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急性肾竭 

    

   

     急性肾功能衰竭是指在短期内，肾功能因为受到各种因素的影响，出现了急性的功能不全。它主要产生的不良后果有两种，第一个是水液的储留，就是水不能够及时排出体外。第二个是毒素不能够及时排出体外，所以会引起代谢产物的续集，以及电解质酸碱平衡的一个紊乱。

 

    1、肾前性的急性肾衰，主要是由于肾脏灌注不足引起的，常见的原因有呕吐、腹泻、大量出汗之后的失液、手术或外伤之后的失血、应用降压药物过量、双肾动脉狭窄的患者应用缬沙坦或者贝那普利等药物。

  2、肾性肾功能衰竭，主要包括三个方面：

急性肾小管坏死型，主要是由于非甾体类的消炎药、氨基糖甙类的抗生素等药物引起；

急进性肾小球肾炎，主要是由于狼疮等结缔组织病引起；

急性间质性肾炎，主要是由于青霉素类的药物、鱼虾类的食物过敏引起。

临床表现

1、尿量改变：大多数急性肾衰竭的患者会有尿量减少，甚至会出现少尿、无尿；

2、消化道症状：主要表现为恶心、呕吐、食欲下降、口中异味；

3、肾性贫血：急性肾衰竭的患者一部分会有肾性贫血的表现，表现为疲乏无力、面色不好；

4、心功能不全：急性肾衰竭的患者会有心功能不全的表现，出现胸闷、憋气，甚至不能平卧；

5、血压增高：急性肾衰竭的患者常常可以伴有血压增高，出现头晕、头疼的症状。

  出现急性肾衰竭，一定要去明确引起急性肾衰竭的原因，是肾前性、肾后性，还是肾性的原因。肾前性、肾后性的急性肾衰竭，通过纠正诱因，常常可以痊愈。

检查简介

第一、血常规检查：当患者出现贫血，而白细胞数正常或增高，或血小板降低，细细胞沉降的患者应该多加注意。

第二、肾功能检查：各项指标均减退。

第三、尿常规检查：随原发病不同而有圈套差异。

1、尿渗透压降低，多在每公斤450MOSM以下，经重低，多在1.018以下，严重时固定在1.010～1.012之间，作尿浓缩稀释试验时夜尿量大于日尿量，各次尿比重均超过1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008;

2、尿量减少，多在每日1000ML以下;

3、尿沉渣检查，可有多少不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型最有意义。

4、尿蛋白定量增加，晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少;

第四、血生化检查：血浆中白蛋白减少，血钙偏低，血磷增高，血钾和血钠随病情而定。

第五、其他检查：X线尿路平片和造影、同位素肾图、肾扫描、肾穿刺活组织检查等，对于病因诊断有帮助。

诊断简介

1、肾前性：一般由有效循环血容量不足，肾灌注降低导致，如在各种类型休克，会导致肾前性肾功能衰竭；

2、肾性：一般由肾小球肾炎、肾间质病变，或肾血管病变导致的肾实质疾病，会发生急性肾功能衰竭；

3、肾后性：一般指尿路结石或尿路梗阻，导致肾后性肾功能衰竭。

鉴别诊断

一、关格期

1.湿浊壅盛

主证：四肢困重乏力，面色无华，恶心呕吐，少尿或无尿，纳呆，腹胀，口粘，舌苔厚腻，脉沉细或濡细。

分析：本证多由于脾肾亏损，浊邪壅滞三焦，正气不得升降所致。浊邪犯于胃膈，则有格阳呕恶之证。阻于下焦，可见尿闭。湿性重浊粘滞，故可见困倦乏力等症。

2.阳衰湿泛

主证：少气乏力，神疲腰酸，面色huang白而晦滞，形寒，腹胀，浮肿以腰以下为主，甚则全身浮肿，不思饮食，恶心呕吐，少尿或无尿，舌淡，苔白滑，脉沉细弱。

分析：本证多由于脾肾阳衰所致。命门火衰，既不能自制阴寒，统摄水液，又不能温养脾土，致湿浊内生，而见一派阴寒之证。阳虚不能化气行水则尿闭。水湿泛滥，则全身浮肿。浊阴阻滞，上逆于胃，故见恶心呕吐。

3.阴衰阳竭

主证：心悸气促，汗出肢冷，面色晦滞，神志模糊，高度浮肿，呕吐频作，无尿或少尿，舌苔灰黑，脉沉细欲绝。

分析：本证为危重之证，由阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱竭，心肾不交所致。阴竭则虚阳外浮，可见虚火之证。阳衰浊邪更加不化，有抑火亡火之势。气血虚而不行，水道阻而不通，故见尿闭、浮肿、汗出肢冷等症。

二、虚损期

1.肝肾阴虚

主证：面色萎黄，口苦口干喜饮，腰膝酸软，手足心热，或潮热盗汗，舌淡红，无苔或少苔，脉弦细。

分析：本证多由于肾脏真阴不足，水不济火，相火妄动所致。阴不恋阳，虚阳外浮，则见手足心热、潮热。腰为肾之府，肾虚则可见腰膝酸软。

2.气阴两虚

主证：面色少华，全身乏力，口干口粘，口中尿臭，日间尿少，夜尿量多，不欲饮水或饮水不多，腰膝酸软，手足心热，舌淡红，有齿痕，脉沉细数。

分析：本证由于气阴两虚所致。中气不足，脾不健运，故见全身乏力，面色少华。气虚膀胱气化不利，故夜尿量多。阴虚则生内热，故见手足心热。浊气上逆则见口臭口粘。

1.贫血为小细胞低色素性

(1)红细胞形态有明显低色素小细胞的表现，MCHC<31%，MCV<80fl，MCH<27pg。

(2) 贫血的诊断标准(以海平面计)：生后10天内新生儿血红蛋白<145g/L;10天～3个月婴儿因生理性贫血等因素影响，贫血的标准很难确定，建议暂以血红蛋白<100g/L为贫血;3个月～不足6岁<110g/L;6～14岁<120g/L。海拔每增高1000米，血红蛋白升高约4%。

2.有明确的缺铁病因：如铁供应不足，吸收障碍，需要增多或慢性失血等。

3.血清 (浆)铁<10.7μmol/L。

4.总铁结合力>62.7μmol/L;运铁蛋白饱和度<15%有参考意义，<10%有确切意义。

5.骨髓细胞外铁明显减少或消失 (0～+);铁粒幼细胞<15%。

6.红细胞原卟啉>500μg/L。

7.血清铁蛋白<16μg/L。

8.铁剂治疗有效。用铁剂冶疗6周后，血红蛋白上升10g/L以上。

符合第1条和2～8条中至少两条者，可确诊为缺铁性贫血。

1.与肾前性氮质血症鉴别

补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200～250m1）和注射袢性利尿药（呋塞米40～100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为ATN。

2.与肾后性尿路梗阻鉴别

有导致尿路梗阻的原发病如结石、肿瘤、前列腺肥大病史；突然发生尿量减少或与无尿交替；患者自觉肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区有叩击痛；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音；尿常规无明显改变。超声显像和X线检查可帮助确诊。

3.肾小球或肾微血管疾病鉴别

重症急性肾小球肾炎，急进性肾炎，继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等和肾病综合征大量蛋白尿期亦可引起特发性急性肾损伤。另外有部分是由小血管炎，溶血尿毒症综合征及恶性高血压所致。根据病史、实验室检查和肾活检可帮助鉴别。

4.与急性间质性肾炎鉴别

根据近期用药史，出现发热、皮疹、淋巴结肿大及关节酸痛、血嗜酸性粒细胞增多等临床表现，尿化验异常并有肾小管及肾小球功能损伤等作鉴别。肾活检有助于确诊。

5.与肾血管阻塞鉴别

双侧肾或孤立肾肾动脉栓塞或静脉血栓形成均可引起急性肾损伤，临床上较罕见，可表现为严重腰痛、血尿和无尿等。血管造影能明确诊断。

治疗介绍

1、治疗其原发病，也就是引起急性肾功能衰竭的原因。比如由于休克引起，需要积极扩容，改善有效循环血量；由于链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎引起，需要卧床休息，尽量清除体内残余的链球菌；

2、针对急性肾功能衰竭，需要维持内环境稳定，即维持水电解质、酸碱的平衡，针对液体平衡，针对急性肾功能衰竭的患者的液体疗法，原则是量出为入，在保证患者有效循环的基础上尽量控制液体量，针对电解质的和酸碱平衡紊乱，需要采取相应的治疗措施；

3、针对有毒代谢产物的蓄积，需要进行血液净化治疗。急性肾功能衰竭，选择的血液净化方式是血液透析或者连续性的血液滤过。

4、针对急性肾衰竭的相应的并发表现的治疗，比如高血压，就需要控制血压，如果出现高血压脑病，还需要适当予以镇静、脱水降颅压处理。