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用药委托书

(2014-05-16 16:26:52)
标签:

校园

患病学生用药委托书

    年级                 学生姓名                                            

病 

 

服药要求

药品名称

 

药品用量

 

服药时间

每日的时间

上午:

下午:

晚上:

起止时间

     月  日至    月  

家长签字

 

正副班主任签字

 

其他接收人

 

转交时间

 

说明:此委托书请家长认真填写,并委托老师督促学生定时定量服用药品。

 

患病学生用药委托书

    年级                 学生姓名                                            

病 

 

服药要求

药品名称

 

药品用量

 

服药时间

每日的时间

上午:

下午:

晚上:

起止时间

     月  日至    月  

家长签字

 

正副班主任签字

 

其他接收人

 

转交时间

 

说明:此委托书请家长认真填写,并委托老师督促学生定时定量服用药品。

 

 

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