工程技术公司质量管理部：

2010年4月3日，浦东航线部例行车间人员在执行南航B-2259飞机出港送机任务时，忘拔飞机前轮转弯旁通销，飞机滑行了10米，送机人员自行发现后取下旁通销，构成了一起不安全隐患。

一、事情经过：

2010年4月3日中午11：55，例行车间顾海勇和09年员工陈锦江送停在T2机坪806位置的南航B-2259/MD-90飞机出港执行CZ6258航班。当送机的抱式拖车将飞机拖到位撤离，南航机组启动完飞机发动机后，两人随即撤出。机组示意滑行手势，送机人员给出相应的手势。当飞机刚滑出10米左右时（离F9出港道口还有200米左右），顾海勇突然发觉飞机前轮转弯旁通销未拔。他立即追赶飞机，示意飞机停止滑行，当飞机停下后迅速拔下了飞机前轮转弯旁通销。随后飞机从F9道口正常出港执行航班。

二、原因分析：

1、送机人员在抱式拖车将飞机拖至位撤离后，机组启动发动机时，未按照规定将飞机前轮转弯旁通销及时取下，是发生此次事件的主要原因

2、在飞机滑行前，送机人员未按照要求，在向机组展示旁通销后再给出飞机滑行手势，从而未能把住最后一道送机安全关口，是发生此次事件的第二原因。

3、机组未确认看到送机人员展示旁通销就给出滑行手势，是问题发生的流程执行原因。

三、整改措施：

1、按照浦东航线部颜色管理规定对例行车间干部进行橙色警示谈话。

2、在部范围内举一反三，进一步深化我部开展的四项专项整治活动（工具管理、拖送飞机、放行人员检查工作单的执行、记录本的规范填写），从容易发生差错的细微之处入手：如对机型的掌握、停机线的掌握、AGS信号灯故障的处理、接飞机前轮挡是否到位、机型和桥位是否核对过、送机前对拖把的检查、旁通销的检查、绕飞机的检查、货机尾撑使用前对尾撑的检查、拖尾撑时的线路是否影响飞机安全、尾撑上锁后是否执行复查制度、引导飞机前是否知道该机的机号、桥位等进行风险评估，做到人人知晓，事事落实。

3、将此事件在浦东航线部范围内通报批评，要求部属各单位利用网络社区、飞信、班前会等形式进行全员学习、讲评和分析。

4、制定【浦东航线部送机检查单】。送机时，送机人员之间必须采取互相提醒的方式，按照检查单要求及时拔下飞机前轮转弯旁通销，并要求送机人员必须将旁通销飘带举起向机组示意，在获得机组手势确认后，方能给出飞机滑出手势。

5、拟在耳机和转弯旁通销之间加装一条可活动、可拆卸的相连挂带，在送机时采取将两者相连的方式，杜绝忘拔转弯旁通销的事件再次发生。

四、处理决定：

1、对事件的主要责任人顾海勇处以车间内部下岗一个月进行安全培训，并在考试合格后上岗的处罚，并扣罚当月绩效500元；

2、对例行车间安全第一责任人及当日值班干部姜海波扣罚当月绩效500元。

3、对部分管安全质量副经理黄少沪按工程技术公司相关规定处罚。

 

                                                                                                                                      浦东航线部

二〇一〇年四月三日