于志群，齐鹏飞，张海涛，张磊，任海峰

（北京方庄伴侣动物医院）

 

免疫介导性溶血性贫血（IMHA）是由于红细胞表面覆盖有免疫球蛋白和/或补体导致红细胞存活时间缩短。犬最长见的溶血性疾病。本文介绍了2009年10月来院就诊的一只老龄京叭犬的诊断、治疗情况。

1.      病例介绍：

   患犬为雌性京叭犬，年龄为10岁，体重8.95Kg。该犬近一周不爱运动，饮水增加。食量减少为正常时的1/3量。舌色苍白。

2.      临床检查：

   患犬体温38.3℃，心率178次/分，呼吸42次/分；结膜颜色苍白，舌、齿龈颜色苍白。

3.      实验室检查：

1）实验室检查显示，该犬红细胞、血细胞比容、血红蛋白大幅下降，白细胞总数升高，分类叶状、杆状升高（见表1）血涂片细胞学检查发现大量球形红细胞（图1）多染红细胞（图2）少量影红细胞（图3）

血常规检查：

 

项目	正常值（犬）	结果
红细胞（RBC）	5.5—8.5	1.03
血细胞比容	0.37—0.55	0.069
血红蛋白	120—180	31
平均红细胞容积	60—77	66.7
平均红细胞血红蛋白	19.5—24.5	30.0
平均红细胞血红蛋白浓度	32—36	44.9
白细胞（WBC)	6—17	23.8
叶状中性粒细胞	3—11.4	13.09
杆状中性粒细胞	0—0.3	1.428
单核细胞	1.0—4.8	0.238
淋巴细胞	0.15—1.31	9.044
嗜酸性粒细胞	0.1—0.7	0
嗜碱性粒细胞	少见	0
血小板	200--900	548

 

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 图1球形红细胞                    图2影红细胞                     图3多染红细胞

2）根据血常规检查结果做血液自体凝集实验结果（图4）

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图4红细胞凝集                   对比正常犬

3）、生化结果该犬总胆红素、直接胆红素升高，ALT、ALP、BUN、GGT升高，提示肝脏肝细胞损伤，肝功能下降与溶血性贫血有关。总蛋白、白蛋白升高提示该犬有脱水的情况。

生化报告单：

 

序号	化验项目	单位	参考值（犬）	结果
4	谷丙转氨酶	U/L	5—80	170.2
5	谷草转氨酶	U/L	10—80	65
6	总蛋白	g/L	54—78	93.35
7	白蛋白	g/L	24—38	48.16
8	总胆红素	mmol/L	2—15	21.27
9	直接胆红素	mmol/L	2—5	16.89
10	碱性磷酸酶	U/L	10—120	155.6
11	R谷氨酰转移酶	U/L	0—10	11.3
12	尿素氮	mmol/L	3.6—8.9	2.799
13	肌酐	mmol/L	60—150	79.28
14	尿酸	mmol/L	0—0.12	0.197
15	血清葡萄糖	mmol/L	3.3—6.7	5.590

 

4）、X光片结果显示未见肝脏肿大，脾脏肿大。肠道内存在大量密度高的硬便。心脏肥大。

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4、诊断

根据该犬的临床症状、全血细胞计数和红细胞形态变化球形红细胞和红细胞自体凝集确诊为免疫介导性溶血性贫血。

5、治疗

配血成功后输血200ml，使用头孢曲松消炎，应用糖皮质激素泼尼松2mg/kg，一天两次，连用两周。两周后剂量下调25%。同时口服倍力补血。两月后回访该犬饮食精神均恢复正常。要求主人继续口服药物控制。

 

6、讨论

免疫介导性溶血性贫血是抗体、补体或两者同时附着于红细胞膜，引起红细胞免疫破坏，造成溶血。是犬最常见的溶血性疾病。

6.1病因

自发性（原发的或自体免疫性的）所有犬溶血性疾病中，约60%-75%为IMHA。患犬同时易诱发自身免疫性疾病如免疫介导性血小板减少症和系统性红斑狼疮等；继发性的IMHA有很多原因，如感染或寄生物因素：犬埃利氏体、犬恶丝虫、 猫主要病因：FeLV，猫血液巴尔通体病（支原体）。肿瘤为继发性IMHA的常见病因、药物：疫苗、磺胺、青霉素、头孢、普鲁卡因胺等。免疫性疾病：免疫缺陷，新生幼畜溶血等

原发性犬IMHA多发于青中年母犬和去势公犬，未去势公犬少见。平均发病年龄为6岁，范围1-13岁。猫主要见于青年公猫。

具有品种倾向，美国可卡、英国激飞猎犬、古老牧羊犬、贵妇等是多发品种。

6.2临床症状

典型的临床症状一般嗜睡 、食欲减退 、粘膜苍白 、黄疸、体弱消瘦、呼吸急促 、心动过速

6.3诊断

6.3.1该病主要通过全血细胞计数红细胞、血细胞比容、血红蛋白严重下降。红细胞形态学呈现多染红细胞和球形红细胞及红细胞大小不等。67%的IMHA的出现球形红细胞。球形红细胞比正常红细胞小，大小不一，密度一致，没有中央灰白区。犬出现即出现意味着红细胞破坏，少量出现可能为氧化物中毒（洋葱、锌中毒等），大量出现可诊为IMHA。

6.3.2红细胞自体凝集，将一滴EDTA抗凝血滴于载玻片上加两滴等渗盐水，盖上盖玻片并镜检。如果存在红细胞团块，那么可确诊为红细胞自体凝集即可确诊为免疫介导性贫血。

6.3.3 库姆斯实验（直接抗球蛋白实验），进行库姆斯实验时，应采用特定动物的库姆斯试剂，血液中加入可使抗体互相结合的抗免疫球蛋白抗体而产生凝集以进行观察的检查抗体存在的方法。 红细胞抗原—抗体—抗球蛋白抗体—抗体—红细胞抗原的形式连结起来而凝集IMHA病例中准确率只有60%-70%，存在较多的假阳性和假阴性。如：炎症或传染病就有可能造成抗体附着红细胞表面，但并不一定造成溶血；输血也会造成假阳性；类固醇治疗、血样老化等会造成假阴性。

如果其他检查符合IMHA，库姆斯试验可以被略过。

6.3.4 即球形红细胞、红细胞自体凝集、库姆斯实验只要存在其中一种就可确诊为免疫介导性溶血性贫血。

7、治疗

7.1输血疗法：

 IMHA动物可能破坏外界红细胞更快而造成并发症，一般希望尽可能地拖延输血的时间，而给动物更多的药物治疗的反应时间。但现在的研究也表明输血并没有造成更高的死亡率。临床严重的IMHA病例都可以输血，一般为1－4次，但配血较难成功，可用DEA1.1阴性的供血犬。     

 7.2类固醇治疗

 泼尼松： 1-2mg/kg，PO，bid连用2周或直至 PCV稳定或升高。

 每2-4周剂量下降25%。通常需要3个月的治疗。剂量突然改变可能会引起复发。 可用其他糖皮质激素代替，但应根据相应药效调整药物剂量。

7.3免疫抑制性药物的使用

环磷酰胺2mg/kg  PO或IV，SID,每周前4d或隔天使用。尽可能早早使用，连用4-6周

可选用硫唑嘌呤，最初2mg/kg，PO，SID，7-10天后降低为1mg/kg，PO，SID。

用于类固醇治疗无效。

7.4抗生素治疗

红细胞溶解产生大量的分解物，诱发白细胞生成增加

7.5营养补充

 口服倍力补血或补血肝精，红细胞在合成过程中需要营养物质的供给如铁、铜、叶酸、VB6、VB12、VC等。

7.6脾切除术

 可作为最后的手段，可断绝B细胞和活性巨噬细胞的来源及消除红细胞破坏的场所，减少抗体生成和红细胞的破坏。

8、并发症

血栓：有数据统计IMHA死亡犬中伴有血栓的犬占30-80%。血栓造成多组织、脏器坏死。弥散性血管内凝血（DIC），血小板减少（67%IMHA犬存在血小板减少）

9、监护及预后：

3.1监护：最初至少每天测一次PCV，看其是否下降或上升。一旦PVC升高，每周可只测一次PVC以便确定是否改变治疗会减少药物，类固醇类药物的减少则需要几个月。

3.2预后：死亡率高，可达到40-60%。国外一调查表明IMHA犬治疗后30天和1年的存活率为58%和34%。存活超过60天复发率约为15%，常与停药和减药有关。绝大部分死亡犬存在不同程度的血栓。

参考文献

[1]施振生.《小动物临床手册》

[2]夏兆飞.《犬猫血液学手册》