质而产生的症状。

2.  此症状明显导致社会功能、职业功能受损。

3.  此症状反应并非由医学疾病或其他精神障碍所致。

4.  注意事项

1)  并非所有的物质都存在戒断症状。

2)  戒断症状与个体有关，并非所有的人都会产生戒断症状。

3)  所有的戒断症状都可以在使用物质或药物治疗后逆转。

4)  半衰期短、无活性代谢物的物质更易产生戒断症状。

 

五.酒精成瘾

(一)   酒精中毒：

1.  症状表现：饮酒过程中或酒后出现如下症状1项以上。

1)  说话胡言乱语或含糊不清；

2)  协调性不良；

3)  眼震、眼颤；

4)  认知能力不良或记忆缺损；

5)  步态不稳、易摔跤，严重时可能由于摔倒造出脑血肿；

6)  昏迷、严重时甚至会出现呼吸暂停（寒冷天气尤其易出现）；

2.  上述症状并非由其它医学疾病所致。

3.  特发性酒精中毒：个体由于体质特殊，饮酒量极少即可出现中毒症状。

 

(二)   酒精戒断

1.  症状表现：长期饮酒者停止饮酒后出现下列症状2项以上。

1)  震颤（常见于手、舌头、上眼睑等部位）；

2)  恶心、呕吐；

3)  焦虑；

4)  心跳加快、血压升高、出汗；

5)  失眠；

6)  癫痫发作或癫痫持续状态（有致死性，10%的患者可能出现该症状）；

7)  神志清醒的情况下，出现幻视幻听等精神系统症状；

8)  谵妄状态（Delirium Tremens，简称DTs）：这是最危险的酒精戒断症状，有强烈的致死性，不到5%的患者可能出现该症状，表现为认知能力受损、神志不清，视幻觉、触幻觉、听幻觉（如看到空气中或身体上有许多虫子），心血管系统不稳定，强烈的暴力行为等症状。

2.  上述症状导致社会功能和职业功能受损。

3.  上述症状并非由其它医学疾病所致。

 

(三)   与酒精有关的疾病

1.  神经系统

1)  酒精性痴呆：出现认知障碍、脑萎缩、失语、失认、记忆障碍（痴呆的人都有记忆障碍，但有记忆障碍的人不全是痴呆）等症状，需要与血管性痴呆、老年性痴呆进行鉴别诊断，可使用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如Aricept）进行药物治疗。

2)  Wernicke脑病（Wernicke′s encephalopathy）：是一种常见的由于硫胺素缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病，表现为神志不清、走路共济失调、眼震甚至眼肌瘫痪等症状，但此类症状可逆转。患者需每天补充硫胺素100毫克。

3)  Korsakoff综合征：是一种由于硫胺素缺乏引起选择性认知功能障碍，主要表现为前瞻性遗忘、虚构等症状，可由脑病发展而来，此时症状已经不可逆，因此可以首先进行治疗，若治疗无效，则可确诊。需要注意鉴别虚构与撒谎的区别，前者是无意的，后者则是有意为之，通常患者家属会协助澄清信息。

2.  呼吸系统：肺病。

3.  口腔系统：牙周炎、喉癌等。

4.  消化系统：食管炎、食管静脉曲张、肝功能损伤（肝硬化、肝癌）等。

5.  血液系统：缺铁性贫血、血小板减少。

6.  心血管系统：心肌肥大、高血压、肾脏衰竭、胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌、脾脏增大等。

7.  内分泌系统：痛风、低血糖、男性睾丸萎缩、女性雌激素增加、性欲降低、月经紊乱等。

8.  精神系统：

1)  酒精成瘾伴发的其它精神系统疾病中，以躁狂抑郁症最为常见（约50%）；

2)  人格障碍；

3)  抑郁症：约30%的患者伴发抑郁，且容易导致自杀。

4)  焦虑症：约40-50%的患者伴发焦虑。

5)  精神分裂症。

9.  成瘾：酒精成瘾还可能伴有其它成瘾问题，如吸烟、吸毒。

10.孕期：孕妇饮酒可能造成胎儿酒精综合症，因此孕期不可饮酒。

 

(四)   评估问题（CAGE Questionnaire）：下述4个问题中，如果2个问题的答案为阳性，则酒精滥用的可能性达到80%以上；如果4个问题的答案均为阳性，则可确诊为酒精滥用。

1.  Cut down：是否曾有努力试图减少饮酒量、但失败了的经历？

2.  Annoyed：是否因朋友或家人批评你喝酒，使你感到厌烦？

3.  Guilt：你是否因喝酒而感到内疚？

4.  Eye-opener：早上是否需要喝酒才能打起精神去上班？

 

(五)   治疗

1.  戒断症状药物治疗

1)  苯二氮卓类药物为首选，如劳拉西泮、安定（由于安定的半衰期较长，一般不用于老年患者）。

2)  若患者出现癫痫发作或癫痫持续状态的戒断症状，可使用丙戊酸钠、卡马西平等药物进行治疗或预防。

3)  若患者在神志清醒的情况下出现幻视幻听等精神系统症状，可给予小剂量的抗精神分裂药物进行治疗。

4)  若患者出现谵妄状态，可使用苯二氮卓类药物和抗精神分裂药物进行强化治疗，同时补充维生素和体液。

2.  补充维生素：所有物质滥用患者都需补充维生素来保护大脑，较常使用的维生素是硫胺素和叶酸，两者都无需处方，患者可自行至药店购买。

1)  硫胺素（Thiamine）：可以防止脑出血，每天补充100毫克。

2)  叶酸（Folic acid）：可以保护神经系统，每天补充1毫克。叶酸在正常食物中的含量较低，需要额外补充，对孕妇尤其重要。

3.  心理咨询

1)  饮酒原因：了解咨客饮酒的具体原因，从而为咨客设计个性化的咨询方案。

A.   为了获得兴奋感；

B.   为了排解孤独和寂寞（女性居多）；

C.   为了治疗抑郁（女性居多）；

D.   为了治疗焦虑（女性居多）；

E.   为了治疗失眠；

F.   为了缓解慢性疼痛；

G.   为了戒毒，从吸毒转为喝酒。

2)  咨询目标：在EAP环境下，帮助酒精成瘾者完全戒酒非常困难，但可以通过咨询使酒精的危害减少到比较安全的程度。

3)  咨询方法：CBT为首选，团体咨询、支持疗法、家庭治疗亦可。

 

(六)   注意事项

1.  神经生物学机理：酒精可以增加脑内神经递质多巴胺的释放，使人感觉兴奋。酒精还能使γ氨基丁酸系统活性增强，使人焦虑降低。酒精代谢与人体内的乙醇脱氢酶(ADH)有关。

2.  行为学认为喝酒是习得的，心理学认为喝酒是为了自我治疗，还有人认为喝酒与社会环境有关，美国的大学生群体和军队中喝酒的人数最多。

3.  在美国就诊于内科的患者中，约20%的患者有酒精成瘾问题。

4.  在美国酒精成瘾存在种族差异，黑人饮酒多于白人。

5.  酒精成瘾有显著的遗传性，需要了解患者的家族史。

 

 

六.尼古丁成瘾：尼古丁从肺部到达大脑只需要10秒钟左右，其成瘾的速度快于酒精，因而也较难治疗。

1.  尼古丁的作用：临床上可以使焦虑降低、抑郁减少、认知改变，其作用机理如下。

1)  帮助大脑释放多巴胺，给人带来兴奋、快乐的感觉。

2)  帮助释放体内的肾上腺素，导致人体血压上升、呼吸变快、心跳加速、精神振奋，使人处于应激状态。

3)  能够抑制胰岛素的释放，使人体血糖升高，从而给人带来愉悦感。

2.  尼古丁戒断症状

1)  焦虑

2)  易激惹

3)  抑郁

4)  头疼

5)  易疲劳

6)  体重增加

7)  失眠

8)  注意难以集中

3.  治疗

1)  药物治疗：第一，AtypANs（非典型性抗抑郁药）可代替尼古丁帮助释放多巴胺，并且无成瘾性，如Zyban。第二，Chantix可作用于大脑的尼古丁受体，以帮助烟民克服吸烟冲动，并且无成瘾性。第三，还可借助尼古丁膏药作用于皮肤吸收来戒烟，尼古丁膏药虽有成瘾性，但其危害远远小于吸烟。

2)  心理咨询：戒烟不能单纯依靠药物治疗，还需配合进行心理咨询。CBT、团体咨询通常较为有效，而一般不会采用家庭咨询。